基于电子病历的临床路径信息系统的管理和实施

李丽娟 莫岚

［摘要］本文依靠电子病历规范临床路径的管理和实施；并从三个方面论述利用好电子病历系统可以促进临床路径的管理和实施，同时有效地整合、规范好临床路径与电子病历系统的关系，从电子病历质量的提高改善临床路径的实施效果，进而更好地促进电子病历系统规范化的建设。

［关键词］电子病历；临床路径；信息系统

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2017.02.091

［中图分类号］TP315；R197.32 ［文献标识码］A ［文章编号］1673-0194（2017）02-0-01

0 引言

目前，我国临床路径的发展应用水平，特别是与电子病历相结合的电子化临床路径与发达国家相比还有较大的差距。因此，在进行医药体制改革的过程中，制定和完善电子病历的电子化临床路径对实施临床路径是具有重大而深远的意义。

1 依靠电子病历来规范临床路径的管理和实施

我国卫生部办公厅于2009年7月份发布了《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》，该标准将临床路径列为临床文档标准数据组的一部分。标准的制定有利于数据的规范化、标准化、结构化。电子病历系统的数据的规范化、标准化、结构化有利于把临床诊疗数据作为临床路径系统的执行依据，进而实现路径管理的智能化及可控性，从而形成可配置、可执行、可记录、可调整的模式，有利于将来对各类病种临床路径进行进一步的分析和评估。

电子病历也叫计算机化的病案系统或基于计算机的病人记录。它是依靠数字化电子设备（计算机、健康卡等）进行保存、管理、传输和重现患者的医疗记录，代替了手写纸张的病历。其内容也涵盖了纸张病历上的所有信息。美国的国立医学研究所也对其做了定义：EMR是在一个特定系统基础上的电子化的患者医疗记录，这个系统可以为用户提供精准的数据、警示、提示及临床决策支持。

2 电子病历是促成临床路径的良好工具

临床路径管理是近年来一些国家用于实行医院质量管理的常用方法，美国在2003年就已经有80％的疾病采用了临床路径的模式进行治疗。

临床路径是相比较于传统路径而实现的，传统路径就是每个医师的自身路径，不同区域的不同医院，不同的治疗组或不同的医师针对某一种疾病采用的治疗方案也不尽相同。若采用临床路径，就不会使同一种疾病在不同区域、不同医院，不同的治疗组和不同医师间出现有差别的治疗方案，消除了治疗的随意性，也提高了治疗的准确性、预后等的可评估性。

在进行临床路径过程中需要每天的记录及人员去发现差异。若是差异小，就可以只登记检查结果；若是差异已经影响到临床路径的结论，可以修改，但却需要立刻讨论并做出修改，让治疗流程返回到临床路径上来，从而不会对整个预期的结果产生影响；若是差异不但影响了整個临床路径，还不可修改，那么就需要对整个差异产生的原因和过程做详细的研究，不再让下一个患者再发生此类事件。临床路径如果以电子病历为工具，不仅会采集到更加准确详细地信息，还能协助小组人员进行分析与处理。

通过选择单病种制定临床路径，再把电子交换和电子采集的病历信息进行分析、讨论和评估，进而制定出适合该病种的临床路径，可以看出电子病历与临床路径之间的关系非常紧密。对于临床路径来说，电子病历确实是实现临床路径的有效工具。

3 电子病历的质量与临床路径的实施效果联系紧密

临床路径依据电子病历，通过准备、执行和评价三个阶段，可以缩短平均住院的时间，压缩了医疗费用，提升了医疗救治的效果，为群众提供了更便捷、高效、价廉的服务。

电子病历由于受到电子技术的影响，同时因我国使用电子病历的时间也较短，范围也较小，致使这个技术仍处于尚不完全成熟的层面，且其功能形态还在变化和发展的阶段。现在我国整体应用电子病历系统的水平较低，截止到2013年，全国取得较高评级的医院的数量屈指可数，大多数停留在3级以内，这预示着大部分医院《电子病历分级标准》的建设仍要走很长的路。

临床路径的使用和开展需要多种专业人员的合作，一家医院开展临床路径往往需要相关的管理部门与其他相关专业、不同的学科之间，尤其是要与医护者建立良好的合作关系。同时还要提高患者的认识，加强病人对路径的依从性，并不断地进行重新评价，使其执行效果变的更好。许多医院在实施临床路径之前要进行各种动员会，同时要对医院下设的各个部门的专业人员进行说明，从而使涉及的医生、护士和医院的其他科室的人员能够明确各自的角色和职责。医院综合实力的差异对电子病历在医院的覆盖水平有很大的影响，电子病历的不成熟，致使医院电子病历应用层次及标准化的水平不高，软件的通用性和灵活性差、医院的管理不能配套，这都不利于医院实施电子病历。

4 结语

在推行实施临床路径时，要考虑电子病历系统的使用，避免医院各行其是。在医院进行电子病历系统时，要考虑临床路径的各种问题，尽早地将计划提前，避免后期更换系统的麻烦。完善的电子病历系统可以确保临床路径的实施，促进临床路径与电子病历系统进行有效的整合和规范好电子病历的数据格式，也可以有效地进行数据共享和数据利用，为进一步规范临床路径提供更多的可供开展评价其效果的依据，可以更大程度地促进医疗质量的提高、规范医疗行为，因而，电子病历在带给人们全新的医疗模式、先进的管理理念的同时，也将有力的推动医疗质量水平的提升和规范医院的医疗行为。

主要参考文献

［1］刘正伟.《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》第6级解决方案探讨［J］.中国数字医学,2015(2).

［2］王清武.医院信息系统问题的研究［J］.中国社区医师:医学专业,2011(35).