146例呼吸机相关性肺炎患者革兰阴性菌感染情况分析*

刘维高

(四川省内江市中医医院ICU 641000)

·经验交流·

146例呼吸机相关性肺炎患者革兰阴性菌感染情况分析*

刘维高

(四川省内江市中医医院ICU 641000)

目的 回顾性分析呼吸机相关肺炎中革兰阴性菌感染的情况及其处理策略,以期为预防和治疗呼吸机相关性肺炎(VAP)提供参考。方法 对146例因呼吸、神经系统疾病，感染性疾病，创伤、手术、心肺复苏等病因进入ICU救治而发生革兰阴性菌VAP患者进行回顾性分析。经口(鼻)气管插管、气管切开导管抽取痰液进行细菌培养、分离和药物敏感性试验。结果 146例患者均行经口、鼻气管插管或气管切开行机械通气48 h以上，平均6 d。其中早发性VAP(机械通气小于或等于3 d)34例，晚发性VAP(机械通气大于3 d)112例。细菌培养结果显示，感染的细菌主要有鲍曼不动杆菌38株,不动杆菌其他属11株,铜绿假单胞菌26株,肺炎克雷伯菌21株,大肠杆菌17株,阴沟肠杆菌7株,阪崎肠杆菌4株,司徒普罗威登菌4株,嗜麦芽单胞菌4株,棒状杆菌3株,短黄杆菌3株，诺米勒诺菌2株,格利斯特2株,粪产碱菌1株，产气杆菌1株。药物敏感试验显示，革兰阴性菌对碳青霉烯类、第4代头孢菌素、哌拉西林/他唑巴坦、喹诺酮类、氨基糖苷类敏感，但喹诺酮类、氨基糖苷类敏感度小于20%。结论 革兰阴性菌VAP是机械通气过程中常见而严重的并发症之一，其细菌耐药发生率越来越高。

肠杆菌科；肺炎，呼吸机相关性；革兰阴性菌；临床特征

呼吸机是抢救危急重症患者的重要治疗手段。呼吸机相关性肺炎(VAP)是目前ICU中常见的感染之一。我国VAP的发病率为20%～70%，病死率为15%～76%[1-2]。根据美国疾病控制与预防中心下属国家医疗保健安全网(CDC-NHSN)的统计，2010年VAP在ICU的发病率大概为25%[3]，且每1 000个插管患者发生率为0%～5.8%[4]。尽管目前的治疗有了很大程度的进展，VAP的病死率仍高达14%～50%，在多重耐药菌或泛耐药菌感染的VAP患者中病死率可达76%[5]。因此，患者一旦发生VAP，则脱机困难，住院时间明显延长，医疗花费增加，严重者甚至死亡，因此VAP是影响重症患者预后的严峻制约因素[6]。而且，VAP病原体多样，常具有较强的耐药性[7-9]。本文对2006年1月至2011年12月发生的146例革兰阴性菌VAP的耐药性进行了回顾性分析，以期对预防和治疗VAP有所帮助。

表1 146例革兰阴性菌呼吸机相关肺炎病原学及耐药检测结果(n)

1 资料与方法

1.1 一般资料 146例患者均因呼吸、神经系统疾病、感染、创伤、手术、中毒等疾病至本院ICU救治。VAP诊断均符合医院获得性肺炎诊断和治疗指南[10-11]。使用呼吸机支持呼吸48 h后X射线示肺部浸润性阴影或出现新浸润阴影，肺部闻及湿性罗音，并具备以下条件之一：(1)白细胞计数大于10×109/L或小于4×109/L，伴或不伴核左移；(2)体温大于37.5 ℃；(3)呼吸道有脓性分泌物，其后培养出新增加的革兰阴性菌。

1.2 标本的采集和检测方法 严格按照无菌技术操作，以一次性吸痰管经口(鼻)气管插管、气管切开导管抽取痰液，标本置于灭菌容器中，送细菌培养室进行培养、分离，并进行药物敏感性试验。

2 结 果

2.1 一般情况 146例患者中,男104例，女42例，年龄17～90岁，平均65岁。均为慢性阻塞性肺、神经系统疾、创伤、感染性休克、手术、中毒病例。所有患者均行经口、鼻气管插管或气管切开行机械通气48 h以上，最长时间38 d，平均6 d。

2.2 细菌种类及分布 总共检出革兰阴性菌146例，其中早发性VAP(机械通气小于或等于3 d)34例，晚发性VAP(机械通气大于3 d)112例。146例革兰阴性菌感染者中，鲍曼不动杆菌38株,不动杆菌其他属11株,铜绿假单胞菌26株,肺炎克雷伯菌21株,大肠杆菌17株,阴沟肠杆菌7株,阪崎肠杆菌4株,司徒普罗威登菌4株,嗜麦芽单胞菌4株,棒状杆菌3株,短黄杆菌3株，诺米勒诺菌2株,格利斯特2株,粪产碱菌1株，产气杆菌1株，见表1。

2.3 革兰阴性菌的药物敏感试验结果 革兰阴性菌对碳青霉烯类、第4代头孢菌素、哌拉西林/他唑巴坦、喹诺酮类、氨基糖苷类敏感，但有明显增加的耐药趋势。阴沟肠杆菌、阪崎肠杆菌、棒状杆菌、短黄杆菌、产气杆菌、粪产碱杆菌及其他革兰阴性菌对碳青霉烯类、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/他唑巴坦均敏感。所有的革兰阴性菌对喹诺酮类、氨基糖苷类敏感度小于20%，见表1。

3 讨 论

VAP是机械通气常见的并发症之一。近年来，其发生率越来越高，成为ICU患者的主要死因[12]。VAP发生的原因是多方面的：(1)患者病情危重；(2)免疫力低下使致病菌致病；(3)人工气道破坏，吸痰对气道反复刺激，破坏气管黏膜导致VAP发生；(4)使用质子泵抑制剂，胃pH值增高，胃内寄生菌大量繁殖，反流入气道；(5)呼吸机消毒不严使呼吸机内的细菌被带入患者气道内；(6)不规则使用抗生素，产生耐药；(7)ICU患者大多需要使用镇静剂，过度的镇静使吞咽、咳嗽等保护的反射减弱或消失。患者年龄、机械通气的时间、APACHEⅡ评分、血清蛋白水平、抗生素应用时间、抑酸剂应用时间和住院时间与VAP密切相关[13-14]。预防和治疗VAP是目前ICU面临的主要难题，应对ICU患者需进行规范性治疗，如合理地使用抗生素，严格消毒，尽早地拔出人工气道，减少质子泵抑制剂的使用，合理镇静等，以减少VAP的发生和降低VAP致死率及致残率。持续随访观察所有入住ICU患者医院感染的发生情况，监督、指导感染预防控制措施的执行，规范医疗行为，及时掌握医院感染的变化情况并采取有效的措施预防控制，加强各环节的质量管理，有利于降低医院感染的发生率[15]。

本研究结果显示，本组病例中以鲍曼不动杆菌耐药性最高，发现全耐药的鲍曼不动杆菌感染者12例，全耐药铜绿假单胞菌9例，全耐药肺炎克雷伯菌4例，嗜麦芽单胞菌3例；其他的革兰阴性菌未发现耐碳青霉烯类者。药药敏感性试验分析显示，以碳青霉烯类敏感性最高，其次是头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/他唑巴坦。

根据VAP的常见发病原因，其首要预防措施是积极治疗原发病，尽量减少机械通气的时间，采用计划性脱机方案，在有条件时应尽早脱机、加强监测可明显降低VAP的发生率[16-17]；集束化治疗可降低VAP的发病率，提高患者的生活质量[18]。其次，严格规范地施行医疗操作，是预防VAP的关键环节。此外，应加强环境的消毒，规范地应用无菌技术，重视营养支持治疗，减少激素的使用，少用或不用质子泵抑制剂，加强口腔和气道引流，减少误吸，合理使用抗生素，减少耐药菌的发生。对机械通气患者用氯已定溶液擦拭口腔黏膜，可以改变口腔定植菌群，延迟患者发生VAP时间和降低VAP的发生率[19]。在经验性治疗时，要根据当地细菌的耐药情况，结合原发病、既往抗生素使用情况等选择有效抗生素。有学者提出可通过监测降钙素原来指导患者抗生素的应用，与其他临床指标结合可能更好地预测VAP患者的预后，进行病程监测[20-21]。使用碳青霉烯类联合舒巴坦可提高对革兰阴性菌VAP治疗的疗效，但这还需临床进一步验证。大剂量氨溴索[22]、在呼吸机湿化罐内加痰热清注射液等治疗在缩短住院和机械通气时间有较好的临床疗效[23]。

总之，VAP的发生和发展是多因素综合作用的结果，加强ICU的全面管理，严格施行无菌技术和消毒隔离，减少不必要的吸痰和雾化吸入操作等危险因素，合理选择和规范应用抗生素，对提高VAP的防治水平有重要临床意义。

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刘维高(1973-)，副主任医师，本科，主要从事急救医学方面研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.03.037

R563.1

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1671-8348(2017)03-0398-03

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2016-10-14)