心室再同步化治疗右室不同部位起搏对慢性心力衰竭病人心功能的影响

干艳捷，田少江



心室再同步化治疗右室不同部位起搏对慢性心力衰竭病人心功能的影响

干艳捷，田少江

目的 评价心室再同步化治疗(CRT)右室不同部位起搏对慢性心力衰竭病人心功能的影响。方法 将16例CRT病人分为右室心尖部起搏组(RVA组，7例)与右室间隔部起搏组(RVS组，9例)。观察两组病人脑钠肽(BNP)水平变化，心电图中QRS波群时限变化，起搏器程控参数、超声心动图检测左室射血分数(LVEF)、左房内径(LAD)、左室舒张末期容积(LVEDV)、右室内径(RV)。结果 RVA组与RVS组的起搏器参数比较差异无统计学意义；两组术后1个月、6个月脑钠肽水平均明显下降，但两组比较差异无统计学意义；2年后RVS组脑钠肽水平与RVA组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后1个月、6个月LVEF、LAD、LVEDV、RV与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，2年后 RVS组与RVA组LVEF、LAD、LVEDV、RV比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 CRT右室间隔部起搏改善病人心功能的远期疗效优于右室心尖部起搏，近期疗效差异性较小。

慢性心力衰竭；心室再同步化治疗；右室间隔部；右室心尖部

心室再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)是治疗中重度心力衰竭的一种手段[1]。近年来接受CRT治疗病人人数增长迅速。CRT已经成为治疗严重心衰病人的Ⅰ类指证，并和β受体阻滞剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)等药物一起成为严重心衰病人的基本治疗。CRT是将一根心房起搏导线放置与右房右心耳处，两根心室起搏导线分别放置于左心室和右心室。左室起搏导线放置于左室冠状静脉分支处，为心外膜起搏。右室起搏导线多放置右室心尖部，但也有一部分CRT病人右室起搏导线放置于间隔部[2]。本研究观察右室两种不同部位起搏对CRT慢性心力衰竭病人心功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月—2013年6月在我院因慢性心力衰竭进行CRT治疗的病人16例，年龄52.5岁±7.3岁。排除标准：急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死及严重缺血性心肌病病人；合并严重肝、肾、肺功能不全，糖尿病病人。

1.2 方法 将16例病人分为右室心尖部起搏组(RVA组，7例)与右室间隔部起搏组(RVS组，9例)，起搏电极均采用主动螺旋电极，右室间隔部起搏为中位间隔部。病人于CRT术后1个月、3个月及以后每半年进行1次门诊随访，随访内容包括心电图、起搏器程控检查，脑钠肽(BNP)、超声心动图检查，共2年。

1.3 观察指标 观察两组病人BNP水平、心电图QRS波群时限、起搏器程控参数、左室射血分数(LVEF)、左房内径(LAD)、左室舒张末期容积(LVEDV)、右室内径(RVD)变化。

2 结 果

2.1 起搏器程控参数比较 随访2年中双心室起搏率两组均在95%以上。发生阵发性房颤5例，RVA组2例，RVS组3例。阵发性房颤时起搏器均自动转换为VVI模式，同时VSR功能开启，保持较高起搏比例。发生频发室性早搏及室性心动过速7例，RVA组4例，RVS组3例，均开启VSR功能，确保双心室同步。RVA组与RVS组的右室起搏阈值、感知阈值、阻抗及QRS波群时限差异无统计学意义，术后QRS波群时限较术前明显缩短。详见表1。

组别时间右室起搏阈值(V)右室感知阈值(V)阻抗(Ω)QRSD(ms)RVA组术中0.55±0.1311.6±3.1675±209143.67±22.41术后1个月0.57±0.1514.1±5.1674±177121.11±14.12术后12个月0.55±0.1115.0±6.4658±17020.42±17.13RVS组术中0.53±0.1112.2±2.4667±158144.55±21.99术后1个月0.57±0.1313.1±4.6619±139122.23±15.25术后12个月0.54±0.0914.6±5.2615±143120.32±12.10 注:两组各相比较,P>0.05。

2.2 脑钠肽水平比较 两组术后1个月、6个月脑钠肽水平均明显下降，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，2年后RVS组脑钠肽水平与RVA组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

pg/mL

2.3 超声心动图检测指标比较 两组术后1个月、6个月LVEF、LAD、LVEDV、RVD与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；2年后 RVS组与RVA组LVEF、LAD、LVEDV、RVD比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

组别时间LVEF%LADmmLVEDVmLRVDmmRVA组术前22.69±3.65 59.37±7.23 227.49±51.53 50.28±6.32 术后1个月30.26±2.981)51.65±6.241)205.63±26.321)49.37±6.211)术后6个月35.17±7.471)49.28±5.331)176.09±73.071)47.87±4.921)术后24个月42.31±5.821)37.26±4.621)154.39±18.471)33.58±4.631)RVS组术前21.99±3.01 57.96±7.11 230.01±46.33 51.11±6.40 术后1个月30.71±3.021)52.33±5.901)206.23±24.751)50.46±6.701)术后6个月36.01±6.911)48.14±5.211)180.34±72.141)46.55±5.011)术后24个月36.00±5.711)2)42.19±4.231)2)171.48±17.991)2)39.00±4.571)2) 与同组术前比较,1)P<0.05;与与RVA组同时间比较,2)P<0.05。

3 讨 论

CRT主要用于扩张型心肌病伴室内传导阻滞心衰病人的治疗。CRT通过恢复房室、室间及室内传导的同步性，从而改善心脏收缩功能，减轻心衰症状。CRT病人术前心脏激动顺序是先激动右室，然后是室间隔，最后激动左室。导致室间及室内收缩失同步，这种房室失同步收缩，使得等容收缩的时间延长，使舒张期的充盈时间缩短。非有效的收缩、左室舒张期充盈时间减少、二尖瓣反流等诸多因素使每搏输出量减少。而CRT可以尽量保障最佳的房室延迟和左室起搏，使舒张期心室充盈时间延长。并且CRT通过室间及室内再同步收缩使二尖瓣返流减少，每搏输出量增加，使病人心功能不全症状得到改善[3]。

本研究结果显示：CRT术后两组起搏器程控参数差异无统计学意义，QRS时限术后较术前明显缩短，这是因为CRT病人是左右心室同步除极，它的除极时间要明显短于一侧心室起源的心室除极时间。所以多数CRT病人心电图的QRS波时限比术前要短。当左室起搏电极在心室除极的较晚部位时，QRS波群时限最窄，此时CRT的疗效也最佳。在CRT植入术中，可以通过右室及左室的起搏电极同步记录心室电图。如果左、右室电图中V波起点的时间差大于110 ms甚至大于140 ms 时，则提示为理想的起搏电极植入部位[4]。

本研究结果显示：经CRT治疗后6个月，两组慢性心力衰竭病人左室整体舒缩功能改善，LVEDV、LAD、RVD显著缩小，LVEF 明显提高[5]，BNP明显下降，表明CRT治疗可以逆转心室重构，并且可以改善病人心脏的收缩不同步性，提高心力衰竭病人的生活质量[6]。同时也表明右室不同起搏部位对CRT病人的短期疗效显著。但RVS组2年后 BNP、LVEDV、RVD及LAD改善均优于RVA组，表明右室间隔部起搏的长期逆转心室重构疗效更佳[7]。

本研究还表明：经CRT治疗后，病人的临床症状得到改善，生活质量也得到提高[8]，但是仍然存在发生恶性心律失常引发猝死的风险。CRT则可以通过除颤器的低能量转复超速抑制功能转复恶性室性心律失常，减低因恶性心律失常引发的猝死率。

总之，研究结果表明：CRT病人右室间隔部起搏远期疗效优于右室心尖部起搏。近期疗效差异性较小。但因整个治疗费用过高致使入选的病人人数偏少，使本研究存在一些局限性。

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(本文编辑郭怀印)

湖北医药学院附属人民医院(湖北十堰 442000)

田少江，E-mail：956810468@qq.com

R541.6 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.01.026

1672-1349(2017)01-0088-03

2016-04-06)

引用信息：干艳捷，田少江.心室再同步化治疗右室不同部位起搏对慢性心力衰竭病人心功能的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(1)：88-90.