急性缺血性脑卒中患者合并脑白质疏松症的RDW变化

彭想想，费世早，陈向宇，黄显军，丁贤慧，葛 良，杨 倩，周志明

(1.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 神经内科，安徽 芜湖 241001；2.芜湖市第二人民医院 神经内科，安徽 芜湖 241000；3.铜陵市人民医院 神经内科，安徽 铜陵 244000)

·临床医学·

急性缺血性脑卒中患者合并脑白质疏松症的RDW变化

彭想想1，费世早2，陈向宇3，黄显军1，丁贤慧1，葛 良1，杨 倩1，周志明1

(1.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 神经内科，安徽 芜湖 241001；2.芜湖市第二人民医院 神经内科，安徽 芜湖 241000；3.铜陵市人民医院 神经内科，安徽 铜陵 244000)

目的：探讨红细胞分布宽度(RDW)与急性缺血性脑卒中患者合并脑白质疏松症(LA)的相关性。方法：连续选取2015年8月～2016年2月入住皖南医学院弋矶山医院神经内科228例急性缺血性脑卒中患者，分为LA组和非LA组，记录两组患者一般临床资料，分析LA的相关危险因素，探讨RDW与LA的相关性；采用改良的Fazekas分级标准评价LA病变的严重程度，分析其与RDW的关系，并利用ROC曲线分析RDW对LA的预测价值。结果：①228例急性缺血性脑卒中患者中，125例合并有LA，发病率为54.82%。②单因素分析示，两组间年龄、高血压病和RDW差异有统计学意义(P<0.05)。③多因素Logistic回归分析示，年龄(OR=1.136，95%CI1.093～1.181，P<0.001)、高血压病(OR=3.970，95%CI1.923～8.198，P<0.001)和RDW(OR=3.469，95%CI1.739～6.922，P<0.001)是急性缺血性脑卒中合并LA的独立危险因素。④Spearman等级相关分析显示RDW与LA不同分级呈正相关。⑤ROC曲线示，RDW曲线下面积(AUC)为0.780，最佳阈值为12.95%，灵敏度为0.778，特异度为0.860。结论：高水平RDW是急性缺血性脑卒中患者合并LA的独立危险因素，与其严重程度密切相关。

缺血性脑卒中；红细胞分布宽度；脑白质疏松症

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2017.01.005

脑白质疏松症(leukoaraiosis，LA)是由加拿大学者Hachinski于1987年提出的一种影像学诊断术语，是用于描述脑室周围及半卵圆中心脑白质区域斑片状或弥漫性融合改变,多无明显临床症状，但研究认为脑白质疏松症可能是认知功能障碍的一个危险因素。因此早期诊断和预防LA显得尤为重要。

红细胞分布宽度(red blood cell distribution width，RDW)是一个反映红细胞体积异质性的参数，由全自动细胞分析仪快速对约10万个红细胞体积大小进行定量测定获得，用所测红细胞体积大小的变异系数来表示，其正常参考范围为11%～14%[1]。既往主要作为贫血的诊断指标，但有研究显示RDW参与心脑血管疾病、外周血管疾病、慢性阻塞性肺病及肺栓塞等多种疾病的发生发展及预后[2-4]。而且，有报道认为RDW可能是LA的一个重要生物标记物。因此，本研究以急性缺血性脑卒中患者为研究对象，旨在探讨RDW与急性缺血性脑卒中合并LA的相关性。

1 资料与方法

1.1 对象 选取2015年8月～2016年2月在皖南医学院弋矶山医院神经内科住院的228名首次发病的急性缺血性脑卒中患者，纳入标准：①均行头颅MRI检查确诊为急性缺血性脑卒中患者；②有详细完整的病例资料；③所有患者或其家属签署知情同意书。排除标准：年龄≤18岁、脑外伤、脑出血、蛛网膜下腔出血、多发性硬化、帕金森病、中枢神经系统感染、临床可疑的伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病所致脑白质病变、恶性肿瘤、心力衰竭、心肌梗死、慢性阻塞性肺病、外周血管病、贫血及其他血液系统疾病等。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 记录患者一般临床资料，包括年龄、性别、既往史(高血压病、高脂血症、糖尿病、缺血性心脏病史等)、吸烟、饮酒情况和影像学资料等。影像学方法及分析：所有患者均完成头颅MRI常规SE(自旋回波)序列T1WI、T2WI、FLAIR、DWI扫描，并由一名经验丰富的影像科医师和一名神经内科医师共同阅片，根据LA的诊断标准可分为LA组和非LA组。神经影像学诊断标准：LA在MRI上呈脑室周围及半卵圆中心脑白质区域斑片状或弥漫性融合的T2加权像高信号，T1加权像等信号或低信号，FLAIR序列上为高信号，边缘模糊呈月晕状。Fazekas分级标准[5]为0级：无病变；1级：侧脑室前后脚信号呈帽状或铅笔线样，深部脑白质高信号点状；2级：侧脑室周围高信号连接成圆环状，脑深部白质高信号开始融合；3级：侧脑室周围高信号不规则，延伸入深部白质，脑深部白质开始大片状融合。

1.3 血常规及生化指标测定 患者在入院后次日晨或急诊采肘正中静脉血3 mL行血常规及生化指标检测，如RDW、血红蛋白(Hb)及红细胞平均体积(MCV)、空腹血糖及肝功能等，以上指标由我院检验科Sysmex-1000i全自动血细胞分析仪及日本日立7600型全自动生化分析仪进行检测，试剂均由利德曼公司提供。

2 结果

2.1 LA的发病率 228例急性缺血性脑卒中患者，男性128例，女性100例，平均(62±12.73)岁，其中非LA组103例，LA组125例，急性缺血性脑卒中患者LA的发病率为54.82%。

2.2 LA危险因素的单因素分析 LA组与非LA组两组间比较年龄、高血压病、RDW差异有统计学意义(P<0.05)，而性别、高脂血症、糖尿病、冠心病、饮酒史、吸烟史、Hb、MCV差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 LA组与非LA组基线资料分析

变量非LA组(n=103)LA组(n=125)χ2/tP男性/%63(61.17)65(52.00)1.9260.165年龄/岁53.65±10.7268.89±9.828.273*<0.001吸烟24(23.30)20(16.00)1.9330.164饮酒15(14.56)16(12.80)0.1490.699高血压病35(33.98)95(76.00)40.683<0.001高脂血症10(9.70)13(10.40)0.0300.863糖尿病27(26.21)38(30.40)2.3380.126冠心病10(9.71)16(12.80)0.5340.465Hb/(g/L)135.25±7.76133.88±9.411.185*0.237MCV/fL91.26±3.5791.09±3.760.334*0.739RDW/%9.88±0.5713.25±1.525.113*<0.001

注：Hb为血红蛋白；MCV为红细胞平均体积；RDW为红细胞分布宽度；*为t值，P<0.05有统计学意义。

2.3 LA危险因素多因素Logistic回归分析 以急性缺血性脑卒中患者有无合并LA为应变量(有=1，无=0)，以单因素分析有意义(P<0.05)的变量为自变量进行逐步Logistic回归分析显示，年龄(实际值)、RDW(实际值)、高血压病(有=1，无=0)是LA的独立危险因素，详见表2。

表2 急性缺血性脑卒中患者合并LA的多因素Logistic回归分析

变量βS.EWaldχ2POR95%CI年龄0.1280.02041.075<0.0011.1361.093～1.181高血压病1.3790.37013.892<0.0013.9701.923～8.198RDW1.2440.35212.461<0.0013.4691.739～6.922

2.4 RDW与LA分级的相关性分析 采用Spearman等级相关分析，结果rs=0.520，P=0.000，故认为RDW与LA不同分级之间存在正相关，详见表3。

表3 RDW与LA分级的相关分析

LA分级例数Q1(<12.7%)Q2(12.7%～13.15%)Q3(13.15%～13.50%)Q4(>13.50%)轻度8018213110中度2916139重度1601114

2.5 RDW预测LA的受试者工作特征(ROC)曲线 RDW曲线下的面积为0.780，RDW的最佳阈值为12.95%时，其预测LA的灵敏度为0.778，特异度为0.860，详见图1。

图1 RDW预测LA的受试者ROC曲线

3 讨论

随着MRI等影像学检查技术的普及，目前LA在老年人中普遍被发现，尤其在缺血性脑卒中患者中相当多见。本研究以急性缺血性脑卒中患者为研究对象，发现54.82%的患者合并有LA，与相关文献报道关于老年人群中LA的发病率为50%～100%[6]基本一致。

本研究对LA相关危险因素进行多因素Logistic回归分析显示，年龄、高血压病是LA的独立危险因素。其可能机制是：①随着年龄的增长，脑白质神经纤维出现脱髓鞘改变；而老年患者血管易形成动脉粥样硬化，脑血流供应受阻而形成慢性缺血改变等，以上因素均可导致LA。②长期高血压病可致颅内细小动脉及深穿动脉管壁玻璃样变性，形成管腔局限性狭窄，一旦血压下降造成脑白质区低灌注，脑组织缺血缺氧性脱髓鞘，从而引起LA[7]。本研究中LA组高血压病76%(95/125)高于对照组33.98%(35/103)，这与Scott等[8]研究结果一致。性别、吸烟、高脂血症及糖尿病等通常被认为是心脑血管疾病的危险因素，而本研究未发现其与LA相关。但Rosand等[9]研究表明糖尿病与脑白质病变进展有关，且合并有糖尿病患者LA发病率明显较无糖尿病患者高，这仍需要大样本研究去证实。

本研究结果亦显示高水平RDW是LA的独立危险因素，且RDW与LA的严重程度呈正相关，这与既往研究基本一致。Lee等[10]通过对1006例非卒中LA患者进行研究，亦发现RDW与LA的严重程度密切相关。目前关于上述结果的病理机制尚不清楚，有以下假设对此做出解释：首先RDW作为一个潜在的慢性炎症指标，可反映机体炎症反应水平，有研究发现RDW与高敏C反应蛋白等炎症标记物有相关性[11]，而炎症因子可抑制红细胞成熟、影响铁代谢，导致血液循环中红细胞大小不均[12]。Wright等[13]对3298例非卒中LA患者进行研究发现免疫炎症因子髓过氧化物酶和脂蛋白相关磷脂A2与LA相关，也有文献报道免疫炎症反应可能是LA的发病机制[6]。其次，高水平RDW可干扰微循环。红细胞的可塑变形性下降和RDW的升高相关，前者使红细胞通过毛细血管时导致微循环血流障碍，甚至堵塞小血管。LA被广泛认为是一种脑小血管病，长期低灌注导致的慢性缺血是LA的重要发病机制[14]。Sullivan等[15]对21例LA患者进行研究，也发现低灌注可能为脑室周围LA发生的早期征象。故可以理解为红细胞的可塑变形性下降改变了脑的微循环导致慢性缺血进而出现LA合并较高水平的RDW。综上可知，可以将RDW作为预测LA的指标之一。故通过RDW对于预测LA的ROC曲线分析发现，当RDW为12.95%时，其预测LA的灵敏度为0.778，特异度为0.860。

综上所述，在急性缺血性脑卒中患者中，高水平RDW是LA的独立危险因素，且与LA的严重程度呈正相关，对LA具有一定的预测价值。但本研究亦存在不足之处：①本研究属回顾性分析，样本选择可能存在偏倚，且样本量偏小；②该研究中LA严重程度分级采用Fazekas视觉半定量法，虽简单易行，但不同观察者中可能存在误差；③所选样本均来自急性缺血性脑卒中患者，具有较普遍的心血管疾病危险因素，其间的相互作用可能会影响本研究的结果。因此，确切的病理机制以及RDW对LA的影响尚需要大样本长期的随访研究。

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Red blood cell distribution width and leukoaraiosis in patients with ischemic stroke

PENG Xiangxiang,FEI Shizao,CHEN Xiangyu,HUANG Xianjun,DING Xianhui,GE Liang,YANG Qian,ZHOU Zhiming

Department of Neurology,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Objective：To investigate the relationship between red blood cell distribution width(RDW)and leukoaraiosis(LA)in patients with acute ischemic stroke.Methods:228 cases of acute ischemic stroke admitted to the neurological department of Yijishan Hospital were included between August 2015 and February 2016,and divided into LA group and non-LA group.The general clinical data were recorded and the risk factors were analyzed for LA.The correlation between RDW and LA was assessed with modified Fazekas scale for white matter lesions.The predictive value was verified on the risk factors by receiver operating characteristic(ROC)curve.Results:①LA occurred in 125 of 228(54.82%)acute ischemic stroke patients;②Univariate analysis showed that age,history of hypertension and the level of RDW were associated with LA;③Multiple Logistic regression identified age(OR=1.136,95%CI1.093-1.181,P<0.001),history of hypertension(OR=3.970,95%CI1.923-8.198,P<0.001)and RDW(OR=3.469,95%CI1.739-6.922,P<0.001)as being significantly independently associated with the presence of LA;④Spearman rank correlation analysis indicated that RDW was positively correlated with different classification of LA;⑤ROC curve analysis revealed that the optimal cutoff of RDW to predict LA was 12.95%(AUC=0.780,sensitivity 0.778;specificity 0.860).Conclusion:Advanced RDW is an independent risk factor for LA in acute ischemic stroke and positively correlated with the severity of LA.

ischemic stroke;red blood cell distribution width;leukoaraiosis

1002-0217(2017)01-0016-04

国家自然科学基金项目(81171110)

2016-08-04

彭想想(1988-)，女，2014级硕士研究生，(电话)15555336391，(电子信箱)perfectpxx@hotmail.com； 周志明，男，主任医师，副教授，硕士生导师，(电子信箱)neuro_depar@hotmail.com，通信作者。

R 743.3

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