探讨血清与胸水LDH、CRA、SF检测联合胸水染色体检查在良恶性胸腔积液鉴别诊断中的价值

杨小兵，何 晗，苏湘敏，李世立

(广西胸科医院 检验科,广西 柳州545000)

探讨血清与胸水LDH、CRA、SF检测联合胸水染色体检查在良恶性胸腔积液鉴别诊断中的价值

杨小兵，何 晗，苏湘敏，李世立

(广西胸科医院 检验科,广西 柳州545000)

胸腔积液(PE)是临床呼吸内科常见的胸膜病变之一，发病的病因多种多样且复杂。恶性肿瘤、结核和细菌感染是引起PE的主要病因，目前主要依靠胸水沉渣涂片中的脱落细胞学检查、细菌学检查、胸膜活检等传统检查方法来确诊，但这些方法在敏感性，检出率或阳性率等方面较低，组织活检存在一定程度的创伤，回报时间相对较长，不利于临床对PE良恶性鉴别的早期诊断[1]。临床上不同病因引发PE的治疗方案和预后截然不同，因此对PE良恶性鉴别诊断就显得极其重要。本研究通过本院吸内科收治117例PE患者进行血清和胸水样本中的LDH、CEA和SF检测联合胸水染色体检查结果对良恶性PE鉴别诊断的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨联合分析对良恶性PE鉴别诊断以及早期筛查过程中的应用价值，以期为临床PE进行针对性治疗提供有价值的实验室依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用回顾性调查方法，选择2014年01月-2015年12月间在本院呼吸内科住院并初次诊断末行治疗的PE患者117例作为研究对象，经临床、影像、病理学、细菌学、细胞学和其他相关临床检查明确诊断。其中良性PE患者62例(良性组)，年龄48-76岁，平均年龄(61±9.5)岁，男41例，女21例。积液造成的病因有肝硬化(18例)、心功能衰竭(8例)、低蛋白血症(7例)，结核性感染(20例)、细菌感染(6例)、寄生虫感染(3例)。恶性PE患者55例(恶性组)，年龄45-79岁，平均年龄(62±10.3)岁，男37例，女18例。积液造成的病因有肺癌(18例)、胸膜转移瘤(8例)、胸膜间皮瘤(14例)、乳腺癌(7例)、心脏肿瘤(2例)、恶性淋巴癌(2例)、胃癌(3例)、肝癌(1例)。两组在年龄分布和性别构成比等方面经统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法、仪器与试剂 以上研究对象均在入院后次日清晨空腹(禁食12小时以上)由专职护士抽取一侧肘静脉血5 ml，注入常规生化管(无抗凝剂)内。再进行无菌胸腔穿刺留取胸水500 ml，立即送检。静脉血及胸水分别按常规方法以3 500 r/min，离心10 min。收集上清液及时在美国雅培C16000全自动生化分析仪(ABBOTT Architect C16000)上采用速率法检测LDH，采用胶乳免疫比浊法检测SF(检测试剂、校准品和质控品由北京九强生物技术股份有限公司提供)，在美国雅培i2000化学发光免疫分析仪(i2000)上采用化学发光微粒子免疫法检测CEA(检测试剂、校准品和质控品由美国雅培公司提供)。收集弃去上清液的细胞，加入10 ml已在37℃预温的0.4%KCL溶液中，置37℃条件下30 min，然后加入1 ml固定液进行预固定，立即离心，弃去上清液。再用甲醛冰醋酸(3∶1比例)固定2次。将细胞悬液直接滴在载玻片上，按常规方法制片，再将制好片放置37℃培养箱24 h后，用10%的Giemsa染液染色，在显微镜下观察细胞形态与染色体的变化，分析细胞染色体核型。LDH、CEA和SF检测均在室内质控检测在控后进行，由同一检验技师6 h内在本院检验科完成。检测步骤和仪器操作均严格按照试剂盒说明书以及C16000、i2000的SOP之规定进行。

1.3 判断标准 根据上述检测指标的说明书规定，血清和胸水样本检测结果在LDH：109-245 U/L，CEA：0-5 ng/ml,SF：7-28 Ug/L区间内判定为阴性，检测结果超出上述规定范围上限判定为阳性。计数中期分裂相染色体数目和结构，以非整倍体，多倍体≥10.0%,两个分裂相出现畸形的样本，即判断阳性。

2 结果

2.1 两组检测血清与胸水LDH、CEA和SF结果比较 结果显示，恶性组血清和胸水检测LDH、CEA和SF的结果均显著高于良性组，比较差异有高度统计学意义(P<0.01)，恶性组胸水LDH、CEA和SF检测的水平高于血清LDH、CEA和SF检测水平，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组胸水染色体检查结果分析 分析显示 62例良性PE中染色体异常有8例，以二倍体、亚二倍体为主。55例恶性PE中染色体异常38例(占69.09%)表现为数目增加，以二倍体、三倍体、超倍体为主，大多数呈异倍体。两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 恶性PE患者的血清/胸水LDH、CRA、SF和胸水染色体联合检测的特异性和敏感性比较 结果显示 胸水三项指标与胸水染色体检查联检的特异性低于胸水或血清三项、胸水染色体检查以及血清三项与胸水染色体检查联检，敏感性高于胸水或血清三项、胸水染色体检查以及血清三项与胸水染色体检查联检，比较差异有统计学意义(P<0.05)。血清三项指标与胸水染色体检查联检的特异性低于胸水或血清三项、胸水染色体检查，敏感性高于胸水或血清三项、胸水染色体检查，比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 两组检测血清和胸水LDH、CEA和SF结果比较

注：与良性组血清或胸水检测结果比较，aP<0.01。与血清检测结果比较，dP<0.05。

表2 恶性组特异性及敏感性比较

注：与血清或胸水三项指标联检、胸水染色体检查以及血清三项指标与胸水染色体检查联检比较，eP<0.05。与血清或胸水三项指标联检以及胸水染色体检查比较，fP>0.05。

3 讨论

PE是由各种病理如肿瘤转移、炎症刺激或循环障碍等因素作用下形成，是临床呼吸科常见的症状。根据积液的性质大体可以良性和恶性PE，恶性患者约占25.0%，老年人可高达55.0%左右。早期、准确地鉴别PE良性和恶性，是提高对PE患者治疗效果、改善预后的关键[2]。PE病因复杂，尚缺乏特异性诊断方法，已成为临床对PE鉴别诊断的难点。对大部分结核性、恶性肿瘤的PE患者来讲，由于不典型间皮细胞的存在或缺乏典型的恶性肿瘤细胞，单凭临床症状或一般的实验室检查难以鉴别其性质，致使部分患者的病情延误或漏诊，并影响其预后[3]。

LDH是糖代谢中含锌的酵解酶，广泛分布于人体肝、心肌、肾等组织的细胞中。一旦受到肿瘤细胞侵袭，LDH就从细胞中释放出来，作为一种肿瘤标志酶已被众多学者认可[4]。胸水中LDH水平、胸水LDH/血清LDH比值的检测均有助于对PE性质判断。胸水LDH水平超过245 U/L，与血清LDH比值大于0.6时，则可诊断为渗出液，反之考虑为漏出液。文献证实[5]，在化脓性PE或恶性PE时,LDH可明显增高，可达正常血清的10-30倍。CEA由肿瘤细胞分泌产生的一种细胞表面糖蛋白，广泛存在于多种肿瘤组织中。对肿瘤类别无特异性标记功能，通过脱落、分泌等方式进入血液循环和胸腔积液，故检测胸水或血清中的CEA水平，可判断样本的良恶性[6]。在胸腔积液中形成的CEA(分子量较大)不易进入血液循环，不被肝脏代谢，而血循环中形成的CEA，在肝脏代谢。因此，胸腔积液中CEA水平高于血清中的水平，可作为PE性质鉴别诊断的指标之一。恶性PE检测CEA水平显著高于良性PE，诊断恶性PE的敏感性和特异性均超过80%，当胸水CEA超过20μg/L，与血清CEA比值超过1，即可判定患者为恶性PE[7]。SF是一种含亚铁的蛋白质，主要在肝脏合成，血液中含量很微。是机体内广泛存在的一种贮存铁的可溶组织蛋白，具有强大的结合铁和贮备铁的能力，以维持体内铁的供应和血红蛋白的稳定性。其水平变化可作为判断是否缺铁或铁负荷过量的指标，癌细胞具有较强的合成SF的能力，对其检测是诊断缺铁性贫血的重要指标，亦是诊断恶性肿瘤的非特异性标志物。文献表明[8]，胸腔积液中SF水平超出40 Ug/L或胸水SF/血清SF比值超过1.0时,即可判定恶性积液。本研究结果表明，恶性组血清和胸水检测LDH、CEA和SF的结果均显著高于良性组，比较差异有高度统计学意义(P<0.01)，恶性组胸水LDH、CEA和SF检测的水平高于血清LDH、CEA和SF检测水平，比较差异有统计学意义(P<0.05)。说明肿瘤细胞所产生的LDH、CEA和SF可直接分泌入PE中，PE与血液循环不相通，对良恶性PE鉴别诊断时，检测PE中LDH、CEA和SF的水平在一定程度上比检测血清中的LDH、CEA和SF水平更有临床应用价值。

许多疾病如结核性胸膜炎、肝硬化、低蛋白血症、肺癌及各种恶性肿瘤转移等均可以导致PE的产生，致其形成病因复杂缺少高特异性的诊断指标，胸水沉渣的细胞学检查，往往受到胸水中不典型的间皮细胞和不典型肿瘤细胞的因素影响，约有25%左右的患者被漏诊和误诊[9]。本研究结果显示，62例良性PE中染色体异常有8例，以二倍体、亚二倍体为主。55例恶性PE中染色体异常38例(占69.09%)表现为数目增加，以二倍体、三倍体、超倍体为主，大多数呈异倍体。两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。说明临床采用胸水染色体来对良恶性胸腔积液进行鉴别诊断，有漏诊和误诊的可能，不利于PE及时诊治。因此，临床多数学者主张胸水多项指标检测联合胸水沉渣的细胞染色体检查来综合鉴别诊断良恶性胸腔积液。大量文献研究证实[10,11]，多指标、多方面联检即提倡对同一样本同时检测多个特异性指标和细胞学检查，可提高恶性肿瘤检出率。本研究结果表明，胸水三项指标与胸水染色体检查联检的特异性低于胸水或血清三项、胸水染色体检查以及血清三项与胸水染色体检查联检，敏感性高于胸水或血清三项、胸水染色体检查以及血清三项与胸水染色体检查联检，比较差异有统计学意义(P<0.05)。表明胸水多项指标联检可以起到互补作用，对PE患者进行胸水LDH、CEA和SF检测联合胸水沉渣的细胞染色体检查，可提高恶性肿瘤检出率。血清三项指标与胸水染色体检查联检的特异性低于胸水或血清三项、胸水染色体检查，敏感性高于胸水或血清三项、胸水染色体检查，比较差异无统计学意义(P>0.05)，与周建荣等[12]报道一致。说明对PE患者进行血清多项指标联检与胸水染色体检查也可鉴别良恶性PE，在一定程度上可减轻患者痛苦、降低医疗费用、节约医疗资源。必要时再进一步行创伤性检查(胸水采集)，来提高鉴别诊断率，避免漏诊和误诊。

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