农村结直肠癌筛查组织动员模式探讨

杨文珍，王亚东*，王贵齐，徐俊杰，刘 茉

·专题研究·

· 论著 ·

农村结直肠癌筛查组织动员模式探讨

杨文珍1，王亚东1*，王贵齐2，徐俊杰3，刘 茉1

目的 探索与农村人群特点相适应的结直肠癌筛查组织动员模式，以提高村民结直肠癌筛查参与率。方法 采用社区参与式研究方法(CBPR)，以知信行理论(KAP理论)和社区参与理论为指导设计出基于CBPR的农村结直肠癌筛查组织动员模式，主要包括组建社区筛查小组、基线调查了解需求、社区领袖树立筛查模范、社区领袖协助宣传教育、社区领袖带领社区医务人员入户进行个性化劝导等干预措施。采用社区干预试验来评价基于CBPR的农村结直肠癌筛查组织动员模式效果。2014年3—8月，采用目的抽样法从北京市房山区韩村河镇的27个行政村中选取五侯村、孤山口村作为社区干预试验现场，分为干预组(五侯村)和对照组(孤山口村)。干预组采用基于CBPR的农村结直肠癌筛查组织动员模式，对照组采用一般性组织动员模式。从社区干预试验现场选取有当地户籍的符合纳入标准的村民为筛查对象，对其进行免费结直肠癌筛查。记录两组初筛参与率、便隐血试验(FOBT)第1次完成率、FOBT第2次完成率、初筛完成率。结果 干预组911例，对照组936例。干预组和对照组初筛参与率分别为35.6%(324/911)、11.6%(109/936)，其中FOBT第1次完成率分别为85.5%(277/324)、87.2%(95/109)，FOBT第2次完成率分别为71.3%(231/324)、55.0%(60/109)，初筛完成率分别为71.3%(231/324)、55.0%(60/109)。多因素Logistic回归分析结果显示，控制性别、年龄因素后，干预组初筛参与率、FOBT第2次完成率、初筛完成率高于对照组(P<0.05)，干预组与对照组FOBT第1次完成率间差异无统计学意义(P>0.05)。结论 本研究组设计的基于CBPR的农村结直肠癌筛查组织动员模式有效提高了农村居民结直肠癌筛查的参与率，而且简单方便，适宜于农村结直肠癌筛查的组织动员工作。

结直肠肿瘤；筛查；农村；社区参与式研究方法；组织动员

杨文珍,王亚东,王贵齐,等.农村结直肠癌筛查组织动员模式探讨[J].中国全科医学，2017，20(6)：645-650.[www.chinagp.net]

结直肠癌筛查能有效降低结直肠癌相关疾病病死率，在筛查技术相对成熟的情况下，筛查参与率是影响筛查效能的主要因素[1-2]。许多国家开展结直肠癌筛查工作时均面临人群参与率低的难题[3]，我国结直肠癌筛查工作开展较晚，筛查参与率处于较低水平[4-5]。浙江省嘉善县、海宁市作为全国结直肠癌早诊早治示范基地，其筛查工作取得较大成功主要取决于其有一套非常好的工作模式[6]。我国是典型的“城乡二元结构”，相较于城市，农村有其特殊性[7-8]。因此，如何结合农村特点设计组织动员模式是提高农村居民筛查参与率的重要因素。作为北京市科学技术委员会结直肠癌早期预警及规范研究课题组成员，本研究组根据文献研究、问卷调查、访谈等形式进行分析，进而设计出基于社区参与式研究方法(CBPR)的农村结直肠癌筛查组织动员模式，并在相应的农村筛查现场组织筛查以初步评价其效果，从而为农村结直肠癌筛查的组织动员工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 基于CBPR的农村结直肠癌筛查组织动员模式的理论基础 采用CBPR，以知信行理论(KAP理论)和社区参与理论为指导设计出基于CBPR的农村结直肠癌筛查组织动员模式(见图1)。CBPR是一种合作式研究方法，要求社区成员、组织代表和研究者组成研究小组，共同参与整个研究过程[9-10]，其强调对社区文化背景的理解并运用社会网络、社会资本等消除文化隔阂以提高干预措施的针对性[11]。KAP理论是一种行为干预理论，国内外很多研究均采用该理论解释人们的筛查参与行为，并借此设计干预方案提高参与率[12-15]。社区参与理论认为，在社区参与过程中，人与人之间的相互影响较大，尤其是社区领袖会对人们的行为产生影响，动员社区居民时应充分发挥社区领袖的影响力[16-17]。

1.2 基于CBPR的农村结直肠癌筛查组织动员模式的内容

注：CBPR=社区参与式研究方法

图1 基于CBPR的农村结直肠癌筛查组织动员模式的理论框架

Figure 1 Theoretical framework of mobilization model of CRC screening in rural area based on CBPR

1.2.1 组织结构 项目组联系相应的社区卫生服务中心，社区卫生服务中心协助联系村委会，村委会负责招募、筛选社区领袖(每个村根据其面积划分为若干区域，每个区域选择1位社区领袖，基本为各区域的村民小组长)，成立以社区领袖为核心的社区筛查小组(community screening team，CST)，包括2位项目组成员、1位社区卫生服务中心主任、1位村干部、6位社区领袖。项目组负责结直肠癌筛查的统筹规划和组织管理工作，社区卫生服务中心负责初筛工作，村委会和社区领袖负责协助项目组进行宣传动员工作。

1.2.2 资源配置 宣传动员、筛查技术培训、初筛、精筛环节所需的宣传材料、广播通知系统、宣传人员、筛查场地、筛查人员、筛查试剂、精筛人员等均由项目组与村委会、社区卫生服务中心、医院进行协调准备。

1.2.3 规章制度 协商确立CST机制。项目组根据筛查工作的需要，不定期组织召开筛查工作会、研讨会等,以保障筛查工作正常有序进行。

1.3 基于CBPR的农村结直肠癌筛查组织动员模式的过程

2016年起开始全面施行的《居住证暂行条例》为城市迁入人口提供了多项公共福利和便利。然而从社会权角度观之，利益是构成权利的要素，但不是权利的本身。权利是集资格、利益、主张和权能、自由等多重要素于一体的概念。从更为深刻的意义讲，权利的存在是一种制度规范，其功能不是个体的绝对幸福，而是消除大多数人不幸的社会根源[6]。从利益与权利的逻辑关系来看，利益可能产生于权利之前，但利益只有在权利规范形成之后才能得到稳定和长久的保障，否则，利益存在是时效性的，缺乏稳定的。《暂行条例》所能发挥的功能并不是法律意义上的“赋权”，而只是政策上的“获益”。

1.3.1 社区医务人员的筛查技术培训 根据筛查工作需要，制定结直肠癌筛查技术培训方案，对承担筛查工作的社区卫生服务中心的医务人员进行技术培训，培训内容主要为：结直肠癌的基础知识、结直肠癌早诊早治的意义、结直肠癌筛查方案、结直肠癌筛查的技术操作(主要为初筛技术、结直肠癌的早期微创和治疗方法)等。由承担肠镜检查工作的医院的消化科专家进行培训，培训时间为2 d。

1.3.2 CST成员的培训 由项目组专家对CST成员进行培训，让CST成员尤其是社区领袖真正理解结直肠癌筛查的相关知识和参加筛查的重要意义，培训内容主要包括：CST成员在组织动员中的关键作用、结直肠癌及结直肠癌筛查的基本知识、此次结直肠癌筛查的基本程序和筛查方案、CST成员的主要任务及其活动机制。

1.3.3 基线调查 选择707例目标人群进行入户访问式问卷调查以获得基线数据(调查对象基本特征、结直肠癌筛查的知识掌握情况、对结直肠癌筛查的态度、筛查条件要求、筛查参与行为的影响因素及社区相关因素等)[18]，从而为组织动员干预方案提供依据。

1.3.4 组织动员

1.3.4.1 社区领袖示范性筛查 社区领袖参加培训后率先参加筛查，并主动劝导亲友参加筛查，树立筛查模范，向村民讲解自己的筛查经历，营造良好的筛查参与氛围，提高村民对筛查的信任度，从而引导村民自发参与筛查。

1.3.4.2 社区领袖协助宣传教育 由村干部利用村委会广播系统，于筛查期间早晨和中午各进行多次广播通知，告知村民免费筛查活动的时间、地点和筛查的好处等。社区领袖负责在各自所属区域的显著位置张贴宣传海报、悬挂宣传横幅，并向自己所属区域村民发放宣传折页，提高结直肠癌筛查的宣传广度和深度。

1.3.4.3 社区领袖与社区医务人员搭档入户进行个性化劝导 1位社区领袖与1位社区医务人员组成搭档，入户对各自所属区域的村民进行个性化劝导，社区领袖根据自身对村民的了解及村民对筛查活动的态度，利用自身影响力劝导村民参与筛查。社区医务人员携带高危因素问卷[19]及便隐血试验(FOBT)试剂，同意的村民即刻填写高危因素问卷并收回，向村民发放FOBT试剂、讲解取样操作方法，要求村民按要求将样本上交至村委会筛查现场或指定的社区卫生服务中心。

1.4 基于CBPR的农村结直肠癌筛查组织动员模式的效果评价

1.4.1 社区干预试验 采用社区干预试验评价基于CBPR的农村结直肠癌筛查组织动员模式效果。2014年3—8月，采用目的抽样法从北京市房山区韩村河镇的27个行政村中选取五侯村、孤山口村作为社区干预试验现场，分为干预组(五侯村)和对照组(孤山口村)。干预组采用基于CBPR的农村结直肠癌筛查组织动员模式，对照组采用一般性组织动员模式，主要包括利用村委会的广播系统进行广播通知，告知村民免费结直肠癌筛查的时间、地点和参加筛查的好处等，并由项目组成员在筛查现场张贴宣传海报，悬挂宣传横幅，发放宣传折页。从社区干预试验现场选取有当地户籍的符合纳入标准的村民为筛查对象，对其进行免费结直肠癌筛查，采用高危因素问卷和FOBT(2次)进行初筛，高危因素问卷或2次FOBT任一阳性则定义为高危人群，对高危人群进行肠镜检查。纳入标准：(1)40～74 周岁；(2)既往无大肠癌病史；(3)无精神障碍和行为异常。排除标准：无当地户籍和/或非当地常住人口(在当地居住时间<0.5年)。

1.4.2 评价指标 记录两组初筛参与率、FOBT第1次完成率、FOBT第2次完成率、初筛完成率。其中初筛参与率=高危因素问卷和2次FOBT这3项中至少参加了1项的村民人数/符合纳入标准的村民人数；FOBT第1次完成率=完成第1次FOBT的村民人数/高危因素问卷和2次FOBT这3项中至少参加了1项的村民人数；FOBT第2次完成率=完成第2次FOBT的村民人数/高危因素问卷和2次FOBT这3项中至少参加了1项的村民人数；初筛完成率=完成高危因素问卷和2次FOBT的村民人数/高危因素问卷和2次FOBT这3项中至少参加了1项的村民人数。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。两组人群初筛参与率、FOBT第1次完成率、FOBT第2次完成率、初筛完成率比较采用多因素Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 干预组911例，其中男441例，女470例；40～岁121例，45～岁156例，50～岁183例，55～岁147例，60～岁150例，65～岁102例，≥70岁52例，平均年龄(55.1±8.6)岁。对照组936例，其中男463例，女473例；40～岁140例，45～岁150例，50～岁191例，55～岁156例，60～岁132例，65～岁99例，≥70岁68例，平均年龄(54.9±9.1)岁。两组性别、年龄构成比较，差异无统计学意义(χ2=0.207，P=0.649；χ2=4.929，P=0.553)。干预组和对照组高危因素问卷和2次FOBT这3项中至少参加了1项的村民人数分别为324、109例，完成第1次FOBT的村民人数分别为277、95例，完成第2次FOBT的村民人数分别为231、60例，完成高危因素问卷和2次FOBT的村民人数分别为231、60例。

2.2 两组初筛参与率、FOBT第1次完成率、FOBT第2次完成率、初筛完成率 干预组和对照组初筛参与率分别为35.6%(324/911)、11.6%(109/936)，其中FOBT第1次完成率分别为85.5%(277/324)、87.2%(95/109)，FOBT第2次完成率分别为71.3%(231/324)、55.0%(60/109)，初筛完成率分别为71.3%(231/324)、55.0%(60/109)。

2.3 多因素Logistic回归分析

2.3.1 两组初筛参与率比较 以是否参与初筛(赋值：参与初筛=1，未参与初筛=0)为因变量，组别(赋值：干预组=1，对照组=0)为自变量，性别(赋值：男=1，女=2)、年龄(赋值：40～岁=1，45～岁=2，50～岁=3，55～岁=4，60～岁=5，65～岁=6，≥70岁=7)为控制变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，干预组初筛参与率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 两组初筛参与率比较的多因素Logistic回归分析

Table 1 Multivariate Logistic regression analysis of the comparison of the preliminary participation rates of CRC screening between the two groups

项目BSEWaldχ2值P值OR值95%CI常数项-3.9720.266222.441<0.0010.019-组别1.4840.126138.471<0.0014.412(3.445,5.649)性别0.9560.12162.082<0.0012.600(2.050,3.298)年龄0.1120.03311.3660.0011.119(1.048,1.194)

注：-为无此项；性别、年龄为控制变量

2.3.2 两组FOBT第1次完成率比较 以是否完成第1次FOBT(赋值：完成第1次FOBT=1，未完成第1次FOBT =0)为因变量，组别(赋值：干预组=1，对照组=0)为自变量，性别(赋值：男=1，女=2)、年龄(赋值：40～岁=1，45～岁=2，50～岁=3，55～岁=4，60～岁=5，65～岁=6，≥70岁=7)为控制变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，干预组与对照组FOBT第1次完成率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表2 两组FOBT第1次完成率比较的多因素Logistic回归分析

Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of the comparison of the completion rates of the first round of FOBT between the two groups

项目BSEWaldχ2值P值OR值95%CI常数项0.9320.6661.9600.1612.540-组别-0.0410.3330.0150.9010.960(0.499,1.844)性别0.4990.2873.0330.0821.647(0.939,2.888)年龄0.0240.0850.0800.7781.024(0.867,1.210)

注：-为无此项；性别、年龄为控制变量

2.3.3 两组FOBT第2次完成率比较 以是否完成第2次FOBT(赋值：完成第2次FOBT=1，未完成第2次FOBT =0)为因变量，组别(赋值：干预组=1，对照组=0)为自变量，性别(赋值：男=1，女=2)、年龄(赋值：40～岁=1，45～岁=2，50～岁=3，55～岁=4，60～岁=5，65～岁=6，≥70岁=7)为控制变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，干预组FOBT第2次完成率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.3.4 两组初筛完成率比较 以是否完成初筛(赋值：完成初筛=1，未完成初筛=0)为因变量，组别(赋值：干预组=1，对照组=0)为自变量，性别(赋值：男=1，女=2)、年龄(赋值：40～岁=1，45～岁=2，50～岁=3，55～岁=4，60～岁=5，65～岁=6，≥70岁=7)为控制变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，干预组初筛完成率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表3 FOBT第2次完成率比较的多因素Logistic回归分析

Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of the comparison of the completion rates of the second round of FOBT between the two groups

项目BSEWaldχ2值P值OR值95%CI常数项-1.1060.5194.5490.0330.331-组别0.8250.23612.173<0.0012.282(1.436,3.627)性别0.4050.2243.2660.0711.500(0.966,2.328)年龄0.1450.0654.9630.0261.156(1.018,1.313)

注：-为无此项；性别、年龄为控制变量

表4 两组初筛完成率比较的多因素Logistic回归分析

Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of the comparison of the preliminary completion rates of CRC screening between the two groups

项目BSEWaldχ2值P值OR值95%CI常数项-1.1060.5194.5490.0330.331-组别0.8250.23612.173<0.0012.282(1.436,3.627)性别0.4050.2243.2660.0711.500(0.966,2.328)年龄0.1450.0654.9630.0261.156(1.018,1.313)

注：-为无此项；性别、年龄为控制变量

3 讨论

3.1 基于CBPR的农村结直肠癌筛查组织动员模式具有理论基础，可行有效 CBPR将社区成员、组织代表和研究者组成CST共同参与到整个研究过程，能消除文化隔阂、提高研究效率和效果。本研究组设计了基于CBPR的农村结直肠癌筛查组织动员模式，在组织动员过程中，形成了社区领袖示范、协助宣传动员并联合社区医务人员入户进行个性化劝导的综合性干预措施，结果显示，基于CBPR的农村结直肠癌筛查组织动员模式较一般性组织动员模式的初筛参与率高23.8%，FOBT第2次完成率高18.6%，初筛完成率高18.6%，表明干预效果较好，与SALIMI等[20]研究结果一致，其对近10年利用CBPR开展的卫生领域研究进行Mata分析，结果表明，基于CBPR制定的包括降低人类免疫缺陷病毒(HIV)感染率、增加健康食品食用率等干预方案均取得了显著效果。提示今后在农村开展结直肠癌筛查时可以利用群体压力、从众行为倾向、社区领袖的影响力等来动员村民参与。

3.2 基于CBPR的农村结直肠癌筛查组织动员模式存在的问题 由于基于CBPR的农村结直肠癌筛查组织动员模式仅是初步的探索，缺乏相关的经验借鉴，通过在筛查现场的观察发现，其存在几个问题：第一，社区领袖的招募和遴选不规范，社区领袖的影响力、劝导力将直接影响动员效果，而规范的招募和遴选标准是遴选出真正有影响力的社区领袖的关键，本研究缺乏比较规范的标准。第二，缺乏相应的激励机制来提高社区领袖的积极性。第三，未重视筛查服务提供者的态度。本研究主要从需方角度考虑利用各种方式提高需方的依从性，而未从供方角度考虑，但在实际观察过程中发现，筛查服务提供者的积极性也是影响动员效果的一个重要影响因素，对此，可尝试探索将筛查工作与社区卫生服务机构的日常工作相结合，加大政府对筛查活动的重视与支持，从而提高筛查服务供方的积极性。

综上所述，本研究设计的基于CBPR的农村结直肠癌筛查组织动员模式有效提高了农村居民结直肠癌筛查的参与率，而且简单方便，适宜于农村结直肠癌筛查的组织动员工作。但本研究样本量较小，今后应扩大样本量进行研究以得到更可靠的结论。

作者贡献：杨文珍进行研究设计及实施、资料收集并撰写论文；王亚东进行整体研究质量控制及审校；王贵齐、徐俊杰进行研究现场筛查工作的实施；刘茉进行资料收集与数据整理。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔丽红)

Model of Mobilization of Colorectal Cancer Screening in Rural Area

YANGWen-zhen1,WANGYa-dong1*,WANGGui-qi2,XUJun-jie3,LIUMo1

1.SchoolofHealthManagementandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China2.DepartmentofEndoscopy,CancerHospitalChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100021,China3.CommunityHealthServiceCentersofHancunheTown,Beijing102423,China

Objective To explore the model of mobilization of colorectal cancer(CRC) screening that is suitable for the characteristics of rural populations,and to improve the participation rate of CRC screening of the villagers.Methods By community-based participatory research(CBPR) method,the mobilization model of CRC screening in rural area on the basis of CBPR method was designed under the guidance of knowledge,attitude and practice(KAP) theory,and the theory of community involvement.The model mainly included intervening measures such as establishing the community screening team,identifying the demands by baseline survey,establishing screening models by community leaders,community leaders assisting in promoting education,and community leaders guiding medical staff in offering personalized persuasion for the villagers door to door.Community intervention test was used to evaluate the effectiveness of the model of mobilization of CRC screening.From March to August 2014,two villages(Wuhou Village and Gushankou Village) were selected from 27 administrative villages in Hancunhe Town of Fangshan District in Beijing as research sites by purposive sampling method,and were divided into intervention group(Wuhou Village) and control group(Gushankou Village).The intervention group adopted the model of mobilization based-on CBPR method while the control group used the routine mobilization method.Free CRC screening was carried out by selecting the eligible villagers who had local household registration from the study site as the screening subjects.Researchers recorded the preliminary participation rates,the completion rates of the first round of FOBT and the second round of FOBT,and the screening completion rate of the two groups.Results There were 911 cases in the intervention group and 936 cases in the control group.The participation rates of preliminary CRC screening for villagers in the intervention group and control group were 35.6%(324/911) and 11.6%(109/936) respectively,the completion rates of the first round of FOBT of the two groups were 85.5%(277/324) and 87.2%(95/109) respectively,the completion rates of the second round of FOBT of the two groups were 71.3%(231/324) and 55.0%(60/109) respectively,the completion rates of preliminary screening of the two groups were 71.3%(231/324) and 55.0%(60/109) respectively.Multivariate Logistic regression analysis showed that the participation rate of preliminary screening,the completion rate of the second round of FOBT and the completion rate of preliminary screening in intervention group after controlling gender and age were higher than those in control group(P<0.05),while the completion rate of first round of FOBT was not significantly different between the two groups(P>0.05).Conclusion The mobilization model of CRC screening in rural area on the basis of CBPR has effectively improved the participation rate of CRC screening,Being simple and convenient,the model is appropriate for mobilization of CRC screening in rural area.

Colorectal neoplasms;Screening;Rural area;Community-based participatory research method;Mobilization

北京市科学技术委员会(D121100004712001)——结肠癌早期预警及筛查规范研究

R 735.34

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.003

2016-07-27；

2016-12-23)

【编者按】 全国肿瘤登记中心发布的2015年报显示，癌症已成为我国死亡的第一大原因；癌症死亡人数占全球因癌症死亡人数的1/4，其中结直肠癌发病率上升迅速且呈年轻化趋势。有专家预测，不久的将来结直肠癌的发病率可能超过肺癌及胃癌，居于癌症榜首。而结直肠癌筛查是目前控制结直肠癌病死率最有效的手段，因此居民尤其是结直肠癌高危人群(包括有家族遗传史的人群，喜欢吃高脂、高蛋白食物的人群，长期便秘、便血的人群，患肠道疾病、胆囊炎等相关慢性病的人群，长期精神抑郁的人群，长期熬夜的人群)应该定期进行结直肠癌筛查。但我国面临人群尤其是农村人群结直肠癌筛查参与率低、筛查方法不完善的问题，而筛查参与率、筛查方法又是影响结直肠筛查效果的重要影响因素，因此本期“专题研究”介绍了农村结直肠癌筛查组织动员模式的探讨及其效果评价、改良二甲硅油散使用方法在结直肠癌筛查中的应用，以期为广大医务工作者的结直肠癌筛查工作提供借鉴。

1.100069 北京市，首都医科大学卫生管理与教育学院

2.100021 北京市，中国医学科学院肿瘤医院内镜科

3.102423 北京市，韩村河镇社区卫生服务中心

*通信作者：王亚东，教授；E-mail：yadong61@ccmu.edu.cn

*Correspondingauthor:WANGYa-dong,Professor;E-mail:yadong61@ccmu.edu.cn