不同患肢和年龄的继发性下肢深静脉血栓患者诱发因素分析

郭 慧，陈 锋，熊吉信，涂小飞，陈 冬，唐新华

·临床诊疗提示·

不同患肢和年龄的继发性下肢深静脉血栓患者诱发因素分析

郭 慧，陈 锋*，熊吉信，涂小飞，陈 冬，唐新华

目的 探讨不同患肢、年龄的继发性下肢深静脉血栓(DVT)患者诱发因素的差异，为下肢DVT的预防、诊断和治疗提供参考。方法 选取2011年1月—2014年6月南昌大学第二附属医院血管外科收治的783例下肢DVT患者为研究对象，记录患者临床资料，包括性别、年龄、下肢DVT分型、患肢，以及可能的诱发因素，包括近期手术史、创伤骨折、制动/瘫痪、恶性肿瘤、血管内操作，女性患者子宫切除、口服避孕药、妊娠/产褥期等。结果 右下肢DVT患者158例(20.2%)，左下肢582例(74.3%)，双下肢43例(5.5%)。不同患肢的下肢DVT患者性别、下肢DVT分型比较，差异有统计学意义(P<0.05)。男性、女性右下肢继发性DVT患者创伤骨折比例低于左下肢，恶性肿瘤比例高于左下肢(P<0.05)。下肢DVT患者中青年(≤39岁)151例(19.3%)，中年(40～64岁)424例(54.1%)，老年(≥65岁)208例(26.6%)。不同年龄患者性别、下肢DVT分型比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。青年男性继发性肢DVT患者诱发因素主要为创伤骨折(39.1%)、近期手术(26.1%)、血管内操作(26.1%)，中年、老年男性继发性下肢DVT患者诱发因素主要为近期手术(50.9%、45.2%)、创伤骨折(38.6%、35.7%)。青年女性继发性下肢DVT患者诱发因素主要为妊娠/产褥期(85.7%)，中年女性继发性下肢DVT患者诱发因素主要为近期手术(57.7%)，老年女性继发性下肢DVT患者诱发因素主要为创伤骨折(47.9%)和近期手术(43.8%)。结论 右下肢继发性DVT患者创伤骨折比例低于左下肢，恶性肿瘤比例高于左下肢。青年男性继发性下肢DVT患者诱发因素主要为创伤骨折、近期手术、血管内操作，中年、老年男性继发性下肢DVT患者诱发因素主要为近期手术、创伤骨折。青年女性继发性下肢DVT患者诱发因素主要为妊娠/产褥期，中年女性继发性下肢DVT患者诱发因素主要为近期手术，老年女性继发性下肢DVT患者诱发因素主要为创伤骨折和近期手术。

静脉血栓形成；下肢；年龄分布；诱发因素

郭慧，陈锋，熊吉信，等.不同患肢和年龄的继发性下肢深静脉血栓患者诱发因素分析[J].中国全科医学，2017，20(2)：219-223.[www.chinagp.net]

GUO H,CHEN F,XIONG J X，et al.Predisposing factors for secondary lower extremity deep venous thrombosis among patients with different affected limbs and age[J].Chinese General Practice，2017，20(2)：219-223.

下肢深静脉血栓(DVT)是常见的周围血管疾病，可导致下肢DVT后综合征及肺栓塞，严重影响患者生活、工作质量。然而，不同患肢、年龄的继发性下肢DVT患者的诱发因素差异研究较少。本研究回顾性分析783例下肢DVT患者临床资料，探讨不同患肢、年龄的患者诱发因素的差异，为下肢DVT的预防、诊断和治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2011年1月—2014年6月南昌大学第二附属医院血管外科收治的783例下肢DVT患者为研究对象，其中男380例，女403例；年龄17～89岁，平均年龄(53.4±16.0)岁。患者均经下肢深静脉彩超或下肢深静脉造影结合外周血D-二聚体检查确诊，且既往无同侧肢体下肢DVT病史，病程小于1个月。

1.2 资料收集 查阅患者就诊资料，记录患者性别、年龄、下肢DVT分型、患肢，以及可能的诱发因素，包括近期手术史(3个月内)、创伤骨折、制动/瘫痪(绝对卧床超过7 d，下肢瘫痪)、恶性肿瘤、血管内操作，女性患者子宫切除、口服避孕药、妊娠/产褥期等。患者出现1项及以上诱发因素定义为继发性下肢DVT，未发现诱发因素定义为原发性下肢DVT。

2 结果

2.1 不同患肢的下肢DVT患者基线特征比较 右下肢DVT患者158例(20.2%)，左下肢582例(74.3%)，双下肢43例(5.5%)。不同患肢的下肢DVT患者年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。不同患肢的下肢DVT患者性别、下肢DVT分型比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中，左下肢DVT患者男性比例低于右下肢、双下肢DVT患者，双下肢DVT患者原发性下肢DVT比例高于右下肢、左下肢DVT患者，差异均有统计学意义(P<0.016，见表1)。

2.2 不同患肢的继发性下肢DVT患者诱发因素比较 男性双下肢继发性下肢DVT患者7例，其中近期手术2例，创伤骨折2例，制动/瘫痪3例。男性右下肢与左下肢继发性DVT患者近期手术、制动/瘫痪、血管内操作比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)。男性右下肢继发性DVT患者创伤骨折比例低于左下肢，恶性肿瘤比例高于左下肢，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表1 不同患肢下肢DVT患者基线特征比较

Table1ComparisonofthebaselinecharacteristicsamongDVTpatientswithdifferentaffectedlimbs

患肢例数性别(男/女)年龄(岁)下肢DVT分型(原发性/继发性)右下肢158118/40542±16463/95左下肢582236/346a536±159263/319双下肢 43 26/17b492±15830/13abχ2(F)值605570130c12253P值<000108800002

注：DVT=深静脉血栓；与右下肢患者比较，aP<0.016；与左下肢患者比较，bP<0.016；c为F值

表2 右下肢与左下肢男性继发性下肢DVT患者诱发因素比较

〔n(%)〕

Table 2 Comparison of predisposing factors between right and left affected limbs of male secondary DVT patients

患肢例数近期手术创伤骨折制动/瘫痪恶性肿瘤血管内操作右下肢 68 28(412)18(265)13(191)14(206)8(118)左下肢10453(510)48(462)21(202) 9(87) 4(38)χ2值15806736003050552846P值02090009086300250092

女性双下肢继发性下肢DVT患者6例，其中创伤骨折、妊娠/产褥期各2例，恶性肿瘤、血管内操作各1例。女性右下肢与左下肢继发性DVT患者近期手术、制动/瘫痪、子宫切除、口服避孕药、妊娠/产褥期比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)。女性右下肢继发性DVT患者创伤骨折比例低于左下肢，恶性肿瘤、血管内操作比例高于左下肢，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.3 不同年龄的下肢DVT患者基线特征比较 783例下肢DVT患者17～19岁6例(0.8%)，20～29岁61例(7.8%)，30～39岁84例(10.7%)，40～49岁165例(21.1%)，50～59岁185例(23.6%)，60～69岁137例(17.5%)，70～79岁108例(13.8%)，80～89岁37例(4.7%)；青年(≤39岁)151例(19.3%)，中年(40～64岁)424例(54.1%)，老年(≥65岁)208例(26.6%)。

不同年龄患者下肢DVT患肢分布比较，差异无统计学意义(P>0.05)。不同年龄患者性别、下肢DVT分型比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；其中，中年患者男性比例高于青年、老年患者，老年患者原发性下肢DVT比例高于青年、中年患者，差异均有统计学意义(P<0.016，见表4)。

表4 不同年龄的下肢DVT患者基线特征比较

Table 4 Comparison of the baseline characteristics among DVT patients with different age

年龄组例数性别(男/女)患肢(右下肢/左下肢/双下肢)下肢DVT分型(原发性/继发性)青年15163/8831/107/1358/93中年424224/200a79/321/24180/244老年20893/115b48/154/6118/90abχ2值7146341214965P值00280182<0001

注：与青年患者比较，aP<0.016；与中年患者比较，bP<0.016

2.4 不同年龄的继发性下肢DVT患者诱发因素 青年男性继发性下肢DVT患者诱发因素主要为创伤骨折(39.1%)、近期手术(26.1%)、血管内操作(26.1%)，中年、老年男性继发性下肢DVT患者诱发因素主要为近期手术(50.9%、45.2%)、创伤骨折(38.6%、35.7%，见表5)。青年女性继发性下肢DVT患者诱发因素主要为妊娠/产褥期(85.7%)，中年女性继发性下肢DVT患者诱发因素主要为近期手术(57.7%)，老年女性继发性下肢DVT患者诱发因素主要为创伤骨折(47.9%)和近期手术(43.8%，见表6)。

表5 不同年龄的男性继发性下肢DVT患者诱发因素〔n(%)〕

Table 5 Predisposing factors in male secondary DVT patients with different age

年龄组例数近期手术创伤骨折制动/瘫痪恶性肿瘤血管内操作青年236(261)9(391)4(174)1(43)6(261)中年11458(509)44(386)24(211)15(132)6(53)老年4219(452)15(357)9(214)7(167)0

3 讨论

本研究结果显示，妊娠/产褥期是青年女性继发性下肢DVT患者最常见的诱发因素。KREIDY等[1]发现，妊娠和口服雌激素类避孕药物是青年女性下肢DVT的常见诱发因素，妊娠/产褥期诱发下肢DVT因素包括长期制动、产科出血、早产和剖宫产等[2-3]。在我国，青年女性口服避孕药物使用率低于西方国家[4]。因此，妊娠/产褥期是我国青年女性常见的下肢DVT诱发因素。

创伤骨折和子宫切除术是中年女性下肢DVT患者常见的诱发因素。下肢DVT是子宫切除术的并发症，占所有下肢DVT并发症的1%～12%[5]。SHIOTA等[6]通过对361例因子宫肌瘤行子宫切除术的患者研究发现，当子宫质量≥1 000 g时，下肢DVT发生率显著升高。因此，子宫切除术后患者建议使用下肢DVT预防药物，如低分子量肝素，以降低下肢DVT的发生风险[7-8]。

表3 右下肢与左下肢女性继发性DVT患者诱发因素比较〔n(%)〕

注：-为采用Fisher确切概率法

表6 不同年龄的女性继发性下肢DVT患者诱发因素〔n(%)〕

有研究发现，女性下肢DVT高发年龄早于男性，子宫切除和骨折可能是导致年龄差异的原因[9-13]。首先，子宫肌瘤主要发生于生育年龄，女性绝经前子宫肌瘤发病率为30%～70%，并随年龄的增长而增高[9]，年龄≥45岁女性子宫肌瘤发病率达65%～75%[10]。而是否行子宫切除术主要取决于生育要求，因此，在45～49岁女性行子宫切除术来治疗子宫肌瘤较其他年龄段更为常见。其次，由于骨质疏松，成年人骨折发病率随年龄增长而增高。相对男性而言，更年期女性骨质疏松发生更早、更多，因此其骨质疏松性骨折比男性发生更早且发病率更高[11-13]。

创伤骨折是老年下肢DVT患者最主要的诱发因素。随着年龄的增长，骨质疏松性骨折的发病率逐渐增加，老年人因骨折导致下肢DVT的发生风险升高。

本研究发现，左下肢DVT(582例，74.3%)较右下肢(158例，20.2%)更常见，且左下肢DVT好发于女性，与既往研究结果一致[14-17]。左侧髂静脉(LCIV)受到右髂总动脉压迫，女性的发育成熟过程和妊娠使第5腰椎和骶岬前凸增加，LCIV的受压程度较男性更为严重，导致左下肢DVT发病率高于右下肢[15-16,18]。LCIV受压狭窄是左下肢DVT发生的独立危险因素[19-20]。

本研究发现10例近期右侧肢体骨折固定、右髋关节置换术、右侧肢体瘫痪和右下肢静脉曲张手术患者，因右下肢运动过少，本应发生右下肢DVT，但发生左下肢DVT。LCIV受压这一解剖关系也许发挥重要作用，左下肢DVT形成过程中，在全血高凝状态基础上，LCIV受压可能是发生左下肢DVT的解剖学基础或前提。

另外本研究发现，11例单侧下肢DVT患者在行下腔静脉永久性滤器置入术后发展为双下肢DVT。置入永久性滤器后，患者被建议长期口服抗凝药物华法林，国际标准化比值(INR)目标值为2～3。但部分患者服药依从性差，6个月～2年后停服华法林。因此，未坚持抗凝药物治疗以及滤器改变下腔静脉血流动力，从而进展为双下肢DVT[21]。对多数下肢DVT患者不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于有抗凝治疗禁忌证或并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生肺栓塞者，建议置入下腔静脉滤器。临床应严格控制下腔静脉滤器的使用，尤其是永久性滤器，下腔静脉滤器置入术后需严格抗凝治疗，并定期进行风险获益评估。

本研究发现，老年原发性下肢DVT患者比例较高。部分老年下肢DVT患者没有明显的诱发因素，而是多种综合因素引起，包括虚弱(基于体质量降低、机身功能减弱、疲惫，步行时间和体力活动减少)、限制性活动减少(长期固定、活动受限)、急性心力衰竭和下肢慢性水肿等[22-23]。对存在活动障碍和急性内科疾病的老年人，有必要在无明显抗凝禁忌证的情况下给予预防血栓治疗。

本研究结果显示，恶性肿瘤易引起右下肢DVT，也是老年下肢DVT患者的重要诱发因素，与既往研究结果[17,24]相符。肿瘤组织可表达凝血蛋白，压迫邻近血管，诱导产生炎性细胞因子，间接导致血液高凝状态。制动和诸如外科手术等治疗、化疗、激素类治疗、血管生成抑制剂的使用和静脉穿刺置管等均增加了下肢DVT的发生风险[25]。部分患者下肢DVT诊断在肿瘤发现之前，在下肢DVT发病后1～2年隐匿性肿瘤的发病率为2.2%～12.0%[25]。早期发现隐匿性肿瘤有助于其早期治疗，因此对下肢DVT患者有必要进行肿瘤筛查，尤其是对右下肢DVT及老年下肢DVT患者[26]。

综上所述，右下肢继发性DVT患者创伤骨折比例低于左下肢，恶性肿瘤比例高于左下肢；青年男性继发性下肢DVT患者诱发因素主要为创伤骨折、近期手术、血管内操作，中年、老年男性继发性下肢DVT患者诱发因素主要为近期手术、创伤骨折。青年女性继发性下肢DVT患者诱发因素主要为妊娠/产褥期，中年女性继发性下肢DVT患者诱发因素主要为近期手术，老年女性继发性下肢DVT患者诱发因素主要为创伤骨折和近期手术。建议对存在下肢DVT诱发因素的患者给予更积极的下肢DVT预防措施，如禁用止血药物、抬高患肢、早期下床活动、应用低分子肝素皮下注射、下肢气压治疗等，以降低下肢DVT的发生风险。本研究为现况研究，因果论证强度低。在下一步的研究中，采用病例对照研究深入探讨、识别下肢DVT的诱发因素。

作者贡献：郭慧、陈锋进行课题设计与实施、资料收集整理、成文并对文章负责；涂小飞、陈冬进行课题设计与实施、评估、资料收集整理；陈锋、熊吉信、唐新华进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：吴立波)

Predisposing Factors for Secondary Lower Extremity Deep Venous Thrombosis among Patients with Different Affected Limbs and Age

GUOHui,CHENFeng*,XIONGJi-xin,TUXiao-fei,CHENDong,TANGXin-hua

DepartmentofVascularSurgery,theSecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330000,China

*Correspondingauthor：CHENFeng,Associatechiefphysician；E-mail：cf970422@126.com

Objective To study the differences in the predisposing factors for secondary lower extremity deep venous thrombosis(下肢DVT) among patients with different affected limbs and age,and to provide references for the prevention,diagnosis and treatment of DVT.Methods A total of 783 DVT patients who were treated in Department of Vascular Surgery，the Second Affiliated Hospital of Nanchang University from January 2011 to June 2014,were selected as study subjects.The clinical data including gender,age，the classification of DVT，and affected limbs，and the possible predisposing factors for DVT including history of recent surgery,traumatic fracture,immobilization/paralysis,malignancy,intravascular procedure,and hysterectomy,oral contraceptives,conception/puerperium of female patients,were recorded.Results Of the 783 patients,158(20.2%) had DVT in the right leg,582(74.3%)in the left leg and 43(5.5%) in both legs.There were significant differences in gender and classification of DVT among DVT patients with different affected limbs(P<0.05).In male and female secondary DVT patients,the percentage of traumatic fracture in right DVT patients was significantly lower than that in left DVT patients(P<0.05),and the percentage of the malignant tumor in right DVT patients was higher than that in left DVT patients(P<0.05).In DVT patients,151 cases(19.3%) were young(≤39 years),424 cases(54.1%) were middle-aged(40-64 years),208 cases(26.6%) were elderly(≥65 years).There were significant differences in gender and classification of DVT among different age groups of DVT patients(P<0.05).The major predisposing factors for young male secondary DVT patients were traumatic fracture (39.1%),recent surgery(26.1%)，intravascular procedure(26.1%)；the major predisposing factors for middle-aged and elderly male secondary DVT patients were recent surgery(50.9%,45.2%),traumatic fracture(38.6%,35.7%).The major predisposing factors were conception/puerperium(85.7%) among young female secondary DVT patients,recent surgery(57.7%) among middle-aged female secondary DVT patients,traumatic fracture(47.9%) and recent surgery(43.8%) among elderly female secondary DVT patients.Conclusion The percentage of traumatic fracture is lower,and malignancy is higher in right secondary DVT patients than those in left secondary DVT patients.The major predisposing factors for young male secondary DVT patients are traumatic fracture,recent surgery，and intravascular procedure,and middle-aged and elderly male secondary DVT patients are recent surgery and traumatic fracture.The major predisposing factors are conception/puerperium for young female secondary DVT patients,recent surgery for middle-aged female secondary DVT patients,traumatic fracture and recent surgery for elderly female secondary DVT patients.

Venous thrombosis；Lower extremity；Age distribution；Predisposing factor

R 543

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.02.020

2016-03-02；

2016-09-06)

330000江西省南昌市，南昌大学第二附属医院血管外科

*通信作者：陈锋，副主任医师；E-mail：cf970422@126.com