1 700份抗菌药物住院医嘱用药合理性分析

董先红

(上海市浦东新区光明中医医院药剂科，上海 201399)

1 700份抗菌药物住院医嘱用药合理性分析

董先红*

(上海市浦东新区光明中医医院药剂科，上海 201399)

目的：了解上海市浦东新区光明中医医院(以下简称“我院”)住院患者抗菌药物使用情况，促进医院合理用药。方法：随机抽取我院2015年1月—2016年5月使用抗菌药物的住院病历，每月抽取100份，共抽取1 700份，评价医嘱抗菌药物使用的适宜性，对不合理用药医嘱进行归类分析。结果：1 700份抗菌药物住院医嘱中，不合理用药医嘱278份，不合理用药率为16.35%，主要表现为联合用药不适宜、适应证不适宜、遴选的药物不适宜等。结论：我院住院患者抗菌药物的使用仍存在一定问题，尤其是无明确指征联合用药的情况较多。需加强合理用药监督反馈管理环节，进一步提高抗菌药物的合理使用率。

住院医嘱； 抗菌药物； 合理用药

上海市浦东新区光明中医医院(以下简称“我院”)抗菌药物的使用非常广泛，我院高度重视抗菌药物在临床的合理应用。2016年5月我院正式启动了为期3年的合理用药系列宣传教育活动，目的是保证患者用药安全、有效、经济，并促进临床药师掌握合理用药知识、提高临床药师专业技能。现采用回顾性调查方法，对我院住院医嘱中抗菌药物的使用情况进行专项点评与分析，为临床合理使用抗菌药物提供参考。

1 资料与方法

随机抽取2015年1月—2016年5月我院使用抗菌药物的住院病历，按照出院日期所在月份，每月抽取100份，覆盖全部科室，共抽取1 700份。参考药品说明书、《处方管理办法》[1]《医院处方点评管理规范(试行)》[2]《上海市抗菌药物临床应用分级管理目录》[3]《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部令第84号)[4]、《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[5]及相关指南、文献等，并结合我院具体情况，对抗菌药物住院医嘱用药合理性进行点评与分析。

2 结果

2.1 2015年1月—2016年5月我院抗菌药物住院医嘱不合理用药情况

1 700份抗菌药物住院医嘱中，278份医嘱存在用药不合理现象，医嘱不合理用药率为16.35%。各月医嘱不合理用药情况见表1。

2.2 278份抗菌药物住院医嘱不合理用药类型分布

278份抗菌药物住院医嘱不合理用药主要表现在联合用药不适宜、遴选药物不适宜、适应证不适宜及用法与用量不适宜等，其中抗菌药物联合用药不适宜情况最多，占42.45%。见表2。

2.3 2015年1月—2016年5月我院抗菌药物住院医嘱联合用药情况

1 700份抗菌药物住院医嘱中，抗菌药物联合应用医嘱占比为33.59%，与全国32.04%的抗菌药物联合使用率比较[6]，两者的差异并不明显。2015年1月—2016年5月我院抗菌药物住院医嘱联合用药情况见表3。

表1 2015年1月—2016年5月我院抗菌药物住院医嘱不合理用药情况

表2 278份抗菌药物住院医嘱不合理用药类型分布

表3 2015年1月—2016年5月我院抗菌药物住院医嘱联合用药情况

3 讨论

3.1 无明确指征联合应用抗菌药物

根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》，抗菌药物的联合应用要有明确指征，单一用药可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时可联合用药：(1)病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；(2)单种抗菌药物不能控制的严重感染、需氧菌和厌氧菌混合感染、2种及2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染；(3)需长程治疗，但病原菌易对某些细菌产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌感染、结核病；(4)毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。不属于上述情况者均为不合理联合用药。由表3可以看出，我院二联、三联应用抗菌药物医嘱数最多。经验性治疗时的广覆盖和抗菌谱重复，疗效并不佳，而且容易增加药品不良反应的发生概率及耐药菌的产生[7]。抗菌药物联用应用不合理有：(1)头孢菌素类/头霉素类+氟喹诺酮类±甲硝唑/奥硝唑联合应用，如诊断为急性阑尾炎，行阑尾切除术后，给予注射用头孢吡肟+奥硝唑氯化钠注射液+甲磺酸帕珠沙星注射液等3种抗菌药物联合应用，患者血常规检查结果显示，白细胞计数10.48×109、中性粒细胞百分比78.21%、C反应蛋白35.82 mg/L，无发热，无联合应用抗菌药物的指征[8]。(2)头孢菌素类/头霉素类+大环内酯类联合应用，杀菌剂与抑菌剂合用，可能出现疗效拮抗作用，使繁殖期杀菌剂作用减弱。而且，在细菌培养结果明确为支原体阳性后，仍联合应用上述2种药物。头孢菌素类抗菌药物没有抗支原体、衣原体作用，单用大环内酯类抗菌药物即可。(3)未根据感染部位情况非必要联合应用抗菌药物，如轻、中度泌尿道感染患者。(4)联合应用导致药物毒副作用增加，如头孢唑林与左氧氟沙星联合应用，氟喹诺酮类与头抱菌素类抗菌药物合用有部分交叉耐药，细胞膜通透性降低为产生交叉耐药的主要原因，且两者合用会导致肝、肾损害增强。

3.2 遴选药物不适宜

遴选药物不适宜主要包括：(1)选用的头孢菌素类抗菌药物级别过高。如对于急性阑尾炎、社区获得性肺炎，给予头孢匹罗/头孢吡肟与氟喹诺酮类抗菌药物联合应用。对于有些症状、体征并不严重的患者或年轻患者，没必要选用太高级别的头孢菌素类抗菌药物，甚至不需要联合用药。头孢菌素类抗菌药物并非使用的级别越高越有效，应根据患者可能感染的细菌选用适合的药物。(2)Ⅰ类切口手术不合理预防性用药。如1例患者拟行右眼超声乳化晶体摘除+人工晶状体植入术(Phaco+IOL)，该手术属于Ⅰ类切口手术，术前预防性使用妥布霉素地塞米松滴眼液+氧氟沙星眼膏，术后给予头孢替安静脉滴注。术后该患者无不适或感染症状，不需静脉使用抗菌药物。另有1例患者于肠镜下行息肉黏膜剥离切除术术，术后给予帕珠沙星预防感染。《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》明确指出，严格限制氟喹诺酮类抗菌药物用于外科围术期预防用药，且结肠、直肠、阑尾手术建议给予第1、2代头孢菌素±甲硝唑，或头霉素类抗菌药物或头孢曲松±甲硝唑。抗菌药物联合应用时，应在掌握临床治疗指征的同时，考虑如何合理联合用药，从而确保抗菌药物的有效性和安全性[9-10]。

3.3 适应证不适宜

未根据抗菌药物的特定抗菌谱及药动学、药效学等特点选用抗菌药物。如根据《上海市抗菌药物临床应用分级管理目录》，头霉素类抗菌药物(头孢西丁、头孢美唑)应用于敏感革兰阴性杆菌(除铜绿假单胞菌外)、革兰阳性菌和厌氧菌所致腹腔、盆腔、尿路和下呼吸道等部位感染。而临床有将该药用于上呼吸道感染或皮肤、软组织的情况，这是不适宜的。

3.4 用量过大

用量不合理主要表现为单次剂量过大，未根据患者的肝、肾功能调整用量[11-12]。如诊断为泌尿道感染、肾功能不全的患者，给予头孢他啶2 g、1日2次。该患者86岁，已诊断为肾功能不全。头孢他啶的说明书指出，该药主要经肾小球滤过，65岁以上老年患者可减至正常剂量的2/3～1/2，最高日剂量≤3 g。该患者的日剂量明显偏高。同时，该药说明书指出，成人1次1.2 g、1日3～4次，疗程10～14 d；对于肾功能减退者应根据血清肌酐清除率调整剂量或给药间期。而单纯下尿路感染的患者，由于多数药物尿药浓度远高于血液浓度，则可以给予较小剂量(治疗范围低限)。

3.5 溶剂选择不适宜

药物溶剂品种或用量未按药品说明书的要求选用。如注射用甲磺酸帕珠沙星的说明书指出，宜选用0.9%氯化钠注射液稀释后静脉滴注，而临床上选用5%葡萄糖注射液稀释，属选用溶剂不适宜。另有药物溶剂用量不适宜，如美洛西林钠舒巴坦钠宜选用0.9%氯化钠注射液或5%～10%葡萄糖注射液100 ml稀释后使用，但临床上选用溶剂仅50 ml。合适的药物浓度可减少药品不良反应的发生，提高药物疗效[13]。

总之，抗菌药物滥用是全球性公共卫生问题，合理应用抗菌药物是解决这一问题的重要途径[14]。临床规范、合理应用抗菌药物，需要对医师使用抗菌药物建立规范的管理制度、体系以及相应的奖惩机制，同时，临床药师也要不断加强自身的知识业务能力，参与临床合理用药点评和指导，不断促进医院用药合理化的进程[15]。

[1]卫生部.处方管理办法[S].卫生部令第53号.2007-02-14.

[2]卫生部.关于印发《医院处方点评管理规范(试行)》的通知[S].卫医管发〔2010〕28号.2010-02-10.

[3]上海市卫生局.关于印发《上海市抗菌药物临床应用分级管理目录(2012年版)》的通知[S].沪卫医政〔2012〕081号.2012-07-26.

[4]卫生部.抗菌药物临床应用管理办法[S].卫生部令第84号.2012-04-20.

[5]卫计委办公室，国家中医药管理局办公室，总后卫生部药品器材局.关于印发《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》的通知[S].国卫办医发〔2015〕43号.2015-07-24.

[6]吴安华，李春辉，文细毛，等.2010年中国740所医院住院患者抗菌药物日使用率调查[J].中国感染控制杂志，2012，11(1)：7-11.

[7]王国惠，陈罡，刘丽宏.我院2012年住院医嘱抗菌药物专项点评结果分析[J].中国药物应用与监测，2013，10(3)：160-163.

[8]林华，郑芳芳，吴晨帆.我院2009年3月到2011年2月不合理用药病历点评分析[J].中国药业，2013，22(7)：47-49.

[9]杜丹萍，谢红娟，吕丹，等.我院2011—2012年病区用药医嘱点评结果分析[J].中国药房，2014，25(6)：510-512.

[10] 何卡乐，王航，崔满仓，等.住院医嘱抗菌药物点评结果分析[J].解放军药学学报，2016，32(1)：82-84.

[11] 赵萌，王金萍，聂晓静，等.720 份出院病历用药合理性分析[J].中国医院用药评价与分析，2015， 15(11)：1516-1518.

[12] 李青松.360份住院患者病历用药合理性分析[J].中国医院用药评价与分析，2015，15(9)：1218-1220.

[13] 朱春黎，徐小芳，刘敏，等.住院医嘱点评实践与体会[J].药学服务与研究，2015，15(1)：64-66.

[14] 王金有.临床常见的抗菌药物联合应用探索[J].中外医疗，2009，28(1)：83.

[15] 杜婧，刘洋，阎纳新，等.临床药师对住院病历不合理用药的回顾性分析[J].中国医药导报，2014，11(34)：141-144.

Analysis on Application Rationality of Antibiotics in 1 700 Inpatient Medical Orders

DONG Xianhong

(Dept.of Pharmacy, Shanghai Pudong New District Guangming Hospital of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201399, China)

OBJECTIVE：To investigate the application of antibiotics in Shanghai Pudong New District Guangming Hospital of Traditional Chinese Medicine(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to promote the rational drug use. METHODS: 100 medical orders monthly from Jan. 2015 to May 2016 were randomly extracted, totally 1 700 samples. The suitability of application of antibiotics was evaluated, and irrational medical orders were classified and analyzed. RESULTS: Of the 1 700 inpatient medical orders, irrational medical orders were 278 with the rate of 16.35%, mainly manifested as drug combination impropriety, indication impropriety and drug selection impropriety. CONCLUSIONS: The application of antibiotics in inpatients of our hospital has some problems, especially the condition with unclear judgment in drug combination. It is necessary to strengthen the supervision, feedback and management parts of rational drug application and further improve the rational application of antibiotics.

Inpatient medical orders; Antibiotics; Rational drug application

R969.3；R978.1

A

1672-2124(2017)01-0102-03

2016-08-01)

*药师。研究方向：临床药学。E-mail：dxhys2013@163.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.01.037