韦尼克脑病3例早期诊治

王 乐 鲁卫华

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 重症医学科，安徽 芜湖 241001)

·短篇报道·

韦尼克脑病3例早期诊治

王 乐 鲁卫华

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 重症医学科，安徽 芜湖 241001)

目的：探讨韦尼克脑病的临床和MRI表现，以指导早期诊断治疗，改善预后。方法：回顾性分析2013年3月～2015年11月我院重症医学科收治的3例非酒精性韦尼克脑病患者的临床特点、诊治经过，并检索国内外文献进行总结。结果：3例患者均有长期禁食病史，“三主征”仅表现为精神及意识异常，3例MRI检查在双侧丘脑，中央导水管周围具有特征性表现，补充维生素B1后精神症状均有不同程度改善。结论：韦尼克脑病临床表现多样，早期诊断困难。头颅MRI对于诊断韦尼克脑病意义重大，所有昏迷的患者均应经非胃肠途径补充维生素B1。

韦尼克脑病；维生素B1；临床特征；MRI

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2017.01.030

韦尼克脑病(Wernicke encephalopathy，WE)是由于维生素B1(硫胺)缺乏引起急性神经系统功能障碍，典型的临床表现是神经精神障碍、眼部症状、共济失调“三联征”，早期积极补充维生素B1能够有效避免永久性神经系统损害[1]。但是WE早期误诊率高，多数仅以昏迷或意识障碍就诊，临床症状不典型，又缺乏有效的生化检查，使得早期诊断困难治疗不及时，失去最佳补充维生素B1的时间，最终引起严重遗忘症、Korsakoff精神病，甚至引起患者死亡[2]。现对皖南医学院弋矶山医院重症医学科2013年3月～2015年11月收治以意识障碍就诊的3例非酒精性韦尼克脑病的诊治经过、临床特征、影像学进行分析并检索国内外相关文献进行总结，提高对韦尼克脑病的认识。

1 病例简介

患者1，女，47 岁，胃癌术后10 d，意识障碍3 d入院，否认酒精和药物滥用史。患者于2013年3月8日行“胃癌根治术”，术后予以禁食至第7天后少量流质饮食。于2013年3月15日夜间出现精神亢奋、烦躁不安、言语混乱，16日下午逐渐嗜睡，言少懒动。查体：昏睡状态，一般生命体征平稳，双侧瞳孔直径约3 mm，大小相等，可见瞳孔对光反射，无眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌及指鼻试验不能配合，心脏、肺部及腹部体格检查未见明显异常，深、浅反射存在，病理反射阴性。辅助检查：头颅CT未提示明显异常病变；MRI 示双侧额叶大脑皮层、双侧丘脑、中脑导水管周围、前联合见片状长T1长T2异常信号影(见图1A、1B)，初步诊断WE，立即予以肌肉注射维生素B1 0.5 g/d，同时给予甲钴胺0.5 g/d肌肉注射、脑蛋白水解物180 mg/d 静滴等，补充维生素B1第2天患者神智较前改善，肌注第7天后减量为0.2 g/d，直到患者神智改善，可回答简单问题，四肢肌力正常，不能正确指鼻，膝反射(-)，临床症状不再改善。2013年4月3日复查颅脑MRI(见图1C、1D)：原脑内异常信号影像表现较前好转。

患者2，女，24 岁，呕吐1月余，意识不清伴发热1 d，于2015年7月20日入院。患者无诱因剧烈呕吐1月余，为胃内容物，非喷射性，于2015年7月19日夜间出现意识不清，呼之无应答，伴发热、间断抽搐。实验室检查示肝功能、肾功能及血常规未见异常，尿妊娠试验阴性，低钾血症及头颅CT扫描结果未见明显异常，否认饮酒及药物滥用史。查体：浅昏迷、间断抽搐、查体不合作、颈软，肺及腹部查体未见明显异常，心率142 次/分，律齐，各瓣膜听诊区(-)；四肢软瘫，病理反射阴性。患者高热，中枢感染暂不排除，结合入院前长期频繁呕吐病史，在积极抗感染同时予以试验性静脉注射维生素B1 0.1 g/d，第3天增加剂量至0.2 g/d，余对症支持治疗，患者脑脊液检查排除中枢感染后，2015年7月25日头颅MRI：双侧丘脑、前联合、桥脑背侧异常信号影(见图2A、2B)，初步诊断WE。治疗第9天后患者对疼痛刺激反应明显，四肢细小活动伴面部表情，维生素B1治疗有效，结合病史及临床表现、具有特征性的影像检查结果可明确诊断WE。

患者3，女，51岁，抽搐伴昏迷1 h入院。患者于2015年10月23日无诱因下出现纳差，伴恶心呕吐，未予以重视。1周后症状未好转并出现面部潮红，言语混乱，伴精神症状。外院就诊查血、尿、便常规、肝肾功能及头颅CT平扫未见明显异常，予以对症治疗后(具体不详)未见好转，2015年11月4日出现意识障碍加重伴抽搐转入我院。否认酒精及药物滥用史。查体：昏迷状态，双侧瞳孔对光反射微弱，大小相等，未及震颤，两侧鼻唇沟对称，伸舌及指鼻试验不能配合，心脏查体未见异常，肺部及腹部查体未见异常，四肢肌力正常，未见不自主运动，深、浅反射存在，病理反射(-)。初步诊断WE，予以维生素B1 0.4 g/d静滴，同时给予甲钴胺0.5 g/d肌肉注射、脑蛋白水解物180 mg/d静滴等治疗，3日后维生素B1改为0.2 g/d 肌肉注射，治疗4 d后患者症状改善，能够部分正确回答问题，完善头颅MRI检查示双侧海马区、海马旁、第三脑室两侧旁异常信号影，轻度脑白质脱髓鞘(见图3A、3B)。治疗第8天患者神志清楚，能够正常交流，仍有记忆力、计算力及定向力改善不明显，未见明显眼征及肢体颤抖。2016年2月19日复查颅脑MRI(见图3C、3D)：原脑内双侧海马区、海马旁、第三脑室两侧旁异常信号影像表现较前好转。

1A、1B、2A、2B可见中央导水管周围呈高信号,双侧丘脑呈高信号。3A、3B可见双侧海马区、海马旁呈高信号,双侧丘脑，第三脑室旁呈高信号。1C、1D、3C、3D可见FLAIR序列T2W1像原脑内异常信号影像表现较前好转。

图1～3 在液体衰减反转恢复序列T2WI像

2 讨论

WE是因为维生素B1不足所引起的急性神经精神系统功能障碍，如不能及时补充维生素B1，病情进展迅速可引起永久性神经功能障碍甚至危及生命[1]。最常见病因是长期酗酒造成维生素B1缺乏，而非饮酒原因导致WE近年来也有增高趋势，如胃肠道功能障碍，长期全凭静脉营养，妊娠剧吐，腹部手术，禁食，化疗，血液透析，艾滋病，恶性肿瘤等以及其他能够引起维生素B1摄入不足的疾病都可能导致WE[2]。

通常典型的临床“三联征”加上明确的维生素B1缺乏的诱因(饮酒或饮食因素)，通过补充维生素B1能够改善临床症状，基本可以明确诊断[3]。然而，仅有10.0%～16.5%的WE患者出现特征性的“三联征”，多数临床表现非特异性及多样化，如神经症状(记忆缺失、震颤、听力和视觉障碍,低体温等)、消化系统(恶心、呕吐、腹痛等)和心血管症状(血压和心率的变化,呼吸困难等)[4]。因为上述多样性的临床表现，实验室生化检查又缺乏相应标准，电生理检查方法亦缺乏特异性，所以WE的早期误诊率仍然很高。本组中1例为胃肠道手术后仅表现为神经系统症状，初始表现为兴奋，随后为抑制；2例为昏迷伴抽搐就诊，值得注意的是患者病程中出现高热，例2体温最高达39.1℃，两例心电图提示室上速，两者以昏迷伴抽搐，表现为循环休克症状就诊，这些隐匿性或者多样性临床表现增加了鉴别诊断难度，为临床医生的早期诊断增加了困难。

据报道，MRI对WE的灵敏度仅为53%，而特异度高达93%，然而头颅CT检查结果在WE急性期通常为阴性，仅在亚急性和慢性期发现低密度病灶[6]。尸检显示WE发病和分布极具特征性，对称性累及颅内中线结构周围脑组织，最常见第三脑室、中脑导水管周围灰质。因此头颅MRI可见颅内中线结构周围脑组织呈对称异常信号表现，在TI加权像上呈低信号，T2加权像、液体衰减反转恢复序列上呈对称性高信号，急性期核磁共振增强扫描表现为强化影，慢性期可见乳头体萎缩[5]。本组3例患者为鉴别诊断，在早期行头颅CT检查是否存在颅内病变，结果未见明显异常，因为缺乏典型的临床症状，直到因昏迷或意识障碍再次就诊，行头颅MRI检查可见双侧丘脑、前联合、桥脑背侧或双侧海马区、海马旁见对称分布的斑片状长T1、T2异常信号影，T2-液体衰减反转恢复像呈稍高信号，结合患者病史与治疗效果才明确诊断，因此对于临床表现不典型的WE脑病患者，尽早行头颅MRI是有必要的。

早期积极补充维生素B1能够有效避免WE的发生发展，对此很早就有学者建议所有昏迷患者，在未明确是否维生素B1缺乏之前均应经非外肠道途径补充足量维生素B1[7]。欧洲神经科学协会(ENFS)给出的推荐意见为：①在疑似或者确诊患者中应用；②推荐静脉给予维生素B1 200 mg 3次/天；③在使用碳水化合物前予补充治疗，继之以正常饮食；④治疗应持续进行，直到临床症状、体征不能再改善[8]。本组3例患者，1例胃癌术后长期禁食，2例长期呕吐，均有营养障碍病史，以意识障碍就诊，临床症状不典型，诊治过程中在鉴别诊断同时，不排除WE可能，均在早期予以非肠道途径补充维生素B1，患者结合MRI检查以及补充维生素B1后临床症状改善，最终明确WE诊断。但是在重症医学科以及急诊病房中尚存在许多可能发生WE的潜在患者，如胃肠道功能障碍致营养或吸收不良的患者，长期全凭静脉营养，病情需要长期禁食以及任何可能造成维生素B1不足的患者，在未明确是否维生素B1缺乏之前均应补充维生素B1，消除WE发生的潜在可能性，是改善WE治疗及预后最根本的措施。

[1] CHEN MH,LEE JT,PENG GS,etal.Non-alcoholic Wernicke′s encephalopathy as a cause of profound shock after abdominal surgery[J].Q J Med，2015，108:661-663.

[2] CHIN Y,YOON K,PARK K,etal.Wernicke′s encephalopathy in a patient with masticator and parapharyngeal space abscess:a case report[J].Journal of the Korean Association of Oral and Maxillofacial Surgeons,2016,42(2):120.

[3] 徐淑兰,张丽,靳凌,等.Wernicke脑病12例临床分析[J].临床神经病学杂志,2014,27(6):461-463.

[4] SANTOS AC,TAVARES LL,DA G MMM,etal.Non-alcoholic Wernicke′s encephalopathy:broadening the clinicoradiological spectrum[J].Br J Radiol,2010,83(989):437-446.

[5] WHITE ML,ZHANG Y,ANDREW LG,etal.MR imaging with diffusion-weighted imaging in acute and chronic Wernicke encephalopathy[J].AJNR Am J Neuroradiol,2005,26(9):2306-2310.

[6] 李志方,孙彬彬,张乐石,等.恶性肿瘤并发 Wernicke 脑病早期诊断4例分析[J].疑难病杂志,2014(3):242-244.

[7] BUSANI S,BONVECCHIO C,GASPARI A,etal.Wernicke′s encephalopathy in a malnourished surgical patient:a difficult diagnosis[J].BMC Res Notes,2014,7:718.

[8] GALVIN R,BRATHEN G,IVASHYNKA A,etal.EFNS guidelines for diagnosis,therapy and prevention of Wernicke encephalopathy[J].Eur J Neurol,2010,17(12):1408-1418.

Early diagnosis and treatment of Wernicke encephalopathy in 3 cases

WANG Le，LU Weihua

Department of Critical Care Medicine,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001，China

Objective：To examine the clinical and MRI properties of Wernicke encephalopathy for early diagnosis and improving the prognosis of this entity.Methods:The clinical data were retrospectively examined in 3 cases of non-alcoholic Wernicke encephalopathy,admitted and treated in our department between March 2013 and November 2015,regarding the clinical pictures,diagnosis and treatment.Related literatures were retrieved from domestic and foreign journals and reviewed.Results:The 3 patients had a long history of absolute diet and showed mental confusion or altered mental status.Characteristic MRI features in the 3 cases were associated with medial thalamus and aqueduct of midbrain.The symptoms were improved to a certain degree after adequate vitamin B1 treatment.Conclusion:Multiple manifestations of Wernicke encephalopathy makes hard diagnosis in early stage.MRI may serve as a valuable diagnostic tool for this disorder,and all coma patients require parenteral thiamine supplementation.

Wernicke encephalopathy;thiamine B1;clinical characteristics;MRI

1002-0217(2017)01-0096-03

安徽省公益性技术应用研究联动计划项目(1604f0804043)

2016-07-27

王 乐(1988-)，男，2014级硕士研究生，(电话)18810046655，(电子信箱)wangle054@sina.com; 鲁卫华，男，主任医师，硕士生导师，(电子信箱)lwh683@126.com，通信作者。

R 445.2;R 747.9

A