钟琴教授治疗强直性脊柱炎经验

谢克琴+曹跃朋+安阳+马武开+刘静+邓志勇+李贺

【摘 要】 从强直性脊柱炎的病因病机、辨证分型以及治法方药等方面，探讨钟琴教授治疗强直性脊柱炎的临床经验。

【关键词】 脊柱炎，强直性；病因病机；治疗经验；钟琴

钟琴，主任医师，教授，贵阳中医学院硕士研究生导师，贵州省中西医结合风湿病学会常务委员、贵州省医学会风湿病专业委员。承担国家自然科学基金课题1项，省部级课题2项，厅局级课题4项，参与国家级和省部级课题10余项，获省级科技成果奖3项，发表学术论文40余篇。从医近30年，通过多年的临床实践，在风湿免疫疾病的诊治方面积累了丰富的经验。

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种以侵犯骶髂关节、中轴骨及外周关节为主要特征的慢性炎症性疾病[1]。我国AS的患病率约为0.35%[2]，已证实AS的患病率与HLA-B27相关。本病与遗传、自身免疫、细菌感染、内分泌等多种因素有关，确切病因仍不清楚[3]。中医学中无AS名称，根据其临床表现及特征，可归属于“骨痹”“大偻”“痹证”“鱼背风”“竹节风”“腰痛”等范畴。早在《黄帝内经》中就有相关描述，《素问·痹论》曰：“五脏皆有所合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……肾痹者，善胀，尻以代踵、脊以代头。”历代医家均对本病进行了不同角度的阐述，钟琴教授通过近30年的临床实践，对AS的中西医结合治疗有独特的思路，现将其经验总结如下。

1 病因病机

1.1 外感六淫 钟琴教授指出本病临床特征虽然复杂，但“内伤”是本病之本；先天禀赋不足，后天失于调摄，气血失和、骨骼筋脉失养，体质虚弱，抵抗力低下，则是发病的根本原因。而早期病情突出表现为邪气壅滞之征象，指出AS患者在早期多以风、寒、湿、热之邪壅滞为主要临床表现。《素问·痹论》指出：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也。”《济生方·痹》曰：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹。”金·张从正《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说》：“痹病以湿热为源，风寒为兼，三气合而为痹。”指出风、寒、湿、热等邪气是本病发病的外在因素，共同导致本病的急性发作。

1.2 痰瘀内阻 历代医家对痰瘀痹阻证均有深刻的论述，如《类证治裁》曰：“痹久必有浊痰败血，瘀滞经络。”《金匮翼·腰痛》云：“盖腰者，一身之要，屈伸俯仰，无不为之，若一有损伤，则血脉凝涩，经络壅滞。”此为痹病日久，痰瘀互结，阻滞气血筋脉，发为腰痛，见屈伸不利之症。

钟琴教授指出，AS不论在急性活动期还是慢性迁延期，瘀血始终是主要病机。所谓久病多“痰”，久病必“瘀”，在急性活动期常因湿热壅滞血脉，灼伤营血，致血脉瘀阻，见患处关节肿热疼痛；病程进入慢性迁延期，则痰瘀互结更为明显，此期患者常因脏腑空虚，脉络失养，精液不化，血少脉涩，血行迟缓以致痰瘀痹阻，症见腰骶、颈、腰、背疼痛，疼痛夜甚或刺痛，俯仰不利。

1.3 肾虚督亏 中医学认为，本病是“外感”与“内伤”共同作用的结果，而“内伤”是发病的根本。明·王肯堂在《证治准绳·腰痛》中指出：“有风、有湿、有寒、有热、有挫闪、有瘀血、有滞气、有痰积，皆标也。肾虚，其本也。”概括出了AS本虚标实的病机关键。明·张介宾《景岳全书》曰：“腰为肾之府，肾与膀胱为表里，故在經则属太阳，在脏则属肾气，而又为冲任督带之要会。所以凡病腰痛者，多由真阴之不足，最宜以培补肾气为主。”论述了AS的发病，肾虚是根本，肾与膀胱相表里，与督脉关系密切，督脉乃“阳脉之海”，总督一身之阳气，调节全身气血阴阳，肾精亏虚，督脉受损，治以培补肾气法。

钟琴教授认为，AS的发病肾虚督亏是本，且贯穿疾病始终，“督脉挟脊抵腰，入循膂络肾”，当肾精亏虚累及督脉，阳气失于布化，机体失于振奋，正气不足，外邪入侵经脉，气血阴阳失和，不通不荣则痛。在疾病早期以邪气盛为实，晚期则表现为本虚标实、虚实夹杂的证候[4-5]。

2 辨证论治

钟琴教授依据以上病因病机及长期临床经验，强调扶正祛邪为治疗AS的基本原则，并根据病邪特点及病性虚实，删繁就简地总结出祛邪通络、化痰祛瘀、补肾强督3个基本治法。

2.1 祛邪通络法 《素问·痹论》提出：“风寒湿三气夹杂，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。”因此，风寒湿热致痹，邪气各有偏盛，当据其主症，随症治之。

钟琴教授根据AS的病机特点和临床表现，指出风胜者，临床表现为肢体及多个关节疼痛，屈伸不利，游走不定，恶风，苔薄白，脉浮；治宜祛风通络，可选用防风汤加减。寒胜者，临床表现为关节疼痛，痛有定处，常遇寒痛增，得热痛减，伴肤温不高，局部皮肤不红，舌质淡，苔薄白，脉弦紧；治宜温经散寒通络，方以温经通络方加减。湿胜者，临床表现为肢体、关节、肌肉酸痛，重着，可伴肌肤麻木不仁，活动不利，舌淡，苔白腻，脉濡；治宜除湿通络，方以薏苡仁汤加减。“热痹”一词首见于明·秦景明《症因脉治·痹症论》，症见患处关节灼热、疼痛，遇冷缓解，伴发热、口渴、烦躁，舌红，苔黄，脉数；治宜清热除湿通络，方选白虎加桂枝汤化裁。

2.2 化痰祛瘀法 痰浊与瘀血是许多不同疾病过程中共同形成的病理产物，虽然成因不同，但两者形成后可相互影响，既可因瘀致痰，亦可因痰致瘀，针对这一致病特点，根据异病同治的原则，可治以化痰祛瘀法，化痰当辨痰浊寒热，祛瘀当以“凉血散瘀”为根本，正如叶天士所说“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，气行则血行，气滞则血瘀，要注重理气药的使用，凉血散血药与理气药相结合，使瘀去而不留滞。

钟琴教授指出，治疗AS痰瘀内阻时，当分清痰瘀孰轻孰重，辨别寒热虚实，灵活机动地运用化痰祛瘀大法。痰热为主，当治以清热化痰通络，佐以凉血散瘀为法；寒痰为主，当治以温化寒痰通络，辅以凉血散瘀为法；一般发病早期，起病突然，病程短，病性多属实；疾病后期，病程长，病情复杂，病性常虚实夹杂。疾病后期，迁延不愈，“久病入络”，治当活血祛瘀药与虫类药并用，搜风通络，可酌加全蝎、蜈蚣、地龙、蜂房、穿山甲等。当然，AS病机主要以肾虚为本，痰瘀内阻为标，以上痰瘀内阻证的治法只是在痰瘀为主要矛盾的情况下才施行的。在临床上治疗AS痰瘀内阻证常以桃红四物汤和二陈汤加减，药物组成：桃仁、红花、地黄、芍药、当归、川芎、半夏、茯苓、陈皮、甘草、白芥子等。方中当归、芍药、川芎、地黄养血活血；桃仁、红花活血祛瘀，通络止痛；半夏、茯苓、陈皮、白芥子健脾化痰；甘草调和药性。诸药同用，共奏化痰祛瘀、通络止痛之功。根据AS临床证候复杂多变的特点，必须在基本方药的基础上，进行灵活化裁。如痰瘀交结，关节痛甚者，加青风藤、忍冬藤、乌梢蛇、全蝎、地龙搜剔络道；肢体屈伸不利，脊柱强硬变形者，加淫羊藿、巴戟天、狗脊补肾阳，强筋骨；痰瘀化热者，加竹沥、牡丹皮、紫草清热；痰热伤阴者，加玄参、枸杞子滋阴生津。唯有如此审因辨治，随症加减，方可收到满意的疗效。

2.3 补肾强督法 中医学认为，AS多由先天禀赋不足和（或）劳累过度，导致正气不足，复感外邪，致气血阴阳失调而发病。虚是AS的本质，贯穿于疾病始终，表现为腰骶、颈、背酸痛，肢冷畏寒，四肢关节屈伸不利等。

因此，钟琴教授指出，AS患者病情迁延日久或年老体亏者多以肾督亏虚为主要临床表现，临床上表现为腰骶、颈、背酸痛，畏寒肢冷，腰膝酸软，四肢关节屈伸不利，骨蒸劳热。舌质淡红，苔薄白或少津，脉细弱。钟琴教授通过大量临床实践，拟定了补肾强督汤治之。药物组成：巴戟天、淫羊藿、鹿角胶、杜仲、续断、菟丝子、龟甲、鳖甲、山茱萸、女贞子、当归、白芍、赤芍、熟地黄、枸杞子、水蛭、蜈蚣、川乌、羌活。钟琴教授指出，“肾主骨生髓”，方中巴戟天、淫羊藿、鹿角胶、淫羊藿、杜仲、续断、菟丝子多甘温、甘热，主入肾经，能补一身之元阳。肾阳得补，五脏六腑得以温煦，阳虚症状方可消失。方中龟甲、鳖甲、山茱萸、女贞子、当归、白芍、熟地黄、枸杞子补肾填精养血，濡养督脉，使养而通之，通而不痛。水蛭破血逐瘀，蜈蚣搜风通络，羌活、独活联用共除一身上下之寒湿。诸药合用，久痹、顽痹祛之。

3 中西并重

钟琴教授认为，AS病因病机尚不明确，病情复杂，使用单方单药很难收到较好的疗效，而现代医学对AS的诊治进展迅速，且疗效显著，中西并举，将大大提高AS的临床疗效。西医治疗AS目前常采用非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药、生物制剂及糖皮质激素，存在较多不良反应[6]。而结合中医扶正祛邪的理念，抗炎、抗风湿药属于“祛邪”药物；且研究表明，相关中药具有抗炎镇痛、改善机体免疫功能、调节机体内分泌及人体微循环等多种功能[7]。王明喜等[8]实验研究认为，中药复方强脊汤对血瘀证大鼠的血液流变学具有明显的改善作用，是治疗AS的主要作用机制之一。此时若联合中药使用，将为西药的治疗提供良好的机体内环境，从而收到扶正祛邪之功。

4 病案举例

患者，男，36岁，反复腰部、骶髂关节疼痛

1年余，复发加重2个月。患者1年前因劳累后出现腰骶部疼痛不适，夜间休息时加重，晨起困难，活动后减轻，无发热、晨僵、皮疹等不适，未予重视。2个月前无明显诱因上症复发，腰骶部疼痛加重，伴颈椎疼痛，弯腰受限，就诊于当地医院，诊断为AS，建议休息治疗，未予他法。2016年5月24日就诊于本院风湿免疫科，症见：颈部、腰骶部及双侧臀部冷痛、僵硬，活动后减轻，夜间及晨起时加重，脊柱及关节活动稍受限，翻身困难，晨僵约1 h，无发热、皮疹、口腔溃疡、光过敏、腹痛、腹泻等，精神纳眠欠佳，二便调。舌质淡，苔白腻，脉沉细。查体：生命征平稳，心肺腹（-），颈腰椎活动稍受限，腰骶部、双侧髂后上棘及臀部压痛、压髋试验（+），双侧“4”字试验（+），拾物试验（+）。辅助检查：血常规（-），尿常规（-），大便常规（-），免疫球蛋白A（IgA）1.72 g·L-1，补体C3 1.73 g·L-1，

C-反应蛋白（CRP）3.0 mmol·L-1，红细胞沉降率（ESR）35 mm·h-1，HLA-B27（+）。骶髂关节CT示：双侧骶髂关节改变符合ASCT征象（双侧骶髂关节间隙狭窄，关节面边缘显示模糊并增生硬化，周围软组织肿胀）。中医诊断：痹病（寒湿阻络）。治以温经散寒、养血通脉为法，方以温经通络方加减，药物组成：制附片（先煎）6 g、桂枝15 g、木瓜15 g、苍术15 g、白术15 g、羌活15 g、透骨草15 g、威灵仙10 g、姜黄20 g、乳香9 g、没药9 g。7剂，水煎服，每日1剂，分3次服用。西药给予塞来昔布胶囊每日0.2 g，柳氮磺吡啶片每日2 g，口服；注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子-抗体融合蛋白每周25 mg，皮下注射。

2016年5月31日二诊，患者腰骶部、臀部疼痛较前好转，余无变化，舌脉同前，查血常规、肝肾功能无异常。患者因经济原因，无法继续使用注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子-抗体融合蛋白，故停用，予沙利度胺片每日50 mg，口服，余药同前。

2016年6月7日三诊，患者颈部、腰骶部及双侧臀部已无明显疼痛、僵硬，晨僵不明显，精神纳眠佳，复查IgA 0.8 g·L-1，补体C3 0.4g·L-1，CRP1.0 mmol·L-1，ESR 8.0 mm·h-1，血常规、肝肾功能无异常。更方为：鹿角胶、淫羊藿、当归、白芍、白术、透骨草各15 g，威灵仙10 g，姜黄20 g，乳香9 g，没药9 g，炙甘草6 g。西药治疗维持原方案，嘱患者适当锻炼，睡硬板床，用低枕，防止脊柱畸形。嘱本病无法治愈，只能控制，需要长期服药治疗，患者表示理解。

按语：本例患者1年前就出现腰骶部疼痛症状，未认真对待，此次2个月前出现颈部、腰骶部及双侧臀部冷痛、僵硬，晨僵。患者久居湿地，易感受风寒湿邪，寒湿之邪侵袭腰骶部、颈部，闭阻经络，经络不通，气血不畅，故见疼痛；寒性收引，湿性凝滞，故见患处僵硬，转侧屈伸不利；湿为阴邪，得阳始化，静卧则湿邪更易停滞，故卧则疼痛不减，活动后减轻。所以治疗时当温经散寒，养血通脉。方以温络通经方加减，以制附片、桂枝、羌活温经散寒；透骨草、威靈仙、姜黄通络止痛；苍术、白术、木瓜除湿散寒；同时以乳香、没药活血定痛。患者配合西药使用，服用半个月后症状明显缓解，此时邪已去，应以扶正为主，故去制附片、桂枝、木瓜、苍术，以鹿角胶、淫羊藿温补肾阳；当归、白芍补肾填精养血；炙甘草调和诸药。纵观整个疗程，中西合用，前期以祛邪为主，待症状得以控制，病情稳定，再以扶正为本，使正气胜，以防止病情反复及延缓关节破坏。

5 参考文献

[1] 菲尔斯坦.凯利风湿病学[M].8版.粟占国，唐福林，译.北京：北京大学医学出版社，2011：1239.

[2] 吴东海，王国春.临床风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2008：268-269.

[3] 徐永跃，黄闰月，周颖燕，等.肠道菌群与强直性脊柱炎关系的研究进展[J].广东医学，2016，37（4）：621-623.

[4] 陈永前，娄玉钤，李静雅，等.强直性脊柱炎中医证候研究概况[J].风湿病与关节炎，2013，2（11）：74-77.

[5] 邱志济，朱建平，马璇卿.朱良春治疗强直性脊柱炎用药特色选析—著名老中医学家朱良春教授临床经验系列之二十三[J].辽宁中医杂志，2001，28（11）：656-657.

[6] 付长龙，郑春松，刘献祥.强直性脊柱炎药物治疗现状与思考[J].风湿病与关节炎，2014，3（10）：72-76.

[7] 李刚，赵治伟，谭旭仪.中医药治疗强直性脊柱炎的思路探索[J].风湿病与关节炎，2014，3（7）：45-48.

[8] 王明喜，高飞，刘景，等.祛邪通痹、益肾养血法治疗强直性脊柱炎的临床与实验研究[J].中医正骨，2003，15（5）：11-13.

收稿日期：2016-07-07；修回日期：2016-10-05