单向式全胸腔镜肺叶切除治疗非小细胞肺癌

倪铮铮，丁伯应，杨小龙，徐 东，栗家平

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 胸外科，安徽 芜湖 241001)

单向式全胸腔镜肺叶切除治疗非小细胞肺癌

倪铮铮，丁伯应，杨小龙，徐 东，栗家平

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 胸外科，安徽 芜湖 241001)

目的：探讨单向式全胸腔镜肺叶切除术治疗非小细胞肺癌的临床安全性、有效性。方法：选取2011年1月～2014年12月连续拟实施151例胸腔镜单向式肺叶切除治疗非小细胞肺癌病例，统计其相关临床资料。结果：共完成135例单向式全胸腔镜肺叶切除手术。中转开胸16例(10.5%)，手术时间为70～270 min，出血量50～1200 mL，淋巴结清扫右胸(12.1±1.3)个，左胸(11.6±1.2)个，平均拔管时间(6.1±2.3)d，平均住院时间(7.2±3.5)d。总并发症发生率为27.8%，围手术期无死亡病例。B组手术时间、出血量和中转开胸率均低于A组，且差异有统计学意义(P<0.01)；B组手术淋巴结清扫数目略多于A组，且差异有统计学意义(P<0.01)；两组术后并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论：单向式胸腔镜肺叶切除术规范性、可操作性较好，是安全、有效的治疗非小细胞肺癌的方法。

单向式；胸腔镜手术；肺叶切除术；非小细胞肺癌

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2017.01.015

胸腔镜下肺叶切除技术是微创胸外科的热点，现将我们开展的连续151例单向式全胸腔镜肺叶切除术总结报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析我科2011年1月～2014年12月，拟行单向式全胸腔镜手术(complete video assisted thoracic surgery，cVATS)治疗非小细胞肺癌患者151例。分为A组(前50例)和B组(后101例)。其中男性89例、女性62例，年龄33～81 岁，平均年龄(59.6±10.2)岁。病变位于右上叶36例、右中叶13例、右下叶47例、左上叶25例、左下叶30例。术前分期为cT1aN0M0～T3N1M0。

1.2 手术方法

1.2.1 切口选择 采用“三孔法”，即观察孔选择腋中线第7、8肋间，切口长约1.5 cm。主操作孔位于腋前线第3或第4肋间，切口长约3～4 cm，副操作孔位于腋后线偏后第8、9肋间，长约1.5 cm。主、副操作孔分别使用切口保护套撑开切口。

1.2.2 手术流程 采取刘伦旭等[1]所提出的单向式流程：即从肺门开始，依次解剖、游离，只沿一个方向逐渐深入，最后处理肺裂，不需反复翻转肺叶；上、中叶切除从前向后、下叶切除从下向上单方向推进。不同肺叶切除的大致顺序如下，①右上肺：上肺静脉→肺动脉尖前支→肺动脉后升支→上叶支气管→肺裂；②左上肺：上肺静脉→上叶支气管→肺动脉分支(前、后、舌叶支)→肺裂；③右中叶：采用中肺静脉→中叶支气管→中肺动脉→肺裂；④左、右下肺：下肺静脉→下叶支气管→下肺动脉基底干、背段动脉→肺裂。

采用规范的系统性淋巴结清扫，纵隔淋巴结3组，总数不少于10个。右胸清扫2～4、7～12组淋巴结，左胸清扫5～12组淋巴结。

2 结果

2.1 手术基本情况 151例患者中，135例完成单向式全胸腔镜肺叶切除手术，中转开胸16例(10.5%)，手术时间为170～270 min，出血量50～1200 mL，淋巴结清扫：右胸(12.1±1.3)个，左胸(11.6±1.2)个，平均拔管时间(6.1±2.3)d，平均住院时间(7.2±3.5)d。总并发症率为27.8%(42/151)，多数为较轻的并发症，1例再次胸腔镜下止血，3例呼吸衰竭需行呼吸机支持、1例急性脑梗死后偏瘫。

2.2 两组手术指标比较 B组手术时间、出血量和中转开胸率均低于A组，且差异有统计学意义(P<0.01)；B组手术淋巴结清扫数目略多于A组，且差异有高度统计学意义(P<0.01)；两组术后并发症差异无统计学意义(P>0.05)。具体情况见表1～3。

表1 两组手术指标比较

手术指标A(n=50)B(n=101)t/χ2P手术时间/min221±87145±327.7980.000出血量/mL195±62158±215.4170.000淋巴结清扫/个11.2±1.512.0±1.13.7140.000中转开胸/例11510.2620.001并发症/例16260.6520.419

表2 两组中转开胸原因分析

开胸原因A(n=50)B(n=101)肿瘤因素31淋巴结干扰11大血管损伤32全肺粘连10其他31合计115

表3 两组并发症情况

并发症A(n=50)B(n=101)肺不张59肺漏气23心律失常611呼吸衰竭21术后出血1-乳糜胸--脓胸-1肺栓塞--急性脑梗死-1合计1626

2.3 术后病理类型及病理分期 术后病理类型以腺癌(60.3%)、鳞癌(32.5%)为主；病理分期以Ⅰb(52.3%)为主。围手术期无死亡病例，术后6个月内无局部复发病例。具体情况见表4。

表4 病理特征及分期

病理诊断例数百分比/%病理类型 腺癌9160.3 鳞癌4932.5 腺鳞癌32.0 其他85.2病理分期 Ⅰa2818.6 Ⅰb7952.3 Ⅱa21.3 Ⅱb1912.6 Ⅲa2315.2

3 讨论

随着胸腔镜技术的发展，cVATS肺叶切除已成为治疗非小细胞肺癌的标准术式之一[2],但这一技术较为复杂、对主刀医师经验要求高、有一定的学习曲线[3],且各家手术流程均不相同[4-7]，增加了学习的难度。刘伦旭等学者提出了单向式肺叶切除的理念[1，8]，在一定程度上简化了手术流程、促进了手术的标准化。我们从2011年开始应用这一技术，现将体会总结如下。

3.1 操作孔的选择 cVATS肺叶切除并无标准化的腔镜入径，被广为接受的cVATS肺叶切除被定义为使用2～4个孔道；不撑开肋骨；完全腔镜下实施的解剖性肺叶切除和系统纵隔淋巴结清扫术[4]。尽管近年来有单孔法完成cVATS肺叶切除的报道[5]，但仍存在一定的局限[9]，而多孔法cVATS具有操作相对简单、处理血管更安全、方便的优势，适合腔镜初学者。本组病例全部采用“三孔法”，主操作孔主要使用电凝钩结合吸引器头进行游离、暴露组织结构；副操作孔则用于牵拉肺叶及置入切割缝合器。有文献报道，术者在经历约50例的学习曲线后，能较熟练地掌握cVATS单向式肺叶切除这一技术[3],且即使在学习曲线期，手术的效果也与熟练后无明显差异[3，8]，仅手术时间存在不同。在本研究中，前50例(A组)和后101例(B组)的手术在并发症率上无明显差异，但在手术时间、出血量上有显著统计学差异，可能和A组中转开胸率更高(P=0.01)有关；在淋巴结清扫数量上，B组略多于A组，但两组均符合肺癌淋巴结清扫标准。总之，随着技术的熟练和经验的累积，手术时间逐渐缩短，因各种原因导致的中转开胸病例也逐渐减少。

3.2 肺门血管的处理及意外的控制 传统肺叶切除先从肺裂处解剖肺动脉，最后处理支气管，遇到肺裂发育不全者则叶间动脉显露困难，腔镜下处理较棘手，而单向式肺叶切除先游离肺静脉，再依次处理静脉深部的结构，最后处理肺裂，手术由表及里、始终沿一个方向推进[1]，操作相对简单，上手较快。对肺门血管的处理是手术的关键点。首先应充分打开纵隔胸膜，显露肺叶静脉主干，仔细辨认血管共干等变异，避免误切。游离静脉毋需从血管鞘内游离，适当保留周围结缔组织可增加操作安全性[10]。但静脉后方的间隙要游离充分，以暴露其后方的动脉或支气管。充分游离后需套线牵拉静脉，并适当扩大间隙，争取切割缝合器一次性通过，避免反复调整切割缝合器损伤血管。而肺动脉位置深、分支变异多[11-15]，常有淋巴结干扰[13],术中损伤出血的概率远大于静脉[12,14-15]，特别上肺动脉较下肺动脉变异更多，处理较为棘手。因此肺动脉游离尽量在鞘内完成、分别处理[10-11]。左上肺动脉变异最多、第一分支最易损伤[11,14]，单向式操作先断静脉、再断支气管，最后断动脉，使得最后处理动脉时空间较大，相对于传统方式先处理动脉时有未断支气管干扰，具有一定的优势。但仍需避免支气管离断后，过度牵拉肺叶导致动脉分支撕裂出血。

肺血管意外损伤出血常常是中转开胸的主要原因之一[14-16],本组中转开胸16例(10.5%)，5例因出血导致中转，文献报道在经过最初的学习曲线、随着腔镜经验的丰富，因出血而中转开胸的几率会明显下降[14,16]，甚至有经验的学者[17]在采用吸引器侧压吸引+血管缝合法可成功处理88.24%(15/17)的较严重出血而不用中转开胸。我们的经验是，遇血管损伤，立即用吸引器头压迫出血部位，减缓出血速度，再换用小纱布压迫止血，同时吸引器清理视野，如出血能够吸尽，可继续腔镜采取下一步措施；若视野无法清理干净，应立即中转开胸，确保手术安全。通常肺动脉分支出血镜下处理相对较易，对于肺动脉主干的出血，初学者控制不易，应果断中转开胸。

3.3 淋巴结清扫 现行NCCN标准对于肺癌根治术要求纵隔淋巴结清扫不少于3组，数量不少于10个。文献证实cVATS下淋巴结清扫完全可行、有效[18]。本组全部病例均行淋巴结规范性清扫，淋巴结清扫个数右胸12.1个、左胸11.6个，符合肺癌根治标准。

综上所述，采用单向式胸腔镜肺叶切除术治疗非小细胞肺癌是安全、有效的，具有较好的规范性和可操作性。

[1] 刘伦旭,车国卫,蒲强,等.单向式全胸腔镜肺叶切除术[J].中华胸心血管外科杂志,2008,24(3):156-158.

[2] ETTINGER DS,AKERLEY W,BORGHAEI H.Non-small cell lung cancer[J].J Natl Compr Cane Netw,2010,8:740-801.

[3] FERGUSON J,WALKER W.Developing a VATS lobectomy programme can VATS lobectomy be taught[J]?Eur J Cardiothorac Surg，2006,29(5):806-809.

[4] MCKENNA RJ JR,HOUCK W,FULLER CB.Video-assisted thoracic surgery lobectomy:experience with 1100 cases[J].Ann Thorac Surg，2006,81(2):421-425．

[5] GONZALEZ D,DE LA TORRE M,PARADELA M,etal.Video-assisted thoracic surgery lobectomy:3-year initial experience with 200 cases[J].Eur J Cardiothorac Surg，2011,40(1):e21-28.

[6] 李运,隋锡朝,姜冠潮,等.单中心连续500例全胸腔镜肺叶切除治疗非小细胞肺癌[J].中华胸心外科杂志,2012,28(1):3-6.

[7] 李文涛,姜格宁,高文,等.序贯式全胸腔镜肺叶切除术的临床应用[J].中华外科杂志,2011,49(5):468-469.

[8] 蒲强,刘伦旭,车国卫,等.单向式全胸腔镜肺癌切除术的学习曲线分析[J].中华外科杂志,2010，48(15):1161-1165.

[9] 王光锁,王正.单孔全胸腔镜肺叶切除术的临床应用进展[J].中华胸心血管外科杂志,2014,30(4):252-255．

[10] 李运,杨帆,刘彦国,等.全胸腔镜肺叶切除术中血管的处理[J].中华胸心血管外科杂志,2010,26(1):54-55.

[11] 严煜,王晓谭.全电视胸腔镜肺叶切除术中肺门血管处理[J].中华胸心血管外科杂志,2011,27(10):621．

[12] SAMSONP,GUITRONJ,REEDMF,etal.Predictors of conversion to thoracotomy for video-assisted thoracoscopic lobectomy:a retrospective analysisand the influence of computed tomography-based calcification assessment[J].Thorac Cardiovasc Surg，2013,145(6):1512-1518.

[13] 李运,杨帆,赵辉,等.全胸腔镜肺叶切除术中转开胸的淋巴结影响[J].中华胸心血管外科杂志,2013,29(10):、591-594.

[14] 周逸鸣,姜格宁,朱余明,等.单中心连续2000例全胸腔镜肺叶切除中转开胸分析[J].中华胸心血管外科杂志,2013,29(8):477-479．

[15] 李运,赵辉,姜冠潮,等.全胸腔镜肺叶切除术中血管损伤致出血的应对措施[J].中华胸心血管外科杂志,2014,30(3):133-136．

[16] PURI V,PATEL A,MAJUMDER KB，etal.Intraoperative conversion from video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy to open thoracotomy:a studyof causes and implications[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2015,149(1):55-61,62.

[17] MEI J,PU Q,LIAO H，etal.A novel method for troubleshooting vascular injury during anatomic thoracoscopic pulmonary resectionwithout conversion to thoracotomy[J].Surg Endosc，2013,27(2):530-7.

[18] 云鹏,丛波,赵小刚，等.全胸腔镜肺叶切除术与开胸肺叶切除术淋巴结清扫及生存的meta分析[J].中华胸心血管外科杂志,2014,30(8):467-472.

Treatment of non-small cell lung cancer by single-direction thoracoscopic lobectomy

NI Zhengzheng,DING Boying,YAN Xiaolong,XU Dong,LI Jiaping

Department of Cardio-thoracic Surgery,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical Colleage,Wuhu 241001,China

Objective：To investigate the safety and effectiveness of the single-direction video-assisted thoracic surgery(VATS)in treatment of non-small cell lung cancer.Methods:The data were retrospectively examined in 151 consecutive patients with non-small cell lung cancer treated with VATS in our department between January 2011 and December 2014.Results:Single-direction thoracoscopic lobectomy was successful in 135 patients,and another 16 required conversion to thoracotomy(10.5%).The operative time ranged from 70 to 270 min,and the intra-operative blood loss ranged from 50 to 1200 mL.Clearance of the lymph nodes was(12.1±1.3)via right thorax and(11.6±1.2)via left thorax.Mean extubation time was 6 days,and mean hospital stay was(7.2±3.5)days.Total complication rate was 27.8%,yet no perioperative death occurred.Group B had shorter operative time,lower blood loss and conversion to thoracotomy,yet had higher number of lymph nodes cleared than group A(P< 0.01).The difference was not significant regarding complications between groups(P>0.05).Conclusion:Single-direction thoracoscopic lobectomy may be safe and effective approach to treatment of non-small cell lung cancer.

single-direction;video-assisted thoracic surgery;non-small cell lung caner

1002-0217(2017)01-0049-04

2016-06-15

倪铮铮(1983-)，男，住院医师，(电话)13625699509，(电子信箱)knifeassassin@163.com； 丁伯应(1963-)，男，主任医师，(电子信箱)Dingboying6308@yahoo.com.cn，通信作者。

R 734.2

A