比较静脉溶栓与双抗治疗脑梗死后PLT、凝血指标、D-二聚体变化

连丽霞， 张佩兰， 罗玉福， 赵新亮

比较静脉溶栓与双抗治疗脑梗死后PLT、凝血指标、D-二聚体变化

连丽霞1， 张佩兰2， 罗玉福3， 赵新亮3

目的 静脉应用rt-PA (阿替普酶)和口服应用阿司匹林联合氯吡格雷治疗急性脑梗死后，了解24 h内的PLT、凝血指标、D-二聚体的变化。方法 收集发病在4.5 h以内的急性脑梗死患者，一组静脉应用rt-PA，另一组口服阿司匹林联合氯吡格雷，24 h内取血化验血小板计数、凝血指标、D-二聚体，比较两组差异。结果 溶栓后24 h内，D-二聚体、PLT增高，Fib降低，TT、PT、APTT延长，分别与溶栓前和双抗组比较，有统计学意义。结论 在治疗后24 h内阿替普酶静脉溶栓比双重抗血小板治疗更好的溶解血栓，对血栓作用更强，并且不增加继发脑出血的病死率，给急性脑梗死后选择溶栓治疗还是双抗治疗提供参考。

脑梗死； 静脉溶栓； 双重抗血小板； 血小板计数； 凝血项； D-二聚体

脑梗死因有很高的致残率和死亡率，影响患者的生活和生命。急性期治疗是改善患者的预后的关键治疗时机。超早期脑梗死给予静脉溶栓是标准治疗方法，可以及时改善缺血性半暗带供血，越早应用效果越好[1]。但其出血风险使部分患者害怕，从而选择口服阿司匹林和氯吡格雷，放弃溶栓治疗。抗血小板治疗是急性脑梗死的一种重要治疗方法，氯吡格雷联合阿司匹林抗血小板治疗(简称双抗)具有更强的抗栓作用[2]，也急性脑梗死常用的治疗方法。我们进行本项研究主要从血小板计数(PLT)、凝血指标、D-二聚体方面比较两种方法治疗后24 h内的差异，为脑梗死超早期治疗方法的选择提供血液化验方面的参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究为回顾性研究，选取2014年8月～2016年1月期间，天津市环湖医院神经内科的急性脑梗死患者，用药时间在发病4.5 h内，298例接受rt-PA治疗，男性197例，女性101例，年龄32～79岁；275例接受口服阿司匹林和氯吡格雷治疗，男性161例，女性114例，年龄35～79岁。两组诊断均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》的标准，两组患者无长期卧床、肺栓塞、肝脏疾病、口服避孕药、遗传性抗凝系统缺陷、恶性肿瘤、外伤手术、急慢性失血、白血病等病史，患者在入院前2 w内均未应用阿司匹林、氯吡格雷或肝素等药物，两组在性别、年龄和临床资料等方面比较无显著差异，具有可比性。

1.2 方法 溶栓组给予阿替普酶(rt-PA，注射用重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂，德国勃林格英格翰公司)，剂量有个体差异，按0.9 g/kg计算，总量的10%于1 min内静脉推注，余量在接下来1 h内持续静点完毕。双抗组给予阿司匹林肠溶片(拜阿司匹林，德国拜尔公司)100 mg和硫酸氢氯吡格雷片(泰嘉，深圳信立泰药业股份有限公司)75 mg同时口服。两组后续治疗均为改善脑循环、清除自由基、防止血管痉挛、稳定斑块等治疗。两组分别于治疗前、治疗后4 h、24 h采血送化验室检查血小板计数、凝血指标、D-二聚体，并统计用药1 w后继发的脑出血死亡事件。

2 结 果

治疗后的4 h，溶栓组的PT、APTT、TT明显延长，PLT、D-二聚体增高，Fib明显降低，差异均有统计学意义。治疗后24 h，溶栓组的PT延长，D-二聚体增高，Fib降低，差异有统计学意义。溶栓后4 h，PLT、D-二聚体增高，PT、APTT、TT明显延长，Fib明显降低，差异均有统计学意义；溶栓后24 h与溶栓前相比，PT延长，D-二聚体增高，Fib降低，差异有统计学意义。治疗后1 w统计，两组均无因脑出血死亡的病例。

表1 溶栓组和双抗组在治疗前、治疗后4 h、24 h的实验室指标

注：治疗4 h和治疗24 h的数值均与治疗前比较*P< 0.05

3 讨 论

有一项对急性脑梗死患者的血小板进行电镜扫描的研究发现[3]，血小板外形圆球化、体积增大、并且致密颗粒增多，提示有血小板的活化。血小板的活化功能可以通过MPV和P-LCR反映，两项的数值增高表示血小板功能增强，而有研究发现[4]，脑梗死急性期MPV和P-LCR增高，PLT计数下降，表明急性脑梗死时因为血小板的活化而出现血小板的消耗增加，血小板计数下降。而本研究在溶栓后血小板计数升高，考虑是溶栓起效而血小板消耗程度下降所致。PT(凝血酶原时间)、APTT(活化部分凝血活酶时间)可反映凝血因子的水平，实验室检查采用凝固法，因此纤维蛋白原的下降也可出现PT、APTT的延长；TT(凝血酶时间)反映体内抗凝物质，可粗略反映纤维蛋白原的含量，纤维蛋白产物(FDP)增高时TT延长；Fib(纤维蛋白原)增高时增加血栓形成的风险，溶栓药物可降解纤维蛋白原使Fib降低。D-二聚体是纤维蛋白产物(FDP)的一种，继发性纤维蛋白溶解功能亢进时D-二聚体升高。在治疗4 h后，溶栓组与双抗组比较：PLT、D-二聚体增高，PT、APTT、TT明显延长，Fib明显降低，提示阿替普酶溶解血栓，血小板活性下降，但是出血风险明显增大。在治疗后的24 h，静脉溶栓组的D-二聚体增高，Fib降低，PT延长，表明溶栓后24 h血栓溶解的作用在逐渐下降，出血风险在减小。两组对比说明在治疗后24 h内阿替普酶静脉溶栓对血栓的作用更强，可使代谢产物逐渐降解，能阻止血栓的形成。

有研究表明，静脉溶栓时Fib降至2 g/L以下和(或)下降水平大于25%时，增加出血风险[5]，本研究表明24 h后Fib有不同程度的恢复，提示阿替普酶静脉溶栓后24 h内出血风险明显加大，应密切监测凝血项。溶栓组治疗后4 h和24 h与治疗前比D-二聚体都有升高，表明阿替普酶激活了纤溶系统，促进栓子溶解，其作用在24 h内最强，24 h后开始下降。故临床把D-二聚体检测作为溶栓疗效的常用指标[6]。

抗血小板治疗阻止血小板黏附、聚集和释放，能有效预防血栓形成和进一步增大，是脑梗死治疗和预防的重要药物。静脉溶栓应用的阿替普酶是其选择性的结合血栓表面的纤维蛋白，其复合物进一步使纤溶酶原转化为纤溶酶，起到溶解血栓的作用[7]。本研究表明在用药24 h内阿替普酶比双重抗血小板治疗对血栓的溶解作用更大，表明治疗更有效。虽有出血风险加大，但是1 w后的出血死亡率并不增加，提示只要严格掌握溶栓的适应证和禁忌证并不增加出血风险。

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[2]Wong KL，Chen C，Fu J，et al. Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for reducing embolisation in patients with acute symptomatic cerebral or carotid artery stenosis(CLAIR study)a randomized，open-label，blinded-endpoint trial[J]. Lancet Neural，2010，9(5)：489-497.

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[7]Behrouz R. The prospects and predicaments of intravenous rt-PA in childhood ischemic stroke[J]. Expert Rev Neurother，2014，14(3)：255-259.

Comparison the changes of PLT，coagulation index and D-dimer in the treatment of dual antiplatelet with thrombolytic therapy

LIANLixia，ZHANGPeilan，LUOYufu，etal.

(TianjinMedicalUniversity，Tianjin300071，China)

Objective Comparison of alteplase (rt-PA) PLT，blood coagulation index，D-dimer intravenous thrombolytic therapy and dual antiplatelet in treatment of acute cerebral infarction within 24 hours. Methods Collected incidence in 4.5 hours of acute cerebral infarction patients and a group of intravenous RT PA，another group of aspirin combined with clopidogrel，within 24 hours from laboratory tests of blood platelet count，blood coagulation index，D-dimer and compared between the two groups differences. Results Within 24 hours after thrombolysis，PLT，D-dimer increased，PT，APTT，TT significantly increased，Fib significantly reduced，compared with before and after thrombolysis，the two groups had statistical significance. Conclusion Within 24 hours after treatment，thrombolysis effect was better in alteplase therapy than dual antiplatelet therapy，and alteplase therapy does not increase cerebral hemorrhage mortality rate，the choice of thrombolytic therapy or dual antiplatelet therapy to acute cerebral infarction remains to be cleared.

Intravenous thromboysis； Dual antiplatelet； Platelet count； Coagulation index； D-dimer

1003-2754(2017)01-0056-03

2016-09-10；

2016-12-23

(1.天津医科大学，天津 300070；2.天津市环湖医院，天津 300060；3.天津市永久医院，天津 300450)

张佩兰，E-mail：peilanzhng@sina.com

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