运动疗法对终末期糖尿病肾病患者营养状况的影响研究

朱雪丽 宁云凤 王霄一 丁敏

运动疗法对终末期糖尿病肾病患者营养状况的影响研究

朱雪丽 宁云凤 王霄一 丁敏

目的 探讨运动疗法对终末期糖尿病肾病（ESDN）患者营养状况的影响。方法选取维持性血液透析的ESDN患者45例，采取自身前后对照研究方法，在常规护理的基础上进行16周的有氧运动干预。观察比较运动疗法干预前后患者人体学指标[BMI、肱三头肌皮褶厚度（TFS）、上臂围（MAC）]、反映营养状况的生化指标[血清白蛋白（Alb）、Hb、转铁蛋白（TRF）]、与营养相关的指标[空腹血糖（FBS）、空腹胰岛素（FINS）、尿素氮（BUN）、C反应蛋白（CRP）、胰岛素抵抗指数（Homa-IR）、尿素清除指数( Kt/V）]变化。结果运动疗法干预后患者BMI、TFS、MAC、Alb、Hb、TRF、Kt/V均高于干预前（均P＜0.05），FBS、FINS、BUN、CRP、Homa-IR均低于干预前（均P＜0.05）。结论运动疗法可有效地提高ESDN患者血液透析的充分性，控制微炎症状态，降低胰岛素抵抗，从而改善营养状况。

血液透析 运动疗法 营养状况

目前，血液透析是终末期糖尿病肾病（ESDN）患者维持生命的必须手段。营养不良是维持性血液透析患者常见并发症和主要致死原因之一。ESDN患者普遍存在胰岛素抵抗（IR）和微炎症状态[1]，大量蛋白质从尿液中丢失，营养不良发生率和病死率更高[2]。已有研究表明，运动疗法对非单一病因的血液透析患者机体多方面均有有利影响[3]，而其对单一ESDN患者的研究报道不多。本研究旨在探讨运动疗法对ESDN患者营养状况的影响，以期为进一步改善ESDN患者生存质量提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2008年6月至2015年6月在本中心门诊治疗的ESDN患者45例。纳入标准：（1）患者符合ESDN诊断标准[4]；（2）行维持性血液透析治疗时间≥6个月，每周透析3次，每次4h，且临床状况稳定；（3）无躯体残疾，能独立行走；（4）年龄≥18岁，意识清楚，对本研究知情同意，能阅读文字或可以正确回答问题。排除标准：（1）合并严重并发症，如心脏衰竭、严重感染、恶性肿瘤等；（2）思维不清、痴呆或有精神疾病；（3）患有中枢或周围神经系统疾病。本组患者男21例，女24例；年龄28～76（51.12±12.61）岁；透析龄6～84（43.16±9.23）个月；原发病均为2型糖尿病；文化程度小学5例，初中13例，高中及中专15例，大专及以上12例；工作状况均不在职。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 采取自身前后对照研究方法。患者在常规护理的基础上进行16周的有氧运动训练干预（运动疗法）。干预前后患者饮食习惯、用药情况及其他生活作息均保持不变；血流透析时透析器、透析液流量、抗凝剂种类及剂量、血流速度均保持不变，血流速度250～280ml/min。运动训练强度以患者自觉稍感疲劳、微汗、无心悸及气喘为宜。具体干预方法如下。

1.2.1 透析间隙期居家有氧运动 （1）发放运动干预健康教育手册，主要内容为运动对透析患者的益处、运动锻炼的原则、一般运动方案和低血糖的相关表现及紧急处理等；发放运动情况记录本，指导患者进行运动形式、运动时间的自我记录（可由家属代记），护士每周查阅患者的运动情况记录本，督促患者准确、完整地记录运动情况并提醒家属监督患者的自我记录。（2）干预开始时给予1次集中理论授课，授课内容与指导手册内容一致，并观看居家有氧运动的视频。（3）制订运动方案，结合患者日常生活，依据患者的体能及运动习惯，制订个性化的运动方案。形式主要为步行、爬楼梯、骑自行车等；强度为中低强度，循序渐进。教会患者自测心率的方法，运动时心率达到最大心率（最大心率=220-年龄）的60%～70%；运动时机选择在9：00～10：00和16：00～17：00或饭后2h；运动时间为每次20～30min，运动开始及结束前有3～5min的热身及放松活动，每周3～5次，且2次运动间隔时间＜2d；运动时随身携带糖果，预防低血糖。

1.2.2 透析过程中的有氧运动 患者血液透析开始前进行5～10min的热身运动，在透析开始后2h内由护士协助指导患者完成踏车运动。透析前先测血糖1次，保证患者的各项生命体征正常；其次为患者设置个性化运动强度，调好时间（15～20min）和转速（30～60r/min），转速由慢到快；最后将转速逐渐调慢，过渡到停止，踏车运动结束。患者在运动过程全程行心电监护，如患者不适立即停止运动。

1.3 观察指标 患者干预前和干预16周后均进行人体学指标测量，包括BMI、肱三头肌皮褶厚度（TFS）、上臂围（MAC）。TFS和MAC均在透析结束后10min内在患者非内瘘侧上臂测量，采用皮褶厚度计测量。透析日清晨患者空腹采静脉血检测血清白蛋白（Alb）、Hb、转铁蛋白（TRF）、空腹血糖（FBS）、空腹胰岛素（FINS）、尿素氮（BUN）、C反应蛋白（CRP）水平；透析后立即再次采静脉血检测尿素氮（BUN）水平；计算尿素清除指数（Kt/V）、胰岛素抵抗指数（Homa-IR），综合评估患者的营养状况。

1.4 统计学处理 应用SPSS 16.0统计软件；计量资料以表示，干预前后的比较采用配对t检验。

2 结果

运动疗法干预前后患者各观察指标比较见表1。

表1 运动疗法干预前后患者各观察指标比较

由表1可见，运动疗法干预后患者BMI、TFS、MAC、Alb、Hb、TRF、Kt/V均高于干预前（均P＜0.05），FBS、FINS、BUN、CRP、Homa-IR均低于干预前（均P＜0.05）。

3 讨论

维持性血液透析的ESDN患者易出现营养不良、微炎症状态、动脉粥样硬化等并发症，严重影响患者的远期生存率和生活质量。ESDN患者由于存在IR，炎症因子导致血管内皮细胞受损[5]，进一步加重微炎症状态，加重营养不良；3者互为因果，恶性循环。糖尿病患者运动后携氧量增加41%，胰岛素敏感性增加46%[6]，可有效改善IR，减轻微炎症状态，增加食欲，增加蛋白质合成，同时机体炎症因子含量降低，蛋白分解代谢作用减弱。CRP是公认的反映体内炎症状态的良好指标，FBS、FINS、Homa-IR是反映IR的有力证据。研究证明，长时间的低强度运动能改善患者血液透析的充分性，且无不良影响[7-8]。人体存在多室性和生理性膜对溶质转运的阻力，运动使组织细胞内的溶质不断提前进入血液循环，使各室间溶质的不平衡减小，从而降低透析后溶质的反弹，进一步增加透析的充分性。透析的充分性提高可以使ESDN患者增加炎症因子的清除，进一步降低IR，改善营养状况，使患者进入良性循环。此外，适当的运动可以改善心、脑、肺功能和骨骼肌系统功能[9]，提高透析耐受性、充分性，增加食欲和蛋白质合成，改善营养状态。

本研究结果显示，经过16周的运动疗法干预后，患者BMI、TFS、MAC、Alb、Hb、TRF、KT/V均高于干预前（均P＜0.05），FBS、FINS、BUN、CRP、Homa-IR均低于干预前（均P＜0.05）。这说明，运动疗法可改善ESDN患者的营养状况。

综上所述，运动疗法能有效地提高ESDN患者的血液透析充分性，控制微炎症状态，改善IR，增强体质和心肺功能，从而改善营养状况，提高生活质量。但在选择患者时要注意掌握适应证，运动要循序渐进，量力而行；运动过程中应加强对患者耐受性的观察，注意心率和血糖的变化，防止发生不良反应。运动疗法对改善ESDN患者营养状况简单、经济、安全、有效，值得推广。

[1]荆明明,徐旭东,贺海东,等.血液灌流串联血液透析治疗对终末期糖尿病肾病患者胰岛素抵抗与营养状态的影响[J].中国中西医结合肾病杂志,2014,15(3):219-222.

[2]沈生妹.糖尿病血液透析患者中两种营养状态评估方法的比较研究[J].中国中西医结合肾病杂志,2013,14(12):1086-1088.

[3]Tentori F,Elder S J,Thumma J,et al.Physicalexercise amongparticipants in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS):correlatesandassociated outcomes[J].Nephrol DialTransplant,2010,25(9):3050-3062．

[4]冷成香,曹文媚,赵岳.有氧运动对维持性血液透析患者的干预效果[J].中华护理杂志,2012,47(8):698-700.

[5]刘晓丽,邱模炎.血液透析合并糖尿病患者生存质量及营养状态的调查研究[J].护理管理杂志,2014,14(10):714-715.

[6]陈浩,龚利,邵盛,等.糖尿病运动疗法研究进展[J].中医学报,2015, 30(201):186-187.

[7]Giannaki C D,Stefanidis I,Karatzaferi C,et al.Theeffect of prolonged intradialytic exercise in hemodialysis efficiency indices[J]. ASAIO J,2011,57(3):213-218.

[8] 黄柳,黄燕林,李建英,等.有氧运动对维持性血液透析患者透析充分性及睡眠质量的影响[J].解放军护理杂志,2015,32(11):26-28．

[9] 赵咏梅.家庭有氧运动对胃癌患者负性情绪和生活质量的影响[J].中国肿瘤临床与康复,2014,21(2):235-237.

2015-12-31）

（本文编辑：李媚）

313000 湖州市第一人民医院血液净化中心

朱雪丽，E-mail：1292862539@qq.com