非体外循环冠状动脉旁路移植术前不停用阿司匹林安全性的Meta分析

2017-02-14陈绍稀吕晶吴昌昊何仁良

浙江医学 2017年1期

陈绍稀吕晶吴昌昊何仁良

陈绍稀吕晶吴昌昊何仁良

目的系统性评价非体外循环冠状动脉旁路移植（OPCABG）术前不停用阿司匹林的安全性。方法计算机检索Pubmed、Web of Science、COCHRANE LIBRARY、CNKI和万方等数据库检索建库至2016年5月的相关文献；严格按照纳入标准筛选文献、提取资料，应用Review Manager 5．2软件进行Meta分析。结果共纳入1项随机对照研究和5项回顾性研究，包括4 368例患者。术前不停用阿司匹林（CA）组与术前停用阿司匹林（DA）组术后24h胸液量（均数差=32．83，95%CI：-7．92～73．58，P=0．11）、总胸液量（均数差=19．07，95%CI：-30．86～69．01，P=0．45）、输红细胞量（均数差=0．18，95%CI：-0．15～0．50，P=0．28）、输血浆量（均数差=-3．30，95%CI：-44．84～38．24，P=0．88）、术后呼吸机应用时间（均数差=-0．07，95%CI：-0．86～0．71，P=0．85）、二次开胸次数（OR=1．04，95%CI：0．52～2．08，P=0．91）比较，差异均无统计学意义。结论OPCABG前不停用阿司匹林并不影响手术安全性。

非体外循环冠状动脉旁路移植术阿司匹林Meta分析

阿司匹林目前广泛应用于冠心病的治疗与预防。有研究证实冠状动脉旁路移植（CABG）术后早期应用阿司匹林可降低病死率，增加桥血管通畅率，减少相关器官缺血等并发症[1]。李俊红等[2]研究发现CABG术前持续应用阿司匹林会增加术后出血量、输血量以及二次开胸次数。目前关于非体外循环冠状动脉旁路移植（OPCABG）术前持续应用阿司匹林抗凝治疗的安全性研究较多，且结果颇有争议。本文通过检索国内外相关文献，对OPCABG术前不停用阿司匹林的安全性进行Meta分析，为临床用药提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料利用Pubmed、Web of Science、COCHRANE LIBRARY、CNKI和万方等数据库进行检索，英文检索词包括“off-pump coronary artery bypass surgery”

“coronary artery bypass”“OPCABG”“CABG”“aspirin”“antiplatelet”；中文检索词包括“非体外循环冠状动脉搭桥术”“冠状动脉搭桥术”“冠状动脉旁路移植术”“阿司匹林”“抗血小板”等；检索年份为建库至2016年5月。初步检索出4 111篇文献，通过阅读文章标题及摘要排除不相关研究、综述及重复性文献，最终纳入1项随机对照研究和5项回顾性队列研究[5-10]，提取结果包括术后呼吸机应用时间、总胸液量、术后24h胸液量、输血浆量、输红细胞量、二次开胸次数等。

1.2 评估方法根据临床对照研究的质量评估标准对纳入文献进行评估：随机方法是否正确、是否应用盲法、有无分配隐藏、有无失访或退出等[3]。若文中未直接给出均数和标准差，则利用已被验证的中位数、极差和样本量来推算出均数和标准差[4]。

1.3 统计学处理应用Cochrane协作网提供的Rev Man5.2软件进行Meta分析。定量指标采用标准化均数差为效应分析统计量；置信水平定为95%。对各项独立研究的效应值进行异质性检验，若不存在异质性（P＞0.05），采用固定效应模型进行分析；若存在异质性（P≤0.05），寻找并剔除异质性产生的原因，采用固定效应模型进行分析，当异质性产生的原因不能解释时则采用随机效应模型分析。

2 结果

2.1 基本情况及质量评估结果入选6篇文献共4 368例患者，其中术前不停用阿司匹林（continued asplirin，CA）组1 896例，术前停用阿司匹林（discontinued aspirin，DA）组2 472例。文献质量评估结果如下，（1）随机方法：1篇文献提到随机方法及分配方案；（2）盲法：未提及；（3）失访和退出：未提及；（4）基线水平：6项研究均进行了组间基线水平的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表16 项研究基本情况及文献质量评估结果

2.2 Meta分析结果

2.2.1 呼吸机应用时间共有3项研究[6-7,9]报道了术后呼吸机应用时间，3项研究结果不存在统计学的异质性（I2=0%，P=0.98）。采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示CA组与DA组术后呼吸机应用时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者术后呼吸机应用时间比较

2.2.2 总胸液量共有4项研究[6-9]报道了术后总胸液量，4项研究结果存在统计学的异质性（I2=90%，P＜0.01）；寻找并剔除异质性产生的原因（安东等[8]研究），余下3项研究结果[6-7,9]不存在统计学的异质性（I2=0%，P= 0.80）；采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示CA组与DA组术后总胸液量比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表3。

2.2.324 h胸液量共有4项研究[5，7，9-10]报道了术后24h胸液量，4项研究结果存在统计学的异质性（I2=88%，P＜0.01）；寻找并剔除异质性产生的原因（郑泽等[10]的研究），余下3项研究结果[5,7,9]不存在统计学的异质性（I2= 0%，P=0.74）；采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示CA组与DA组术后24h胸液量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表3 两组患者术后总胸液量比较

表4 两组患者术后24h胸液量比较

2.2.4 输血浆、红细胞量共有4项研究[7,9-10]报道了术后输血浆量，4项研究结果存在统计学的异质性（I2= 66%，P=0.05），且异质性产生的原因不能解释；采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示CA组与DA组术后输血浆量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。共有5项研究[5,7-10]报道了术后输红细胞量，5项研究结果存在统计学的异质性（I2=85%，P＜0.01），且异质性产生的原因不能解释；采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示CA组与DA组术后输红细胞量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表6。

表5 两组患者输血浆量比较

表6 两组患者输红细胞量比较

2.2.5 二次开胸次数共有3项研究[6-8]报道了术后二次开胸次数，3项研究结果存在统计学的异质性（I2= 41%，P=0.18），且异质性产生的原因不能解释；采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示CA组与DA组术后二次开胸次数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表7。

表7 两组患者二次开胸次数比较

3 讨论

CABG术后早期服用阿司匹林能提高桥血管的通畅率，目前已得到较多临床医生的认同。OPCABG是目前应用较为广泛的一种微创手术，可避免体外循环对患者凝血功能及血小板的损害，但易使患者术后处于高凝状态而引起栓塞事件，有学者提出OPCABG术前持续应用阿司匹林有益于患者预后[11-12]。2012年美国胸外科医师学会指南和欧洲心胸外科学会提出，对于非急性冠状动脉综合征的择期CABG术前需停用阿司匹林2～10d。2011年美国心脏病学学院/美国心脏学会建议CABG术前患者可以持续应用小剂量阿司匹林[13]。目前就OPCABG术前不停用阿司匹林的安全性尚存争议。

本研究Meta分析结果显示，CA组与DA组术后呼吸机应用时间、总胸液量、24h胸液量、输红细胞量、输血浆量、二次开胸次数等比较，差异均无统计学意义。与CABG相比，OPCABG避免了体外循环对凝血因子、血小板的损耗，手术应激使全身处于高凝状态，推断其为术前不停用阿司匹林但未增加术中、术后出血的机制[14-15]。Cao等[16-17]研究发现心脏手术患者术前不停用阿司匹林可降低心脑血管并发症，降低30d住院病死率。随着一站式杂交技术、腔镜辅助下搭桥术等微创手术的开展与成熟，使得冠脉搭桥手术创伤更小、恢复更快[18]。因此，对于患者术前是否停用阿司匹林取决于手术操作的熟练度和医院术前备血情况，同时需对患者进行出血风险评估。

综上所述，OPCABG前不停用阿司匹林与停用阿司匹林比较，术后呼吸机应用时间、总胸液量、术后24h胸液量、输血浆量、输红细胞量、二次开胸次数差异均无统计学意义，OPCABG前不停用阿司匹林不影响手术安全性。但本研究尚存不足：（1）文献多为回顾性队列研究，具有一定局限性；（2）纳入文献的年跨度较大；（3）仍有未发表文献或会议文献未被检索到。建议今后作更大样本的随机对照研究，以进一步验证本文结论。

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Safety of preoperative aspirin use in patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting:a meta-analysis

ObjectiveTo systematically assess the safety of preoperative aspirin use in patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting(OPCABG)．MethodsDatabases including Pubmed,Web of Science,COCHRANE LIBRARY, WanFang Data and CNKI Data were searched from inception to May 2016 for clinical studies for OPCABG without stopping pre-operative aspirin use．According to the inclusion criterion,relevant articles were screened．The data were extracted,the quality was assessed,and meta-analysis was performed using Rev Man 5．2．ResultsOne randomized controlled trial(RCT) and 5 retrospective studies involving 4368 patients were included．The result of meta-analyses showed that there were no significant differences in volume of 24-h drainage(MD=32．83,95%CI:-7．92～73．58,P=0．11),volume of total drainage (MD=19．07,95%CI:-30．86～69．01,P=0．45),volume of transfusion red blood cells(MD=0．18,95%CI:-0．15～0．50,P=0．28),volume of transfusion of fresh frozen plasma(MD=-3．30,95%CI:-44．84～38．24,P=0．88),ventilation time(MD=-0．07,95%CI:-0．86～0．71, P=0．85),reoperation due to bleeding(OR=1．04,95%CI:0．52～2．08,P=0．91)between discontinued aspirin group and continued aspirin group．ConclusionCurrent evidence indicates that preoperative continuation of aspirin therapy dose not increase bleeding related complications,or extend ventilation time in patients with OPCABG．

Off-pump coronary artery bypass graftingAspirinMeta analysis