医德档案三维管理机制探究

魏海斌 黄初益 周元明

（广西中医药大学赛恩斯新医药学院广西卫生职业技术学院 南宁 530222）

医德档案三维管理机制探究

魏海斌 黄初益 周元明

（广西中医药大学赛恩斯新医药学院广西卫生职业技术学院 南宁 530222）

医德医风古而有之，近年来受物质主义思潮影响，医疗卫生行业出现了较为严重的医德滑坡现象。实践证明，医德档案是缓解医德滑坡现状的有效手段。但当前的医德档案管理工作存在着形式主义严重、内容笼统、标准模糊等问题，极大地限制了医德档案作用的发挥。因此，应当提高医院领导层的重视，实行时间——事件——结果三维医德档案管理机制，充分发挥出其预防、校验、统筹和共享的作用。

医德档案 医德滑坡 医患关系 三维管理

在社会主义市场经济的大环境下，除了给医疗卫生事业带来了巨大发展外，同时还给其带来了一些消极影响。受市场经济的拜金主义等不良思潮的影响，医疗卫生单位工作人员开始出现较为严重的道德滑坡。卫生部调查显示：有9.64%的医务人员认为医患关系是买卖服务关系，医务人员自身认为医德医风差的占8.95%[1]17，这会造成医患关系紧张，引发医患冲突。

为缓解医患冲突，改善医患关系，抑制医德滑坡，2007年12月，卫生部、国家中医药管理局发布《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，要求医德考评要纳入医院管理体系，每年对医务人员进行医德考评[2]1。2015年，国务院办公厅发布的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中指出，公立医院负责内部考核与奖惩，突出岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度，将考核结果与义务人员的岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩[3]58。

一、相关概念界定

医德医风是医务人员从事诊疗活动过程中必须要遵守的行为准则，总体而言是指医务人员的职业道德和医疗卫生行业整体的风气和精神面貌。

医德考评是针对医务人员医德医风的考核与评价，是一项重要的医德医风监管手段。

医德档案是记录医德考评结果的一种形式，反映了医疗卫生行业的医疗医风现状，加强医德档案的管理有利于抑制医德滑坡，预防医疗腐败。

二、现状及存在问题

1.上级领导不重视，形式主义严重。当前医德考评的主要维度是自我评价、科室评价和单位评价，基于利益的共同性，从本质上来讲这些评价维度都是“自我评价”。医德档案管理工作不产生直接的经济效益，得不到上级领导的重视，经济、人力投入较少。工作人员在录入档案内容时，大多是凭借主观印象打分存档，空话、套话居多，具体内容不够客观。在此背景下形成的医德档案具有极强的主观主义和形式主义色彩，并随即产生了“左手”监督“右手”、全科室医德考评优秀等一系列问题。资料的真实性是医德档案发挥约束、监管作用的根基，在形式主义“烟雾”笼罩下的医德档案管理工作最终会造成医德档案资料不真实，而失去其应有作用。

2.内容笼统，标准模糊。医德档案主要记录的是医德考评的结果，而医德考评的主要内容是：（1）救死扶伤全心全意为人民服务；（2）尊重病人的人格和权利，为病人保守秘密；（3）文明礼貌，优质服务，构建和谐医患关系；（4）遵纪守法，廉洁行医；（5）因病施治，规范医疗服务行为；（6）顾全大局，团结协作，和谐共事；（7）严谨求实，努力提高专业技术水平。以上七个方面都相对比较笼统，当医务人员出现医德问题时，判定界限比较模糊，则不能够公平公正地进行处理。因此，医德考评中的具体医德事件应当分级、细化，要实现量化考核。

3.缺乏合理有效的应用。从纵向看，当前医德档案的管理与应用是片段性的，仅局限于某一个横断面的记录与评价，那么其发挥的警示与监督作用也必将是断点式的，即局限在了某位医务人员的某个具体事件上，不能达到整体的效果。然而医德档案应当是贯穿在医务人员执业生涯始终的，各个阶段的医德档案之间是延续性的，而且互相之间有着紧密的联系。理想状态下，医德档案应该发挥的作用除了惩戒与奖励，应该还有预防和警示。防患于未然才是医德档案管理工作的最佳效果。

从横向上来看，各个医疗单位医德档案的考评与应用也都是“单打独斗”，在抵制医疗卫生腐败的“战役”中，未能达到“联合作战”的效果。医疗腐败具有科室、医院、地区“成片性”的特点，各个医疗单位甚至各个科室将医德档案保密封存的做法，既有损于医德档案考评与记录的公平性，也大大削弱了医德档案抑制医疗腐败的效力。

三、化解对策

1.实行多层问责，摒除形式主义。为缓解严峻的医德滑坡现状，既要“治标”也要“治本”。有的医务人员是为了追逐自身经济利益而滋生的医疗腐败，因此，所谓“治标”就是将其医德状况与经济利益挂钩。“治标”主要有三步：一是实行医院“一把手挂帅”制度，医院领导层的重视程度直接关系到医德档案工作的进展情况，由医院院长和书记亲自带头做好顶层设计，严格落实好责任制；二是科室一人出现医德问题，视其严重程度，按比例削减整个科室效益，切断医疗腐败的利益共同体关系，同时，医院除了对临床技术能手给予物质奖励外，对在科室医德考评优秀的医务工作者也设立奖项进行奖励，最终形成科室内部互相监督、共同进步的局面；三是医德档案记录人员在医务人员医德信息录入的过程中要保证其真实性、客观性、全面性，一旦有虚假、臆造、遗漏则扣除其当月奖金及相关福利待遇。

医德滑坡的根本原因是物质主义和拜金主义思想攻破了某些医务人员“救死扶伤，悬壶济世”的思想防线，因此，“治本”主要是转变当前医务人员的思想，使其不忘初心，回归医学的本真。首先，要在新入职的医务人员的岗前培训上专门开设相关的医德培训课程，为其树立正确的价值观；其次，要利用宣传手段在医院的医生办公室、休息室及会议室张贴医德优秀典型宣传海报，营造良好的氛围，潜移默化中培养医务人员的良好品行；最后，要对有医德滑坡倾向的医务人员进行正确的引导，并对已出现医德问题的医务人员进行院内通报批评、记入医德档案，以起到震慑作用。

2.细化考评内容，完善考评标准。针对医德医风考评内容笼统，标准模糊的问题，除了按照相关政策和规定制定普遍性的考评内容和标准外，还要做到依据医院具体情况来制定具有特色的三维医德档案。

第一维是以时间为标准的X轴，表示医务人员所经历的各个执业阶段，即分为初级职称阶段、中级职称阶段、副高级职称阶段和高级职称阶段。在此基础上，再依据常规各执业阶段年限分出初级职称第一年、初级职称第二年……，中级职称第一年、中级职称第二年……，副高级职称第一年、副高级职称第二年……，高级职称第一年、高级职称第二年……详细记录各个阶段医务人员的医德状况。

第二维是以事件为标准的Z轴，表示医务人员在X执业阶段所发生的具体医德事件。实施医德档案制度不能缺失批评和惩戒，但仍需以激励和教育为主，是医务人员不断增加执业“小红点”，避免“小黑点”[4]2。因此，医德档案不仅要记录不良医德医风行为，还记录正面医德医风行为。总体来说可以将医德事件分为五级，分别为很好、好、一般、较差、很差，这个分级仅作为医德考评的初步分档。同时，医德档案管理人员再对医务人员的医德事件概要进行记录。

第三维是以结果为标准的Y轴，表示从自我评价（包含个人评价、科室评价和单位评价）、患方评价（包含患者或患者家属评价）及医患双方评价发生较大分歧时的第三方（如医学伦理委员会、律师协会）评价，努力构建三级评价指标体系，并依据权重分别赋值进行打分，实现量化考核。实行三方考评就弥补了之前医院单纯的进行个人评价、科室评价和单位评价的自我评价弊端。

从时间、事件、结果三个维度对医德考评结果进行详细的医德档案三维记录模式，既细化了考评标准，又有可以灵活变动记录具体内容，是将普遍性与特殊型相结合的综合管理手段。

3.开发三维医德档案功能，实现预防、校验、统筹和共享。开展医德档案工作的目的不是为了记录而记录，而是为了应用。在三维医德档案记录的基础上，可以充分挖掘出医德档案的预防、校验、统筹和共享功能。

将时间轴与事件轴的信息相结合，可以开发出三维医德档案的预防功能。预防功能可以应用于医务人员个体之中，得出不同X执业阶段所发生的Z医德事件。从而建立医务人员个体的医德“基因库”，最终形成其医德档案曲线，可对即将发生的医德问题进行预判，从而达到依据“基因库”进行医德诊断，预防医德“顽疾”的效果。将结果与事件相结合，开发出三维医德档案的校验功能，并应用于医院科室之间。科室记录的医德事件汇总后可分析得出Z医德事件的特点。这样一方面可以得出哪些科室相对比较容易出现Z医德问题，从而有针对性的采取考评方案；另一方面，依据采取了相关考评方案后得出的Y考评结果，可对考评方案的有效性和可行性进行校验，得出Y考评方案对于Z医德事件效果较好，即：正面医德事件经过考评后越来越多，负面医德事件经过考评后越来越少。将时间与结果相结合，可开发出三维医德档案统筹功能。此功能可应用于医院统筹，把握医院各科室医务人员在X执业阶段的Y类医德考评状况。具体操作可分别按照医务人员各个执业阶段的自我评价、患者评价、第三方评价这三方考评结果来把握全院医德走向，为医院精神文明建设顶层设计提供必要的参考资料。

在将前三项功能——预防、校验、统筹信息汇总的基础上，不同医院之间可以共享建立医德档案数据库。这样可以达到两方面的效果：一方面，通过分析数据库的相关信息，可将不同地区的同类医德问题进行比较研究，探析医德问题产生的地缘性原因；另一方面可以在某地区进行医德考评方案的试点，研究医德事件的特点、考评方案的实效性和可行性，进而推广应用。

综上，三维医德档案管理机制是在医院领导层高度重视的前提下，采取三维的记录模式，发挥多维作用，最终实现医德考评与管理相结合，在预防医务人员个体医德滑坡、校验科室医德考评成效、统筹医院精神文明建设、比较地区医德医风差异方面充分发挥其效用。

[1]金虹.医疗服务需要“以病人为中心”[J].医院管理论坛，2007（6）.

[2]中华人民共和国卫生部，国家中医药管理局.卫生部、国家中医药管理局关于印发《关于建立医务人员医德考评制度指导意见（试行）》的通知[A]，2007-12-07.

[3]张琛，历传琳,等.公立医院医务人员医德档案评价指标体系研究[J].中国医院，2016,20（5）.

[4]陈德芝，徐英.医德档案成为医院管理新坐标[N].健康报，2010-08-16：5.

★本文第一作者魏海斌为广西中医药大学赛恩斯新医药学院党政办公室科员，研究方向为医学伦理、卫生政策，第二作者黄初益为广西中医药大学赛恩斯新医药学院档案馆馆员，研究方向文档案管理，通讯作者周元明为主任医师，任广西职业技术学院院长，研究方向为外科学、医学教育、医院管理。

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2016-09-21