医疗保险视阈下医养结合结构关系与实施优化

王演艺，高继龙

1.272067 山东省济宁市，济宁医学院 2.272111 山东省济宁市，济宁第一人民医院康复医学科

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医疗保险视阈下医养结合结构关系与实施优化

王演艺1，高继龙2*

整合养老资源与医疗资源，构建养老、医疗、护理、康复等一站式服务体系，是满足多元化健康养老需求的必然趋势。本文依据当前医养结合主要结构关系及其特点，基于医保视阈研究服务机构在服务能力、行政监管、报销结算等方面面临的问题，并分析精准规划定位、行政协同联动、医保制度整合、“医养对接”“医医对接”、商业保险配套等对实施医养结合模式的优化作用。

医养结合；结构关系；医保；优化

王演艺，高继龙.医疗保险视阈下医养结合结构关系与实施优化[J].中国全科医学，2017，20(3)：278-282.[www.chinagp.net]

WANG Y Y,GAO J L.Structural relations and optimization of medical-nursing combined care modes under medical insurance perspective [J].Chinese General Practice，2017，20(3)：278-282.

在经济社会不断发展和老龄化程度加剧的双重背景下，以健康养老服务需求为导向的多层次、多元化的养老理念越发被广大人群接受。医疗卫生与养老服务相结合有利于发展服务产业，保障老年群体权益，同时推动社会消费、增加就业岗位，推进经济社会的和谐稳定。2013年国务院印发的《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》(国发〔2013〕35号)[1]明确提出“积极推进医疗卫生与养老服务相结合”，2015年国务院转发九部委《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》提出“到2020年基本形成覆盖城乡的医养结合服务网络”[2]。

1 当前医养结合主要结构关系

当前医养结合模式以4类结构为主[3-4]。

第一类是一定区域内的养老机构与医疗服务机构签订相关合作协议(见图1)，如预约特约服务、绿色通道、对口支援等，两者建立对等的合作关系。这一类结构模式中医养结合程度较低，虽然两者是合作关系，但医疗服务及医保报销仍以医疗服务机构为主。

第二类是在养老机构中内设医务部门或医疗机构，如医务室、护理站、康复中心等，有能力者还可以申请开办老年病医院、护理院、康复医院等，形成以养老机构为主导的统属关系，也称“引医入养”(见图2)。传统模式的养老机构对于设置医务部门并没有硬性规定，即使设有医务部门，其医疗专业服务能力仍十分有限，硬件设施不足。医养结合模式下提倡和支持养老机构发展医疗服务能力，按照已有的规定，符合资质的服务机构可申请纳入基本医疗保险定点范围。

图1 合作关系

图2 统属关系——“引医入养”

第三类是在医疗机构中增加养护、康复床位，设立相关老年科室，如老年病科、老年康复科等，或者鼓励公立医院资源丰富的地区稳妥推进部分公立医疗机构转型为护理型、康复型接续性医疗机构，形成以医疗机构为主导的“引养入医”的统属关系(见图3)。这一类结构模式的医疗服务能力较强，尤其是已纳入基本医疗保险定点范围的医疗机构，能够为入住该机构的老年人提供真正意义上的医养结合服务。但由于医疗资源存在总量有限、分配不均等问题，老年人长期住院、重复治疗使得资源利用率较低。

第四类是由医疗服务机构在社区或养老机构中设立分支机构，形成从属关系(见图4)。这一类结构模型有利于将基本医疗卫生服务延伸到社区养老、家庭养老，转诊机制清晰灵活，能够为更广泛的老年群体提供连续性的健康管理服务和医疗服务。

图3 统属关系——“引养入医”

Figure 3 Subordinative relation——setting up geriatric departments in medical institutions

图4 从属关系

2 医保视阈下医养结合存在的问题

医养结合模式是将养老资源与医疗资源相融合，让老年人能够便利地享受到养老、医疗、护理、康复等一站式服务。社会基本医疗保险是满足广大群众基本医疗需求的保障网，在推进医养结合的过程中，医疗保险对“医”的服务范围和服务能力存在不容忽视的作用，但同时也是“医”“养”融合的瓶颈环节之一[5]。

2.1 “医”“养”服务能力方面 老年人带病生存现象普遍存在，根据我国第六次人口普查统计数据显示，60岁以上老年人近半数患有慢性疾病[6]。而当前我国老年医疗养老服务总的满足率仅为15.9%[7]。一方面，基本养老服务功能有限，养老能力在总体上不足。至2015年底，我国60岁及以上老年人口为22 200万，占总人口的16.1%,按照国际标准每千名老年人应拥有40～50张床位，而当前我国每千名老年人拥有的养老床位仅为30.3张[8]。另一方面，由于医护等功能有限，养老能力面临“冷热不均”的相对不足现象。传统养老机构服务功能较为单一、专业服务能力有限，收费较高且均为自费项目。目前我国具有医疗服务能力的养老机构仅占各类养老机构的两成，纳入定点医保范围的数量更是有限。根据民政部统计数据显示，2015年末我国养老机构床位空置率为55.2%[8]。虽然以第三类和第四类医疗机构为主导的医养服务机构专业能力毋庸置疑，但对于大基数老年群体而言，明显存在床位、专业服务人员、硬件设施等资源不足的问题，甚至出现一床难求、排队入住等现象。

2.2 行政监管方面 养老服务主管部门为民政部门，社会基本医疗保险主管部门为人社部门，医疗服务主管部门为国家卫生和计划生育委员会(简称卫计委)卫生部门。面对医养结合这种联合体形式的服务机构，各部门对政策落实、职责划分、扶持监督等问题尚无统一协调机制，甚至存在行政壁垒。割裂的监督管理机制使得医养结合模式的服务机构在筹建、申报、运营等过程中面临多头管理或相互推诿的问题。

而在国家已规定的单独针对养老机构和单独针对医疗机构的资金补贴及政策扶持方面，缺乏针对医养结合机构方面的，尤其是民办机构的政策落实和操作细则。例如服务机构在申办初期向民政主管部门提交申请，行政许可为养老机构，享受不到卫生部门的政策和补贴，也不可能以此执业许可申请为医保定点机构。

2.3 报销范畴方面 医养结合模式虽然能够为老年人提供极大便利，但费用和成本也是老年人不得不面对的问题。从需方角度看，由于城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险在参保缴费水平和比例上有较大差异，因此在报销起付线、标准、范围方面也有很大不同[9]。以北京市为例，起付线以上、最高限额以内的住院费用，城镇职工基本医疗保险统筹支付最高报销比例达98.2%，而城乡居民基本医疗保险最高报销比例为85.0%。

从供方角度看，现行结构模式中以医疗机构为主导的结合类型基本明确医保报销范畴，报销标准也较明晰。而以养老机构为主导的结合类型，提供医疗服务一般收费较高昂，且相关收费基本不纳入医保范畴。加之医养结合模式处于推进过程，一些项目处于医保报销范畴的模糊地带。例如，截至2014年底我国失能、半失能老年人近4 000万，养老机构中护理费用为自费，而在定点医疗机构住院时的护理费用则可部分报销[10]。一些老年人为此选择长期住院或重复住院，造成大量医疗资源被占用，甚至是医保基金的流失。而另一些老年人则选择放弃医疗机构治疗和护理，带病居家养老[11]。

2.4 报销结算方面 随着候鸟式养老、旅游养老、回原籍养老、探亲访友等多元化养老方式的出现，异地养老已逐渐被人们接受。新型养老方式的出现不仅可以提升老年人幸福感，还可以优化区域资源配置，形成产业集聚。然而无论哪种医养结合模式，医保报销是异地养老跨省就医所面临的现实难题。2009年新医改启动，国务院提出异地就医结算服务[12]。至2016年，我国已经基本实现医疗保险市级统筹，30个省市实现省内异地就医联网。但医保跨省漫游仍处于布局建设过程中，并没有真正实行。因此跨省异地就医的老年人仍需要先行垫付医疗费用，再回原籍报销结算。

此外，即使是本地养老的老年人，也不一定能够享受到真正意义上的医养结合服务。由于养老机构获得定点医保报销的资质尚未明确规定，因此老年人如果选择前两类结构关系的医养服务机构(见表1)，则必须外出就医或报销。以医疗机构为主导的医养结合模式中服务机构如果已纳入定点医保范围，那么老年人能够实现本机构内报销或者就近报销，否则仍需跨机构就医。

3 医养结合模式实施优化建议

3.1 精准规划定位医养结合模式的服务机构 老年人身体素质差异较大，在健康状况、疾病类型、服务需求水平等方面均存在较大差异，因此对养老、护理、医疗、康复的需求侧重不同。一味地增加床位增办服务机构并不能满足老年人多元化、多层次的养老医疗需求。因此，应合理调研一定区域范围或行政范围内老年人实际情况，科学整合和配置养老资源和医疗资源，并据此精准规划、定位、设立不同类型和具有不同服务功能侧重点的医养结合模式的服务机构。对于一定区域内服务功能单一、重复且数量较多的服务机构，应限制其资格审批，减少资源闲置浪费的可能性。对于本区域内服务功能缺乏的机构类型，可通过招投标、政府购买服务、公私合作等多元化方式实现优化互补[13]。

3.2 建立“医”“养”行政协同联动机制 兼顾养老照护需求与医疗需求叠加的健康养老服务是未来养老的趋势，需要多部门打破行政壁垒，切实建立协同联动机制。在医养服务机构筹建方面，2015年民政部、卫计委已明确提出首接责任制，简化审批办理手续[14]。未来在精准规划和定位的基础上，多部门应进一步协同联动，理清不同定位的服务机构在床位数量、医疗服务等级划分、定点医保准入资质、医保报销范畴和项目等方面的标准，明确和落实不同机构均能享受到相应的补贴及政策扶持。特别是公共资金补助和医保报销方面，不同结构关系的医养服务机构有其注册登记的主管部门，同时明确其能够享受其他行政部门补贴的资质、补助报销的范围和水平。建议按照权利、义务相对等的原则，依据注册登记服务项目等作为行政补贴扶持的参考，并接受相关行政部门的管理条例和监督标准。既满足服务机构及老年人合理需求和权益，又避免公共资源流失和浪费，切实将监督和保障医养服务做到实处。

表1 不同医养结合模式存在的问题

3.3 提高医保统筹层次，推进医保制度整合 社会基本医疗保险统筹层次的提高以及医保制度整合的推进不仅可以扩大保障覆盖面，体现医疗保障公平性和普惠性，还可以解决重复参保、地域局限等问题，最终实现构建国民健康保障体系的目标[15]。同时在“筹资就低不就高、待遇就高不就低、目录就宽不就窄”的原则下，尽可能保障不同老年群体基本医疗需求，促使农村老年人、非退休老年人选择和享受医养结合服务。

我国各地区经济水平、财政负担、医保基金统筹标准等存在客观差异，统筹整合医保制度过程不仅涉及待遇支付方面的变化，相应的筹资缴费也会发生改变。因此，在推进和实施中应结合地方实际情况及当地居民经济承受能力，在保障最低水平的同时设定合理的可浮动的标准，因地制宜。

3.4 整合周边资源，对接分级诊疗体制 老年群体患病率高，疾病突发可能性大，不论是哪种结构的医养结合模式，单独一所服务机构在能力和功能上都是非常局限的。分级诊疗制度有利于促进医疗卫生服务机构的科学布局，提高医疗资源配置的合理性。在精准定位医养结合机构服务范围和服务功能的基础上，整合周边医疗和养老资源，通过合作协议、预留急诊床位等方式，确保能够及时根据老年人具体情况进行双向转诊，实现“病情加重向上转诊治疗，病情减轻向下康复养老”的“医医对接”“医养对接”，提升公共资源的利用率。

同时，随着基层医疗卫生机构和医疗卫生服务人员的不断完善和充实，可以推广第四类医养结合结构模式，增强对居家养老、社区养老的辐射保障作用。逐渐提升社区医疗卫生服务能力，实现对患有慢性疾病老年人的社区规范化管理，形成健康干预、健康管理、日常治疗的渐进路径，使得老年人能够就近获得公共卫生服务，为家庭养老和社区养老保驾护航。

3.5 完善风险防范机制，配套推进商业保险 老年群体在医疗、养老、护理等过程中由于意外性和不确定性的存在，发生风险事件的可能性更高[16]。社会基本医疗保险具有广覆盖、非营利、保障性等特点，所涵盖的服务范围多以基础性保障为主，报销项目和额度相对有限。一方面老年人对长期康复护理、基本医疗的需求十分普遍，另一方面医养结合模式的服务机构也面临多方面运营压力和风险。2016年7月我国开展长期护理保险试点工作，首批试点城市15个[17]，效果和经验有待观察总结。因此，可以借鉴美国、日本、新西兰等国家已有经验，在风险防范方面建立针对医养服务机构的风险预警和管理体系，在风险分散方面合理配套长期医疗护理保险、医疗责任保险等商业保险的推广和宣传工作。由于商业保险具有营利性特点，因此应在参险标准、资金来源、强制性等方面进行细化调研，鼓励人们在适宜年龄和健康时提早入险，以扩大保障覆盖面，分散个人风险及社会风险，降低风险损失。

综上所述，当前我国主要的4种医养结合结构关系中养老资源与医疗资源的融合程度存在较大差异，特别在社会医疗保险视阈下我国整体医养结合服务仍需继续推进和深化。宏观层面上，我国社会医疗保障统筹层次的提升、行政协同联动机制的建立、区域资源的整合和配置等均能够极大促进“医”与“养”的融合，而服务机构在微观层面也应该慎重对待医养结合结构关系的选择及服务功能的侧重，切实为老年群体提供便利，以期实现多层次、宽领域医养结合。

作者贡献：王演艺进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、 撰写论文；高继龙进行论文修订、文章的质量控制及审校、监督管理。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：毛亚敏)

Structural Relations and Optimization of Medical-nursing Combined Care Modes under Medical Insurance Perspective

WANGYan-yi1,GAOJi-long2*

1.JiningMedicalUniversity,Jining272067,China2.DepartmentofRehabilitativeMedicine,JiningNo.1People′sHospital,Jining272111,China

*Correspondingauthor:GAOJi-long,Residentphysician；E-mail：Jilonggao@163.com

Integrating elderly care and medical resources,and constructing an integrated service system of elderly care,medical care,nursing and rehabilitation,are necessary measures to meet the diversified health and care needs of the elderly.Based on the current main structural relations and characteristics of medical-nursing combined care modes,this article studied the issues that service organizations are facing in the aspects of service ability,administrative supervision,insurance reimbursement,and so on from the medical insurance perspective and analyzed the optimization effect of precise planning and orientation,countermeasures taken by relative administrative institutions at all levels collaboratively,integration of urban resident basic medical insurance and new rural co-operative medical systems,seamless connection of services provided by medical and nursing institutions and by medical institutions at all levels and matched commercial insurance on this kind of modes.

Medical-nursing combined care mode;Structural relations;Medical insurance;Optimization

2016年度山东省社科联人文社会科学课题(16-ZC-SH-01)；济宁医学院青年教师科研扶持基金项目(JY2016RW003)

1.272067 山东省济宁市，济宁医学院 2.272111 山东省济宁市，济宁第一人民医院康复医学科

R 167.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.03.004

2016-08-23；

2016-11-21)

*通信作者：高继龙，住院医师；E-mail：Jilonggao@163.com