不同肺癌病例护理方案对比

2017-02-13王娟王颖

中国科技纵横 2016年21期

王娟　王颖

【摘要】肺癌是严重危害人类健康的恶性肿瘤之一，不同体质的患者其临床表现会有所差别，与之对应的护理过程必然就有所不同。优质的护理方案及实施过程对术后恢复以及降低术后并发症发生率等作用重大。本文在肺癌患者的临床表现、诊断检查、护理等环节进行了总结的基础上，以典型的4例肺癌患者的护理为例，提出了适宜的护理方案。

【关键词】肺癌诊断护理方案

肺癌是发病率和死亡率增长最快，对人群健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一。近50多年来，世界各国特别是工业发达国家，肺癌的发病率和病死率均迅速上升，英固男性肺癌发病率增加了40倍，美国增加了28倍，已居男性癌症死亡的首位。肺癌发病率随着年龄的增长而增加，多发于40岁以上成人，50～60岁上升特别显著，男性高于女性，但近年来男女两性发病比例有缩小趋势。本文对该种疾病的临床表现、诊断检查、护理等方面进行了总结，并通过对多名患者的长期观察，提出了适合每位病人的合理的护理方案，对不同情况的患者采取了针对性护理。最后，从职业特殊性的角度阐述了自己的认识。

1 临床表现

肺癌的临床表现比较复杂，症状和体征的有无、轻重以及出现的早晚，取决于肿瘤发生部位、病理类型、有无转移及有无并发症，以及患者的反应程度和耐受性的差异。肺癌早期症状常较轻微，甚至可无任何不适。中央型肺癌症状出现早且重，周围型肺癌症状出现晚且较轻，甚至无症状，常在体检时被发现。肺癌的症状大致分为：局部症状、全身症状、肺外症状、浸润和转移症状。

1.1 局部症状

局部症状是指由肿瘤本身在局部生长时刺激、阻塞、浸润和压迫组织所引起的症状。

咳嗽是最常见的症状。据统计，以咳嗽为首发症状者占35%～75%。肺癌所致的咳嗽可能与支气管黏液分泌的改变、阻塞性肺炎、胸膜侵犯、肺不张及其他胸内合并症有关。

痰中带血或咯血亦是肺癌的常见症状，以此为首发症状者约占30%。由于肿瘤组织血供丰富，质地脆，剧咳时血管破裂而致出血，咳血也可能是由肿瘤局部坏死或者血管炎引起。

以胸痛为首发症状者约占25%。常表现为胸部不规则的隐痛或钝痛。大多数情况下，周围型肺癌侵犯壁层胸膜或胸壁，可引起尖锐而断续的胸膜性疼痛，若继续发展，则演变为恒定的钻痛。

约有10%的患者以胸闷、气急为首发症状，多见于中央型肺癌，特别是肺功能较差的病人。

有5%～18%的肺癌患者以声嘶为第一主诉，通常伴随有咳嗽。声嘶一般提示直接的纵隔侵犯或淋巴结长大累及同侧喉返神经而致左侧声带麻痹。

1.2 全身症状

发热。肺癌所致的发热原因有两种，一为炎性发热，中央型肺癌肿瘤生长时，常先阻塞段或支气管开口，引起相应的肺叶或肺段阻塞性肺炎或不张而出现发热。二为癌性发热，多由肿瘤坏死组织被机体吸收所致。

消瘦和恶病质。肺癌晚期由于感染、疼痛所致食欲减退，肿瘤生长和毒素引起消耗增加，以及体内TNF、Leptin等细胞因子水平增高，可引起严重的消瘦、贫血、恶病质等。

1.3 肺外症状

由于肺癌所产生的某些特殊活性物质（包括激素、抗原、酶等），患者会出现一种或多种肺外症状，常常会出现在其他症状之前，并且可随肿瘤的消长而消退或出现，临床上以肺源性骨关节增生症较多见。

2 肺癌的诊断检查

对于肺癌的诊断检查，临床上常用的方法有X线检查、支气管镜检查、放射性核素检查、细胞学检查、剖胸探查术、ECT检查、纵隔镜检查。

2.1 X线检查

X线检查是诊断肺癌最常用的重要手段。包括后前位、侧位平片，体层摄片，支气管倾斜体层片，CT片。注意有无肺门肿块或肺门影变浓增大；有无肺叶内分叶状边缘毛刺或内有空泡征或蚕蚀样偏心空洞的肿块影；有无两肺弥漫性结节影；有无肺门或纵隔淋巴结肿大等。通过X线检查可以了解肺癌的部位和大小。早期肺癌病例X线检查虽尚未能显现肿块，但可看到由于支气管阻塞引起的局部肺气肿、肺不张或病灶邻近部位的浸润性病变或肺部炎变。

2.2 支气管镜检查

支气管镜检查是诊断肺癌的一个重要措施。通过支气管镜可直接窥察支气管内膜及管腔的病理变化情况。窥见癌肿或癌性浸润者，可采取组织供病理切片检查，或吸取支气管分泌物作细胞学检查，以明确诊断和判定组织学类型。

2.3 放射性核素检查

放射性核素检查：67Ga-枸橼酸盐等放射性药物对肺癌及其转移病灶有亲和力，静脉注射后能在癌肿中浓聚，可用于肺癌的定位，显示癌病的范围，阳性率可达90%左右。

2.4 细胞学检查

肺癌患者如果属于原发性的，在其痰液中大多数情况下是可以找到脱落的癌细胞，并可以此判定癌细胞的组织学类型。因此痰细胞学检查是肺癌普查和诊断的一种简便有效的方法。检查时痰液要求新鲜和用力咳出，须连续多次送检。大量的临床研究表明：中央型肺癌痰细胞学检查的阳性率可高达70～90%左右，而周围型肺癌痰检的阳性率则仅约50%左右，因此，痰细胞学检查结果为阴性者不能排除其已患肺癌的可能性。

2.5 剖胸探查术

剖胸探查手术一般在患侧肺不能膨胀、双侧性气胸实施胸腔镜手术有困难、曾有剖胸手术史、肺功能严重受损术且术中不能耐受单肺通气而又不宜进行胸腔镜手术等情况下采取的检查措施。手术时要根据肿瘤的部位、范围及患者心肺功能情况经多学科专家会诊来确定手术切除部位。原则是既要彻底干净地切除病变，又要最大限度地保留健康肺组织。

2.6 ECT检查

ECT骨显像比普通X线片提早3～6个月发现病灶，可以较早地发现骨转移灶。如病变已达中期骨病灶部脱钙达其含量的30%～50%以上，X线片与骨显像都有阳性发现，如病灶部成骨反应静止，代谢不活跃，则骨显像为阴性，X线片为阳性，二者互补，可以提高诊断的准确率。

2.7 纵隔镜检查

当CT可见气管前、旁及隆突下等（2，4，7）组淋巴结肿大时应全麻下行纵隔镜检查。在胸骨上凹部做横切口，钝性分离颈前软组织到达气管前间隙，钝性游离出气管前通道，置入观察镜缓慢通过无名动脉的后方，观察气管旁、气管支气管角及隆突下等部位的肿大淋巴结，用特制活检钳解剖剥离取得活组织。临床资料显示总的阳性率约为39%，死亡率约占0.04%，1.2%发生并发症如气胸、喉返神经麻痹、出血、发热等。

3 护理

3.1 日常护理

3.1.1 褥疮预防

肺癌晚期患者营养状况一般较差，有时会出现全身水肿，极易产生褥疮，且迅速扩展，难以治愈，预防褥疮发生尤为重要。减轻局部压力，按时更换体位，身体易受压部位用气圈、软枕等垫起，避免长期受压。保持皮肤清洁，尤其对于大小便失禁的患者，保持床铺清洁、平整，对已破溃皮肤应采用烤灯照射，保持局部干燥。

3.1.2 缓解症状

发热为肺癌的主要症状之一，应做好患者的保暖，预防感冒，以免发生肺炎。对于刺激性咳嗽，可给予镇咳剂。患者在夜间如果出现持续性咳嗽，可多饮热水，以减轻咽喉部的刺激。如有咳血应给止血药，大量咳血时，立即通知医生，同时使患者头偏向一侧，及时清除口腔内积血防止窒息，并协助医生实施及时抢救。

3.1.3 病情观察及护理

肺癌晚期患者常有肿瘤不同部位的转移，引发各种症状，应注意观察给予相应的护理。如肝、脑转移，可出现突然昏迷、抽搐、视物不清，护理人员应及时发现给予对症处理。骨转移者应加强肢体保护，腹部转移常发生肠梗阻，应注意观察患者有无腹胀、腹痛等症状，由于衰弱、乏力、活动减少等原因，患者常出现便秘，应及时给予开塞露或缓泻药通便。因营养不良、血浆蛋白低下均可出现水肿，应通过增加营养、抬高患者肢体等措施以减轻水肿。

3.1.4 心理护理

肺癌晚期的患者不同程度地会存在比如焦虑、恐惧、悲伤等心理问题，也常出现冷漠、孤独，我们要有高度的同情心和责任感，努力为患者创造一个温暖和谐的修养环境。比如尽可能地将其安置于单人病房，交流时语言亲切，态度诚恳，鼓励患者说出自己的心理感受，及时开导，主动向患者介绍病情好转的信息。这样，可以给患者最大的精神支持和心理安慰。此外还可用抗癌中药进行调理，虽然西药效果快，但极不稳定，容易复发，而且副作用大，易产生耐药性，有时只治标不治本。

3.2 术后护理

肺癌手术后，要禁止患者吸烟，以免引诱复发。对于肺功能减退的，要指导患者逐步增加运动量。术后要经常注意患者恢复情况，若有复发，应立即到医院请医师会诊，决定是否进行放射治疗或化疗。肺癌手术后易侵犯局部造成胸腔内复发。肺腺癌或未分化癌容易远处转移，如转移到淋巴结、骨、肝、脑及对侧肺。要经常注意患者有无发热、剧咳、痰血、气急、胸痛、头痛、视力改变、肝痛、骨痛、锁骨上淋巴结肿大、肝肿大等，发现上述症状，应及时去医院就诊。同时，患者应定期去医院作胸透视检查，并留新鲜痰液以备查癌细胞。

3.3 饮食护理

肺癌患者无吞咽困难时，应自由择食，在不影响治疗的情况下，应多吃一些含蛋白质、碳水化合物丰富的食品，提高膳食质量，为手术创造良好的条件。如果营养状况较差，很难耐受手术的创伤，术后愈合慢，易感染，对手术康复不利。

要求饮食含有人体必需的各种营养成分。在保证足够的热量供应时，可以补充蛋白质营养，促进肌肉蛋白的合成，在热量供应不足时，支链氨基酸也能提供更多的热能。要素膳的种类很多，应用时，要从低浓度开始，若口服应注意慢饮，由于要素膳为高渗液，引用过快易产生腹泻和呕吐。

术后饮食调配：术后根据病情来调配饮食。因为手术创伤会引起消化系统的功能障碍，所以在食物选择与进补时，不要急于求成。要多吃新鲜蔬菜和水果，果蔬中含有丰富的维生素C，是抑癌物质，能够阻断癌细胞的生成，另外大蒜也含有抗癌物质。养成良好的生活和饮食习惯，定期体格检查，及时诊断和治疗。

4 病例举例

笔者对五十多位患者入院时症状仔细观察、入院记录反复研究、治疗期间的临床表现等均做了详细记录，在进行了认真分析的基础上，对不同患者制定了不同的护理方案，成效显著。下面以4位患者为例，阐述各自的护理过程。

4.1 病例1

患者女，57岁，已进行右肺癌手术，并化疗5个疗程。主要症状有间断性咳嗽，咳痰伴胸部隐痛，无胸闷、气短，纳眠尚可，体重无明显变化。无其他病史。在护理方面医生要求肿瘤科常规护理，低盐低脂饮食。在针对该病患护理时，我们特别注意了患者的术后恢复情况，并且适当采用止咳方法紧急处理刺激性咳嗽和咳痰堵塞现象，防止患者出现窒息等危险情况。

4.2 病例2

患者男，76岁，两年前已确诊为左肺癌。入院时无咳嗽咳痰，无胸闷心悸，纳眠均可。有高血压、糖尿病病史。同时对护理采取肿瘤科常规护理，鉴于糖尿病病史要求低盐低脂低糖饮食。鉴于患者的高血压病史，护理时特别提醒家属饮食，预防引发其他疾病加重患者痛苦。早晚控制测量患者血压，必要时服用少量降压药以稳定病情。

4.3 病例3

患者男，63岁，已确认肺癌脑转移1年。入院时主要症状为胸背部胀痛，偶有心慌气短。无头晕恶心呕吐等症状，纳眠尚可。有高血压病史。患者入院后为缓解背部胀痛症状配合中医推拿按摩，由于癌症脑转移，特别在护理时注意患者的精神状况。适当时增加患者吸氧次数或增加时长以缓解心慌气短现象。时刻关注患者心理状况，及时疏导，用心交流。

4.4 病例4

患者男，57岁，肺癌手术3月余，化疗已进行3个疗程。主见症状为间断性咳嗽，右侧胸痛，偶尔胸闷。无其他病史。由于术后时间较短，护理患者特别注意术后恢复及刀口状况。及时关照患者饮食情况，推荐合理膳食，化疗期间注意提供其他辅助药品，减轻化疗副作用并保护其他器官。

5 结语

作为医护工作者，在针对不同病患采取专业护理措施时，重点考虑以下几个方面：

（1）仔细阅读病患病历，了解患者病史和体质，针对患者病史及身体条件制定相适应的护理方法，提示亲属各类禁忌及注意事项。

（2）密切观察患者的呼吸、血压、脉搏、体温、神志的变化。如有异常，马上报告医师，对症处理。肺癌多伴有咳痰症状，如咳嗽有痰，鼓励患者自行咯出，排痰困难者，可拍背助其排痰，必要时用吸痰器，休息睡眠时注意头偏向一侧卧位，以防痰涎窒息。若发现患者突然失语、面色改变、呼吸急促，必须马上报告医生，紧急抢救。

（3）重视对患者进行心理护理，消除患者的生疏感和紧张感，减轻患者对住院的惧怕心理，帮助患者结识病友，指导家属在精神上和生活上给予大力支持，及时把握患者的心理变化，采取各种形式做好患者心理疏导。对于消极治疗的患者，要鼓励患者，激发其求生欲望。

（4）护理工作是对患者实施救治方案中非常重要的环节，无论针对哪一类患者，护理工作者必须将责任心、爱心、耐心、细心融为一体，具备过硬的护理工作基本功和视患者为亲人的素养，无愧于白衣天使这一神圣的职业使命。

参考文献：

[1]罗先武，王冉.护士执业资格考试[M].人民卫生出版社，2012.

[2]钱晓路.护理学基础[M].复旦大学出版社，2011.

[3]彭琼.42例肺癌患者围手术期护理[J].内蒙古中医药，2012，31（3）：143-144.