李颖教授治疗输卵管炎性不孕症的临床经验总结

祝宽宽

【摘要】输卵管炎性不孕是输卵管阻塞性不孕最常见的表现形式，是影响育龄期女性健康及家庭和谐至关重要的因素，其病因复杂，治疗棘手。李颖教授认为其主要病机特点为肾虚血瘀，瘀血阻滞胞络，瘀阻管腔。治疗采用自拟经验方补肾化瘀汤加减，辨病施治，疗效突出。

【关键词】肾虚血瘀；输卵管炎性不孕；临床经验

【中图分类号】R249【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2017）01-0067-03

Abstract：

Keywords：

李颖教授系河南省全国首届杰出女中医师，从事临床30余载，擅长不孕不育、先兆流产、子宫腺肌症、乳腺增生等常见病及疑难杂症的中西医诊疗。笔者有幸跟师临证，受益匪浅，现将李颖教授治疗输卵管炎性不孕症的临床经验总结如下。

1对本病的认识

古代医学对不孕症的研究有着悠久的历史，《周易》记载有：“妇三岁不孕”，第一次提出了不孕症病名并对其诊断提供了依据。然而现代医学的输卵管炎性不孕症在中国古代医籍中并无专门记载，但有古代医家指出：“若子宫受病，子管闭塞，……。” 《内经》中云：“任主胞胎，任脉通，……故有子。” 金元名家朱震亨在《格致余论》中有云：“阴阳交媾，胎孕乃凝，所藏之处，名曰子宫，一系在下，上有两歧，中分为二，形如合钵，一达于左，一达于右”。清代陈士铎在《石室秘录》注：“任督之间，倘有疝癥之症，则精不能施，因外有所障”。根据以上文献记载，其中所述的“子管”、“两歧”相当于现代解剖学的输卵管位置。任脉走向即与输卵管走向有相合之处，同时，古代医家认识到了生殖系统的某些结构如胞宫、胞络的瘀滞等气机不畅与不孕症有着密切的关系。故中医学认为输卵管阻塞性不孕主要归属为中医学中的“不孕症”、“绪断”、“妇人腹痛”、“癥瘕”、“带下”、“月经不调”等疾病。其临床症状主要表现为下腹疼痛、腰痛、带下异常、月经异常、不孕等，妇科检查时可发现一侧或双侧附件区增厚、条索状改变，可伴有压痛，行子宫输卵管造影检查可发现输卵管病变。

现代医学研究表明，女性不孕中，输卵管因素约占不孕症的40%[1]。输卵管炎性不孕主要是由于各种炎症因子致输卵管粘连、积水和梗阻，影响输卵管管壁肌肉的收缩功能、上皮纤毛蠕动情况等引起输卵管拾取卵子、运送受精卵障碍，受精卵无法到达宫腔正常着床而导致不孕 [2]。

2病因病机——血瘀为根本

中医学认为输卵管炎性不孕症的病因病机复杂难辨，著名中医妇科专家李积敏曾经提出不孕症“肾虚血瘀”的病机理论，她认为“久病则虚，肾虚为本；久虚则瘀，诸虚皆可致瘀”，虚瘀相兼，病机复杂[3]。《妇科玉尺·求嗣》中引万全曰：“男子以精为主，女子以血为主，阳精溢泻而不竭，阴血时下而不愆，阴阳交畅，精血合凝，胚胎结而生育兹矣”。说明了以肾气-天癸-男精女血作为物质基础，肾气充盛，天癸成熟，任通冲盛，两精相搏，合而成形，胎孕乃成。同时说明了肾是生殖的根本，妇人以血为本。西晋皇甫谧在《针灸甲乙经》中云：“女子绝子，衃血在内不下”，首次记载了瘀血可致不孕的机理。明清《张氏医通·妇人门》中指出：“瘀血阻滞胞宫，或经闭崩中……或瘀积胞门，子宫不净，或经闭不通，成崩中不止，寒热体虚而不孕”，认为瘀血阻滞冲任、胞脉，影响精卵结合，完善了血瘀导致不孕的机理。《医宗金鉴·妇科心法要诀》云：“女子不孕之故，由伤其冲任也……或因宿血积于胞中，新血不能成孕，或因胞寒胞热，不能摄精成孕，或因体盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕。皆当细审其因，按证调治自能有子也。”说明冲任损伤，元气不足，运血無力，留而为瘀。肾气不足、寒热虚实、痰湿瘀阻均可致瘀发为不孕。

汲取前人经验，李颖教授认为肾藏精，主生殖，为先天之本，肾中精气主宰人的生长、发育与生殖。肾气充盛，冲任盛，摄精成孕，肾虚精亏，则不能受孕。中医学的肾-天癸-冲任-子宫生殖轴是女性的生殖基础，与西医学的神经系统-下丘脑-垂体-卵巢调节有相似之处，因此，各种原因导致的肾-天癸-冲任-子宫轴的生理功能失调，必然导致不孕。输卵管阻塞性不孕症的主要病机不外乎于邪毒外侵、痰湿内阻、七情内伤、气滞血瘀、肝气郁结等瘀阻胞宫，以致冲任功能失调、脏腑功能失和、胞脉阻滞所致的瘀血等因素。而瘀血是其病理基础，病理特点为虚实夹杂，正虚邪侵，素体气虚、肾虚或阴虚，致正气亏虚，胞脉损伤，湿热邪毒乘虚而入，或七情内伤、外感六淫、各种妇科手术等所致气血瘀滞，瘀血内阻、血海空虚，外邪乘虚而入，冲任损伤，形成于癥瘕，蓄于胞宫、胞脉之间，胞脉闭塞，胎孕不能。在临床上本病的特点是以：“瘀阻不通”为主要表现，而肾虚是其根本原因。治则上以补肾化瘀为主，根据临床症状酌加温里散寒之品。

3病案举隅

王某，女，已婚，29岁，2015年9月20日初诊。G2P0（2012年行人工流产术2次），平素夫妻生活和谐，末次人流后未避孕未孕2年。平素月经5～7d/28～32d，色暗红，量少，经行腹痛，伴有大量血块，血下痛减，有时经行不畅、淋沥不净。白带量多，色白，质稀薄。LMP：2015年09月16日。性激素六项及B超检查正常，爱人精液常规无异常。妇科检查：双侧附件区均有压痛，余（-）。刻症：腰膝酸软、头晕耳鸣、疲倦乏力、小便清长；舌质紫暗，苔薄白，脉细涩。子宫输卵管造影提示：1宫腔形态尚可，部分粘连；2左侧输卵管迂曲上举，伞端粘连；右侧输卵管通而不畅，伞端积水。西医诊断：输卵管炎性不孕症；中医诊断：不孕症（肾虚血瘀型）。治以补肾调冲，活血化瘀为主。药用：女贞子10g，墨旱莲10g，菟丝子10g，当归30g，川芎10g，益母草30g，败酱草30g，三棱10g，莪术10g，丹参30，鸡血藤30g，鳖甲15g，川牛膝12g，姜炭6g。14付，每日一剂，每次煎取药汁150～200mL，于早、晚饭后30min各服一次。药渣加水煎煮泡脚。另李教授自制化瘀通络膏药贴于输卵管位置，每24～48h换1次，并于每晚使用艾盐袋热敷30min，加强其活血化瘀，消癥散结的作用。嘱患者规律生活起居，调饮食、畅情志、避风寒，每天跳绳锻炼300个。

二诊（2015年10月4日），患者复诊，诉腰膝酸软、头晕耳鸣较前好转，经期仍有小腹冷痛；白带较前减少；舌质红，边有瘀斑，苔薄白，脉沉缓。予原方加肉桂15g，制附子10g。20付，余医嘱同前。

三诊（2015年10月24日），诉经量较前增多，经行畅，色红，见少量血块，无特殊不适，舌质淡红，苔薄白，脉细。守上方服用15付，减量为每两天一剂。

李教授以补肾调冲，活血化瘀通络为法，在原方基础上随症加减治疗3个月后患者复诊，复查输卵管造影示：双侧输卵管均通畅。继续服用原方巩固治疗，并加用促排卵、通经络类中药：皂刺10g，穿山甲10g。嘱患者放松心情，根据推测的排卵日同房，此法试孕2周期后复诊，月经逾期未至，自测尿HCG阳性，停经40d查彩超示：宫内早孕。2周后查彩超示： 宫内见孕囊29mm×28mm，可见卵黄囊及原始心管搏动，后口服益血生胶囊、右归胶囊、益肾养元丹等中成药保胎治疗。随访至患者顺产一子，母子均健康，并附感激之辞。

4体会

输卵管阻塞性不孕症多属虚实错杂，治疗上应攻补通行，但攻补兼施中也应有轻重主次之分。《景岳全书》中记载：“种子之方，本无定规，因人而药，各有所宜，寒者宜温，热者宜凉，滑者宜涩，虚者宜补，去其所偏，则阳和而化生著矣”，《千金方衍义》中云：“女子婚后不孕，大多是受精孕胎的器官有气血阻闭，治疗时当用大量峻破瘀血的药物方能有效”。因此李颖教授强调在治疗输卵管炎性不孕症时，首先应明确病因，然后辨病与辨证相结合，依循“因人而药，各有所宜”的原则，最终达到“治病求本”的目的。

人体贵在气血流通，不通则留，留而为瘀。李颖教授治疗本病，在补肾的基础上，始终贯穿大量活血化瘀的药物，既着眼于肾，又着重于通，补肾与化瘀相辅相成。同时有大量研究表明[4]：活血化瘀中药对血液微循环的改变以及组织的纤维化转化和吸收能起到多重作用。可疏通瘀滞，松解粘连，改善输卵管腔血流变性，增加对炎性组织的吸收，促进损伤粘膜再生。活血化瘀药还可以改善盆腔微循环障碍，增强子宫输卵管的收缩蠕动，改善功能障碍。

在本病的治疗中，李颖教授根据30余年的临床经验，治以补肾固冲，活血化瘀为主，方用自拟经验方补肾化瘀汤，临床随症加减。方中女贞子、墨旱莲二药合用乃《证治准绳》中的二至丸。《医方集解》曰：“此足少阴药也。女贞子甘平，少阴之精，隆冬不凋，其色青黑，益肝补肾，补中有清，滋而不腻；旱莲草，汁黑入肾补精，故能益下而荣上，强阴而黑发也。”菟丝子，可补肾阳、益肾精以固精缩尿，为平补阴阳之品，与上两味药合用，滋补肾阳肾精，对肾虚引起的腰酸痛有很好的作用。当归、川芎出自《普济本事方》中的芎归散，当归既能活血行瘀，又能补血调经；川芎辛散温通，既能活血，又能行气，二药配伍，气血兼顾，补血不滞，活血不伤，共奏补血活血之效，对血虚兼有瘀滞所致的输卵管粘连最为适宜。益母草味苦、辛，性微寒，主入血分，此药苦则能泄，辛则能散，《本草纲目》言其善“活血、破血、调经、解毒”。有祛瘀而不伤正，活血而不留瘀之特点，现代药理研究表明[5]，大剂量益母草能加强子宫收缩，促进瘀血的排出及止血，故用于瘀血壅滞的输卵管阻塞性炎性疾病疗效显著。败酱草，其味辛、苦性微寒，能清热解毒、活血化瘀、消痈排脓、祛瘀止痛，现代药理研究示其抗炎作用明显，对金黄色葡萄菌及各种杆菌均有抑制作用[6]。三棱、莪术相须为用，三棱为血中气药，偏于破血中之气；莪术为气中血药，善破气中之血，气血双施，加强破血行气、消癥止痛之功。丹参能“破宿血，补新血”，配合鸡血藤行气散瘀兼以补血。鳖甲长于软坚散结，与活血化瘀药配伍，消癥瘕积聚，抑制结缔组织增生，消散肿块。川牛膝生用可散瘀血，消痈肿，破症结，能引血下行及引诸药下行的作用，且又补肝肾，强筋骨，加强肾的封藏功能。炮姜炭，辛、热，取其温中散寒，温经止血之效，因血得热则行，大量活血药得姜炭则下行，促进其活血化瘀的效果，且能温暖中焦脾胃，缓解脘腹冷痛。同时，炮姜炭配合大量活血化瘀药使用，既能行瘀血，又能止新血，避免了活血药走而不守，祛瘀而伤正。所以，诸药合用，补肾化瘀并行，气血兼顾，血活气行，瘀化痛减，达到了治病求本的目的。

李颖教授用补肾药与化瘀药相伍，使肾阳足血行以治本，活血化瘀以治标，标本兼顾；且补而不壅，化瘀而不伤正。全方补肾与化瘀并施，寓补于通之中，共凑补肾调冲，活血化瘀之效，临床灵活运用，随症加减，疗效显著。另外李颖教授认为在治疗本病时不仅要有正确的辨证论治，还要结合患者的日常生活习惯及饮食偏好，嘱其生活规律，忌辛辣油腻生冷之品，因本病治疗难度大、周期长，患者还需有自信心和依从性。

综上所述，李颖教授在治疗本病上从补肾化瘀入手，借助于西医的辅助诊断，结合中医“审因辨证”，用药独到，辅以中医药外治优势，效果明显。而西医学辅助治疗为腹腔介入、辅助生殖及相关手术治疗，术后若未及时怀孕，再次粘连几率较高，易造成病情缠绵难愈。而李颖教授的中医药治疗方案为大多患者所接受，临床效果颇著，值得临床医生借鉴。

参考文献

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[5] 赵晓梅，彭程，谢晓芳. 益母草防治產后出血的临床与药理研究进展[J].中药与临床，2014，5（4）：43-44.

[6] 孔令冰，赵杰. 败酱草的临床应用进展[J].中国现代药物应用，2008，2（8）：114.

（编辑：陶希睿）