膝痛寒凝方熏药联合肌力训练治疗阳虚寒凝型早中期KOA临床观察*

韦怀籍,周建飞，容 安

广西壮族自治区柳州市中医院骨科(柳州545001)

膝痛寒凝方熏药联合肌力训练治疗阳虚寒凝型早中期KOA临床观察*

韦怀籍,周建飞，容 安

广西壮族自治区柳州市中医院骨科(柳州545001)

目的:探讨膝痛寒凝方熏药联合肌力训练治疗阳虚寒凝型K-L分级早中期膝骨性关节炎(KOA)的临床疗效。 方法:选取120例单侧KOA患者，将其随机分为治疗组和对照组各60例。治疗组给予熏药治疗配合肌力训练，对照组单纯口服双氯芬酸钠缓释片。观察两组患者治疗前后的WOMAC量表评分、膝关节液白细胞介素-1β(IL-1β)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平的升降情况。 结果:治疗后两组总有效率均较高，但治疗组临床控制率更高(P<0.05)；治疗后两组的WOMAC评分均较治疗前有显著改善，但治疗组的改善作用优于对照组(P<0.05)；膝关节液IL-1β及TNF-α水平均显著下降，但治疗组的下降更为显著，与对照组比较具有统计学差异。 结论:运用膝痛寒凝方熏药联合肌力训练治疗早中期KOA，具有良好效果，临床效果满意，不良反应少。

膝骨性关节炎(Knee osteoarthritis，KOA)是老年人最常见的慢性病、多发病之一，是危害中老年人身心健康的主要疾病。KOA属于中医“膝痹”范畴，其中“阳虚寒凝”型是最常见证型之一。我科自2013 年5 月至2015 年4 月，使用膝痛寒凝方中药熏药治疗联合肌力训练治疗阳虚寒凝型早中期KOA患者，并与单纯口服扶他林治疗进行对比研究，效果较好，现将研究结果报告如下。

材料与方法

1 一般资料 选取2013 年5 月至2015 年4 月广西柳州市中医院骨一科收治的120 例KOA患者，男42例，女78例；年龄50～75岁；患者K-L分级属于Ⅰ～Ⅲ级；中医分型属于阳虚寒凝型。患者随机分组，治疗组和对照组各60例，其年龄、性别、病程及WOMAC评分等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1，具有可比性。诊断标准:中医诊断标准按2013年版《中医病证诊断疗效标准》[1]属于“骨痹”病、症候分型属于阳虚寒凝型，西医诊断标准按中华医学会骨科分会2007年版《骨关节炎诊治指南》符合膝骨性关节炎诊断，病情分级按K-L放射学诊断标准分为0～IV级。纳入标准:符合本病中西医诊断标准及中医证候诊断标准，且K-L 分级为I～III级；年龄在50～75 岁，病程超过半年，近1周内未用同类药物或未进行相关治疗，半年以内未使用激素类制剂。排除标准:继往有如下疾病：类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、肢端肥大症、黄褐病、化脓性关节炎、原发骨软骨瘤、结节病、痛风及近期膝关节外伤史；合并心脑血管、肝肾及造血系统等严重原发疾病；胃炎、消化系统溃疡；不能生活自理者；治疗期间仍需要从事体力劳动干扰疗效评价者；依从性差，不能按时用药、不配合完成相关项目检查及不能完成随防者；认知及听力障碍，对病情的变化不能准确描述者。

表1 两组治疗前一般资料比较

2 治疗方法 治疗组采用膝痛寒凝方熏药治疗，30 min/次，上下午各1次。膝痛寒凝方主要成份：制川乌、生草乌各10 g，干姜、桂枝、仙灵脾、威灵仙、杜仲、桑寄生、独活、细辛、透骨草、寻骨风各30 g。制作及使用方法：取膝痛寒凝方药，用单独长条形布袋装好，75%乙醇密闭浸泡1个月备用，使用时取出，微波炉加热至约45°C，小毛巾包裹膝关节并由前方将布袋横向放置外敷于膝关节，防水塑料布保护并保温，治疗时间30 min。肌力训练方案：腘绳肌及股四头肌等长收缩、直腿抬高训练3个动作, 锻炼时动作持续10 s/次，放松5 s后再次训练，重复10 次为1 组练习，组间休息1 min，5 组为1 套，完成以上3个动作后结束，每天早中晚各练习一遍。对照组口服双氯芬酸钠缓释片(国药准字H10980297，规格：75 mg/片)，75 mg/次，1次/d。两组均连续治疗3周，中间无间断。

3 观察指标 膝关节功能评价指标：采用WOMAC膝骨关节炎指数评分表评估两组患者关节功能恢复情况，均于初次就诊当日(治疗前)及最后一次就诊当日(疗程结束后次日)由同一高年资主治医师完成评价。

膝关节液中IL-1β及TNF-α水平变化情况：均于第一次就诊当日及最后一次就诊当日由同一高年资主治医师行患侧膝关节穿刺抽取关节液5 ml送检，由柳州市中医院中心实验室同一技术人员使用同一套仪器设备、采用ELISA法测定，试剂采用南京建成生物工程研究所产品。

4 疗效标准 参照2002 年版《中药新药临床研究指导原则》，采用症状、体征量表评分积分比判定疗效。疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。疗效指数≥95% 为临床控制；疗效指数≥ 70% 而<95%为显效；疗效指数≥30%而<70% 为有效；疗效指数<30%为无效。

5 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件。性别等计数资料比较用χ2检验；计量资料若符合正态分布及方差齐性的采用t检验，否则采用Wilcoxon 检验；以P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1 治疗效果比较 治疗后，两组总有效率均较高，但治疗组临床控制率明显高对照组，差异具有统计学意义，见表2。

表2 临床疗效比较[例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P>0.05

2 WOMAC骨性关节炎指数的比较 治疗后，两组WOMAC总分及疼痛、僵硬、日常活动难度的评分均有所降低，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组WOMAC评分低于对照组(P<0.05),见表3。

表3 WOMAC评分比较 (分)

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

3 治疗前后IL-1β及TNF-α水平的比较 治疗后两组患者的IL-1β和TNF-α均明显下降(P<0.05)，但治疗组下降得更显著(P<0.05)，见表4。

表4 治疗前后IL-1β及TNF-α水平的比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

4 不良反应 治疗期间所有患者均无明显不良反应出现。

讨 论

现大多数学者一致认为，多种细胞因子和炎症介质参与KOA的发生、发展和预后的病理过程，细胞因子和炎症介质在KOA发病机制中的介导作用日益受到重视，其中数IL-1β和TNF-α的研究最成熟，并认为其水平的变化可作为KOA患者疗效评价的敏感血清学指标[2]。本研究结果显示，治疗后两组患者临床症状均明显缓解，IL-1β及TNF-α亦明显下降，印证了这一观点。

KOA患者因疼痛、活动量减少而造成肌肉萎缩，肌力下降，进而影响膝关节功能和稳定，而膝关节不稳定可加速KOA进程[3]，积极正确的功能锻炼可增强肌力、增加关节稳定性，能有效缓解关节疼痛、改善关节功能，延缓KOA 的进展[4]。有报导可通过加强股四头肌与腘绳肌的协同活动从而改善KOA 患者的关节活动，改善步行速度，且不会加重关节功能损害[5]。因此本研究参照此方案核心部分制定功能锻炼方案，其简单易行，患者依从性良好，临床效果明确，可作为中早期KOA保守治疗基本内容之一。

KOA归属于中医学“痹症”范畴，病位在骨在膝，为 “骨痹”、“膝痹”，属“本虚标实”证，最早见于《内经》。后历代医者进一步完善其病因病机的分析总结，如《类证治裁·痹证》指出“诸痹……由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚而袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹。”说明痹证的发生是由正气不足而风寒湿六淫邪气侵袭所致。本研究选取临床上最多见的阳虚寒凝型作为研究对象，选用经验方药膝痛寒凝方以治疗，结果证实使用该方剂熏蒸治疗阳虚寒凝型早中期KOA具有明确临床疗效。

本方由制川乌、草乌、干姜、桂枝、仙灵脾、威灵仙、杜仲、桑寄生、独活、细辛、透骨草、寻骨风共同组成，诸药共奏温经散寒、除湿止痛、温补肝肾、强筋健骨之效。本方以制川乌、草乌为君，乌头辛、苦、热，归心、肝、肾、脾经，具有祛风除湿、温经止痛的功效；干姜、桂枝为臣，干姜温中散寒、回阳通脉，桂枝散寒解表、温通经脉、促阳化气，二者合用和散表里之寒，温补中阳。杜仲、仙灵脾、威灵仙、桑寄生、独活为佐，共奏补益肝肾、强筋骨、除风湿之效;细辛、透骨草、寻骨风为使，引入里之邪外透。诸药相配，标本兼顾，具有温经散寒、除湿止痛、温补肝肾、强筋健骨之效。

中药熏药治疗又叫“蒸汽疗法”、“汽浴疗法”，是中医学治疗痹证的一种重要外治法。现代研究表明，熏蒸能加速新陈代谢，增加白细胞吞噬能力；能降低神经末梢的兴奋性，促进本体觉恢复；能促进药物渗透直达病所，延长药效[6]。

本研究在使用膝痛寒凝方熏蒸治疗KOA，一方面可持续发挥熏蒸治疗的本身的优势，同时又能发挥膝痛寒凝方药本身的治疗作用，研究结果提示其临床有效率较高；而同时联合肌力训练，治疗效果得到进一步增强，临床控制率较单纯熏药治疗明显提高。其作用机制，可能是通过促进相关细胞因子和炎症介质如IL-1β和TNF-α等吸收，减轻膝关节无菌性炎症反应；同时通过增加膝关节周围肌群强度从而增加膝关节稳定性等，进而缓解膝关节症状。本方案熏药制作程序简单，功能锻炼方法容易学习和坚持，临床治疗疗效满意，是一个简单易行、成本低廉、疗效确切的早中期KOA治疗方案，但因中医辨证论治的特点，本研究仅局限在阳虚寒凝证型，在其他证型的是否可行甚至是否会加重病情尚未有相应研究观察，临床应用时应注意中医证型的分辨以确保安全。

[1] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].北京:中国医药科技出版社，2012:48-49.

[2] 吴晓惠，唐流刚，王 标，等.滑液尿酸及白细胞介素-1β、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α与膝骨关节炎相关性研究[J].华西医学，2015,30(10)：1862-1865.

[3] 黄岚峰.膝关节骨性关节炎治疗中股四头肌等长性收缩功能练习的重要作用[J].中华临床医师杂志：电子版，2013，9：5011-5012.

[4] 武 亮，李 毅，姚建锋.应用等速肌力测试对膝骨性关节炎患者全膝关节置换术后康复的研究[J].陕西医学杂志，2013，41(11)：1507-1509.

[5] 王剑雄，周谋望，宫 萍，等，膝骨关节炎患者膝屈伸肌群等速肌力及其与功能的相关性[J].中国康复理论与实践，2014，20(12)：1105-1108.

[6] 聂智兴,王凌椿.中药熏洗联合西药治疗膝骨性关节炎49例[J].陕西中医,2014,35(6):700-701.

(收稿：2016-09-22)

*广西自治区卫计委自筹经费科研课题(Z2016054)

骨关节炎，膝/中医药疗法 外治法 @膝痛寒凝方

R684.3

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10.3969/j.issn.1000-7369.2017.02.023