腹膜透析患者预防腹膜炎质量核查表的设计和应用

何佩佩 殷晓红 张晓辉

·护理管理·

腹膜透析患者预防腹膜炎质量核查表的设计和应用

何佩佩 殷晓红 张晓辉

目的通过设计和应用《预防腹膜透析相关性腹膜炎质量核查表》(以下简称《核查表》)，指导医护人员及时发现患者腹膜透析相关性腹膜炎的潜在危险因素，以预防其发生。方法2013年6月至2014年2月，将自行设计的《核查表》共11个方面、68个条目应用于我院门诊规律随访的腹膜透析患者。护士根据《核查表》的条目，对不达标的内容进行两轮一对一再培训。结果第一轮再培训前后，患者的《核查表》结果差异有统计学意义（P＜0.05），第二轮再培训前后，患者的《核查表》结果差异无统计学意义（P＞0.05）。应用《核查表》后，腹膜炎的发生率比2012年同期下降，由（95.19±23.99）个病人月降至（86.48±28.48）个病人月。结论应用该《核查表》可以及时发现患者腹膜透析知识的掌握程度，是腹膜透析护士开展再培训的依据和评价手段之一，还可有效降低腹膜透析相关性腹膜炎的发生率。

腹膜透析；腹膜透析相关性腹膜炎；核查表；健康教育

腹膜透析(Peritoneal Dialysis，PD)是终末期肾脏病患者的一种居家治疗方式，以自我管理为主。在我国，接受PD的患者大多来自乡镇农村及偏远地区，生活环境相对较差，在PD过程中较易发生并发症，如PD相关性腹膜炎（以下简称腹膜炎）等[1]。在PD患者死亡中，腹膜炎是一个“参与的因素”[2]。此外，腹膜炎可能是PD技术失败最常见的原因，且是患者终止PD转至血液透析的一个主要原因。因此，国际腹膜透析协会（International Society of Peritoneal Dialysis, ISPD）建议各PD中心应持续关注PD相关感染的预防和治疗，特别是腹膜炎的预防[3]。核查表可以在短时间内对重要环节进行质量检查，以保证质量安全，最早应用于航空业[4]。为了减少腹膜炎的发生，结合我院的实际情况，自行设计了《预防PD相关性腹膜炎质量核查表》 (以下简称《核查表》)，并于2013年6月至2014年2月将其应用于我院腹膜炎的预防控制，取得了较好的效果。

1 核查表的设计特点

《核查表》内容包括眉栏、核查项目、核查护士签名和核查表总分。眉栏部分包括PD患者腹膜透析号、姓名、病历号、植管日期、随访日期、透析龄。具体核查项目以ISPD 2011年发表的降低PD相关感染风险的意见书[3]为纲领，参照相关文献[5-12]，结合我院具体情况制订了涵盖9个一级指标、51个二级指标的初稿，通过2轮Delphi专家咨询确立《核查表》终稿，包含了11个方面共68个条目，具体见图1。

2 临床应用

2.1 患者的入选标准

入选患者均是我院植管（techoff卷曲管）并在我院定期（1～3个月）随访的PD患者。植管术前均予预防性抗生素治疗，术后则均进行标准的7天PD培训课程，内容包括腹膜透析操作规范、出口处护理、容量管理、居家监测、营养管理、腹膜炎监测和处理以及意外情况的处理共7个方面。每例患者出院前均接受病房PD护士的理论和操作考核，考核合格者方能出院。

2.2 对PD专科护士的培训

我院的PD专科护士均已通过为期3个月的脱产专科理论和操作培训，并取得PD操作标准证书。

2.3 核查表的使用方法

2013年6月至2014年2月，将《核查表》应用于我院随访的PD患者。由PD专科护士对应《核查表》的每一条目核查患者居家PD情况。每一条目达标均记1分，未达标记0分，有a、b、c项的，只核查其中1项即可。总分最高为68分，以下情况为不合格：①总分≤54分； ②总分＞54分但带“*”的其中一项或者多项为0分的。核查为0分的条目在备注中需说明原因，并立即进行一对一再培训。对于不合格的患者将在1周内进行电话或者门诊随访跟踪，以确保患者正确执行。有效核查表指眉栏填写完整，护士签名完整，核查条目无缺项。

2.4 质量控制方法

我院PD患者管理实行专职护士和医生一站式负责制。我院有1名专职随访PD医生，5名专职随访PD护士，患者置管后随机分配随访护士，该护士将持续负责管理该患者的PD质量，直至该患者终止PD治疗。随访时，PD医生负责患者的腹膜炎治疗，PD护士负责患者的腹膜炎评估和腹膜炎预防知识的再培训。其中5名专职PD护士设立小组长1名，与PD病房同属1名护士长管理。

我院每周召开1次PD病例讨论，每月1次质量控制会议。讨论已发腹膜炎的原因和治疗是否规范和《核查表》中发现的腹膜炎的潜在危险因素，以采取更好的措施对患者进行再培训或者其他医疗干预来预防腹膜炎的发生。例如我们在核查时发现透析龄在半年以上的患者会不带口罩就进行换液操作，存在发生腹膜炎的风险，我们对这一类患者进行再培训和多次反复的电话跟踪回访，发现大部分的患者能依从，降低了腹膜炎的发生风险。

2.5 腹膜炎的监测

腹膜炎的诊断严格按照ISPD腹膜炎指南的要求[13]。应用腹膜透析数据库软件，及时登记患者腹

膜炎的发生时间、次数、原因、症状、培养菌、治疗情况和预后。

2.6 统计学方法

数据处理采用SPSS 17.0版统计软件。所有正态分布的计量资料以x±s表示，应用单因素方差分析的Secheffe法和配对t检验进行统计分析，率的比较采用X2检验。

图1 预防腹膜透析相关性腹膜炎核查表

3 结果

3.1 第一轮再培训前后《核查表》结果的差异

2013年5月～11月发放《核查表》260份，回收有效《核查表》243份,为93.47%。我们根据《核查表》的结果，对没有达标的项目逐一告知患者或照护者存在的风险和正确的处理方法。第一轮再培训后回收核查表199份，为81.89%，其中合格核查表160份，为80.40%。未回收的44份核查表的患者原因分别是:7例接受肾移植手术，6例因为严重并发症改血液透析治疗，21例转当地随访，2例死亡，1例失访。第一轮再培训前后的《核查表》平均分数和合格率的差异有统计学意义（P＜0.05），具体见表1。

表1 第一轮再培训前后《核查表》结果的对比

3.2 第二轮再培训前后《核查表》结果的差异

我们根据第一轮再培训后《核查表》的结果，对没有达标的项目再次告知患者或照护者存在的风险和正确的处理方法。第二轮再培训后回收核查表145份，为90.63%，其中，《核查表》结果合格的133份，为91.72%。未回收的15份核查表的患者原因分别是:1例接受肾移植手术，4例因为严重并发症改血液透析治疗，8例转当地随访，1例死亡，1例肾功能恢复停止PD。第二轮再培训前后的《核查表》平均分数有所提高，不合格率有所降低，但差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 第二轮再培训前后《核查表》结果的对比

3.3 应用《核查表》降低了腹膜炎发生率

应用《核查表》后，我院2013年6月至2014年2月腹膜炎的平均发生率为（95.19±23.99）个病人月，相比2012年同期（86.48±28.48）个病人月的发生率有所下降，但差异无统计学意义（P=0.09）。

4 讨论

4.1 应用《核查表》可达到防重于治的目的

从未发生腹膜炎的患者中核查其危险因素，可杜绝腹膜炎发生的可能性，改变以往发生腹膜炎后再进行原因调查的模式。

4.2 强调针对性的再培训

再培训对于减少错误起着重要的作用。反复培训可以使大脑从认知和躯体两方面记住操作步骤[14-16]。PD是一项长期的治疗方式，在经过一段时间后，患者会改变其培训过程中学到的操作，增加腹膜炎的风险,这些在文献[6,17]和本文中得到证实。所以，PD患者的培训也是伴随一生的。但是再培训不等同新置管患者的初次培训，不能面面俱到，要有针对性。有报道[17]称，长期PD患者操作不合格率可高达50%，且患者的不合格环节各异。在本研究中，应用《核查表》后发现，30.06%的患者个人卫生差，25.89%的患者不戴口罩操作，41.11%的患者在操作中手污染后没有再次洗手，35.51%的患者操作前没有检查腹透液和碘伏帽的质量，9.90%的患者重复使用腹透液袋子和碘伏帽，19.01%的患者对于导管破损等意外情况忘记如何处理，10.11%的患者在发现腹透液破损或导管破损后将继续放液等等。应用了《核查表》后，我们能够直观地了解到患者的问题所在，为针对性的再培训提供了可靠依据,有利于快速且有效地预防腹膜炎的发生。

本研究结果显示，第一轮的一对一再培训效果佳，而第二轮的一对一再培训效果不够明显。课题组在讨论分析后觉得原因有二：其一，单一的再培训方式会使患者或者照护者产生疲劳或厌烦感，大大降低了再培训的效果，这提示医护人员应寻求多种的再培训方式，比如肾友会、信息交流平台的建设等。其二，两次再培训的间隔时间短，一般为1个月～3个月，患者对第一次再培训的记忆未完全消除，大部分能按正确方法操作。但对于一些个人习惯方面，往往是患者或者照护者常年积累的，短时间内可能很难纠正，需要在今后多次重复的再教育中纠正。

4.3 应用《核查表》减少了腹膜炎的发生

腹膜炎一直是PD患者最常见的并发症之一，也是转为血液透析治疗的重要原因之一。PD是一项居家治疗，由没有医学背景的患者或者家属操作，且我院PD患者一半以上是初中以下文化水平，居住地远离医院，这些均增加了腹膜炎发生的风险。找到一种可行且高效的培训工具尤显重要，本研究中的《核查表》即由此构建。应用《核查表》后，我院2013年6月至2014年2月PD患者腹膜炎的平均发生率由2012年6月至2013年2月同期的（95.19±23.99）个病人月，降至（86.48±28.48）个病人月，即说明该《核查表》有利于降低PD相关性腹膜炎的发生率。

4.4 《核查表》的应用前景

该《核查表》可用于PD护士核查居家PD患者腹膜炎的潜在危险因素，进行针对性的再培训，纠正患者不正确的操作行为，预防腹膜炎的发生。还可以分析不同透析龄的PD患者在操作依从性上的区别，为再培训的时间、内容形式提供一定的依据。此外，该《核查表》文字通俗，可以应用于居家PD患者自行核查操作，督促正确操作习惯的形成，以预防腹膜炎的发生。

4.5 《核查表》的不足

首先，就《核查表》本身而言，我们依据目前的循证医学依据罗列了相关核查项目，但其内容不是一成不变的。随着新证据的出现或者临床实践的需要，《核查表》也将不断更新。其次，《核查表》仅实施了8个月，其结果易受其他因素的影响，后续需进一步追踪应用的结果，为《核查表》的临床应用提供更加科学客观的依据。再者，该《核查表》条目较多，应用时耗时较长，推广应用会受到一定限制，增加了护士的工作量，有待日后精简，以便于更好地推广应用。

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The design and application of the quality verification form for the prevention of peritonitis by peritoneal dialysis patients

He Peipei, Yin Xiaohong, Zhang Xiaohui. Kidney Disease Center of The First Affiliated Hospital, Zhejiang University, Hangzhou, China

ObjectiveThrough the design and application of Quality Verifcation Form for the Prevention of Peritonitis by Peritoneal Dialysis Patients (hereinafter referred to as Verifcation Form), to guide the medical staffs to timely fnd the potential risk factors of peritoneal dialysis-related peritonitis of patients and prevent the disease.MethodFrom June 2013 to February 2014, a total of 11 aspects and 68 entries of the Verifcation Form designed by us were applied to peritoneal dialysis patients who regularly came to the outpatient of our hospital for the follow-up. Two rounds of one-to-one retraining were provided to nurses according to the entries in the Verifcation Form for the unqualifed content.ResultsBefore and after the frst round of retraining, the difference of results of the Verifcation Form of patients was statistically signifcant (P＜0.05). Before and after the second round of retraining, the difference of results of the Verifcation Form of patients was not statistically signifcant (P＞0.05). After the application of the Verifcation Form, the incidence of peritonitis was lower than that in the same period in 2012, and the number of patients reduced from (95.19±23.99) to (86.48±28.48).ConclusionWith the Verifcation Form, the mastering of knowledge of peritoneal dialysis of patients can be found. As one of the basis and evaluation methods of the retraining of peritoneal dialysis nurses, it can effectively reduce the incidence of peritoneal dialysis-related peritonitis.

Peritoneal dialysis; Peritoneal dialysis-related peritonitis; Verifcation form; Health education

He Peipei, Email: 54310656@qq.com

2016-10-20）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.01.012

310003 杭州，浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心

何佩佩，Email:54310656@qq.com