不同剂量308 nm准分子光治疗斑块状银屑病疗效分析*

胡志帮，刁庆春

(1.西南医科大学临床医学院，四川泸州 646000；2.重庆三峡医药高等专科学校附属医院皮肤科，重庆 404000；3.重庆市第一人民医院皮肤科 400011)

论著·临床研究

不同剂量308 nm准分子光治疗斑块状银屑病疗效分析*

胡志帮1，2，刁庆春1，3△

(1.西南医科大学临床医学院，四川泸州 646000；2.重庆三峡医药高等专科学校附属医院皮肤科，重庆 404000；3.重庆市第一人民医院皮肤科 400011)

目的 评价不同起始剂量308 nm准分子光治疗斑块状银屑病的疗效及安全性。方法 将94例银屑病患者按随机数字法分为小剂量组、中等剂量组和大剂量组，分别以1、3、6倍最小红斑量起始剂量308 nm准分子光照射，每周最多2次，疗程8周。结果 治疗后2、4、6、8周小剂量组与中等剂量之间及治疗后4、6、8周中等剂量组与大剂量组之间银屑病皮损面积和严重程度指数(PASI)评分及皮肤生活质量指数(DLQI)评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)。3组DLQI评分与PASI评分呈显著正相关(r=0.826、0.835、0.861，P<0.01)，DLQI评分改善率与PASI评分改善率亦呈显著正相关(r=0.845、0.851、0.896，P<0.01)。大剂量组与其余两组总有效率比较差异有统计学意义(χ2=12.23、7.36，P<0.05)；中等剂量组同小剂量总有效率比较差异有统计学意义(χ2=9.14，P<0.05)。大剂量组较中等剂量组及小剂量组照射次数及总剂量少，治疗后满意度评分高(P<0.05)；中等剂量组较小剂量组照射次数及总剂量少，治疗后满意度评分高(P<0.05)。大剂量及中等剂量组与小剂量组复发率比较差异有统计学意义(χ2=10.58、7.64，P<0.05)。结论 大剂量308 nm准分子光治疗比小剂量疗效好，对于总面积小且顽固的皮损，可选择大剂量照射。

银屑病；光学；红斑；激光；斑块状；准分子光；308 nm；不同剂量

银屑病是临床常见的慢性炎症性皮肤病，无法根治，易反复发作，斑块状银屑病属于银屑病中较为严重和顽固的类型，常规治疗疗效欠佳。308 nm准分子光应用于银屑病的治疗取得了较好疗效，为分析不同起始剂量308 nm准分子光治疗银屑病的疗效及安全性，本研究分别应用小、中及大剂量308 nm准分子光治疗慢性斑块状银屑病，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月至2015年6月在三峡医药高等专科学校附属医院皮肤科门诊及住院诊断的寻常型银屑病患者94例。将患者按就诊顺序进行编号，应用随机数字表法将患者分为：小剂量组[起始剂量为1倍最小红斑量(MED)]31例，其中男16例，女15例；年龄19～71岁，平均(34.33±14.27)岁；病程6个月至35年，平均(8.67±4.43)年。中等剂量组(起始剂量为3倍MED)31例，其中男15例，女16例；年龄17～71岁，平均(33.36±15.41)岁；病程8个月至34年，平均(9.17±4.82)年。大剂量组(起始剂量为6倍MED)32例，其中男16例，女16例；年龄18～72岁，平均(34.54±15.63)岁；病程8个月至35年，平均(9.58±4.79)年。各组间年龄、性别、病程、皮损数量、大小、浸润度及分布等差异均无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：所有患者均符合《临床皮肤病学》银屑病诊断标准[1]，均患静止期斑块状银屑病，受累面积均小于20%体表面积，银屑病面积和严重程度指数(PASI)8.5～14.8分，皮肤病生活质量指标(DLQI)9.0～16.0分。排除标准：面部、头皮及皱褶部位皮损；皮损有糜烂、渗出者；3个月内曾口服维A酸类、免疫抑制剂、四环素类、激素类等药者；2个月内曾行窄谱中波紫外线(NB-UVB)、补骨脂素光化学疗法(PUVA)及308 nm激光治疗者；有严重心、肝、肾、血液、消化、内分泌疾病者；合并神经精神疾病；肝、肾功能，血脂，血常规，尿常规异常者；对紫外线敏感及合并光敏性疾病；妊娠及哺乳期妇女；并发或既往有恶性皮肤肿瘤患者。治疗中不遵医嘱治疗，未按规定完成疗程，观察资料不全的患者退出本研究。

1．2 方法

1.2.1 治疗方法 研究前所有患者均签署知情同意书，所有患者治疗均采用308 nm准分子光治疗仪(XECI-308，深圳半岛医疗集团生产)，治疗前按仪器提供的MED操作模式在患者前臂屈侧正常皮肤测得MED。MED测定器被分为剂量依次递增的6个直径为1.0 cm的圆形照射孔，6孔光照强度依次为150、250、350、450、550、650 mJ/cm2，照射后24 h观察受试者照射部位，首先产生淡红斑的剂量即为MED。结果由3名观察者同时判断，至少两名观察者同时认可的剂量为测定结果。然后根据皮疹大小选用合适探头进行照射，每次照射至少间隔48 h，每周最多照射两次，后续治疗剂量根据治疗后皮损反应进行调整，若红斑持续时间小于24 h，治疗剂量增加上次剂量的15%～30%，治疗后红斑持续24～48 h，再次照射维持原剂量；红斑持续时间大于48 h，再次治疗减少15%～30%；若照射后皮损处出现疼痛性红斑或水疱则暂停照射，严重者给予对症治疗，待水疱、红斑及症状消退后再行照射，恢复照射时剂量较前一次减少15%～30%。当治疗后皮损评分达到PASI 75时每次照射减少上次剂量的15%～30%，直至皮损评分达到90%的改善率。治疗过程中患者戴防护眼镜，并遮盖男性生殖器部位。治疗期间嘱患者避免强光照射，做好暴露处皮肤防护。3组患者疗程均为8周，每2周记录皮损(红斑、鳞屑、浸润、面积)及生活质量变化，并根据治疗前后PASI、DLQI及患者满意度评分进行临床疗效评价；同时入选的患者治疗前后进行拍照，行血、尿常规及肝、肾功能检查，并记录治疗中出现的不良反应。

1.2.2 临床疗效评价标准 所有病例均按PASI评分法[2]于治疗前后由同一研究者进行评分，比较各组治疗前后PASI评分平均值。以患者治疗前后皮疹症状改善情况及PASI评分下降情况作为疗效评价标准。(1)痊愈：皮损全部消退，留色素减退斑，临床症状基本消失，PASI评分下降大于或等于90%；(2)显效：皮损大部分消退，临床症状明显改善，PASI评分下降(≥75%～90%)；(3)有效：皮损部分消退，临床症状有所改善，PASI评分下降(≥30%～75%)；(4)无效：皮损及症状未见改善，PASI评分下降小于30%。有效率=痊愈率+显效率。PASI评分改善率=(治疗前PASI评分-治疗后PASI评分)/治疗前PASI评分×100%。采用DLQI评分法[3]于治疗前后由同一研究者评定。DLQI评分改善率=(治疗前DLQI评分-治疗后DLQI评分)/治疗前DLQI评分×100%。满意度评分：本研究自行制订患者满意度评分指标，包括以下5个方面。(1)总体疗效；(2)治疗次数；(3)皮损消退时间；(4)治疗中出现的瘙痒、疼痛等症状；(5)治疗中出现的红斑、色沉、水疱等皮损。各指标评分标准为非常满意3分，满意2分，基本满意1分，不满意0分。对治疗后有效的患者随访半年，以(半年后PASI评分-治疗结束时PASI评分)/治疗结束时PASI评分大于30%为复发。

2 结 果

2．1 疗效结果 小剂量组有1例因皮损加重加用其他药物退出研究；大剂量组有1例失访，1例皮损加重退出研究，上述患者均未计入统计。3组患者治疗后2、4、6、8周PASI和DLQI评分均逐渐下降。治疗后2、4、6、8周小剂量组与中等剂量之间及治疗后4、6、8周中等剂量组与大剂量组之间PASI评分及DLQI评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。3组DLQI评分与PASI评分呈显著正相关(r=0.826、0.835、0.861，P<0.01)，DLQI评分改善率与PASI评分改善率亦呈显著正相关(r=0.845、0.851、0.896，P<0.01)。

2．2 照射次数及剂量 各组患者疗效及治愈患者平均皮损照射次数、总剂量及治疗后满意度评分比较见表2。大剂量组与其余两组总有效率比较差异有统计学意义(χ2=12.23、7.36，P<0.05)，中等剂量组同小剂量总有效率比较差异有统计学意义(χ2=9.14，P<0.05)。大剂量组较中等剂量组及小剂量组照射次数及总剂量少，治疗后满意度评分高(P<0.05)；中等剂量组较小剂量组照射次数及总剂量少，治疗后满意度评分高(P<0.05)，见表2。

表1 3组患者治疗后2、4、6、8周PASI评分和DLQI评分比较，分)

续表1 3组患者治疗后2、4、6、8周PASI评分和DLQI评分比较，分)

a：P<0.05，与小剂量组比较；b：P<0.05，与中等剂量组比较。

表2 3组患者临床疗效、痊愈患者照射次数、总剂量及治疗后满意度比较

a：P<0.05，与小剂量组比较；b：P<0.05，与中等剂量组比较。

2．3 不良反应 3组患者的不良反应类型及程度有所差异，其中小剂量组出现红斑5例(16.7%)、色素沉着13例(43.3%)、瘙痒7例(23.3%)、灼热2例(6.7%)。中等剂量组出现红斑20例(65.5%)、色素沉着16例(51.6%)、水疱2例(6.5%)、瘙痒12例(38.7%)、灼热6例(19.4%)。大剂量组出现红斑30例(100.0%)、色素沉着24例(80.0%)、水疱6例(20.0%)、糜烂5例(16.7%)、瘙痒16例(53.3%)、灼热9例(30.0%)、疼痛5例(16.7%)，发热1例(3.3%)。小剂量组不良反应均较轻微，大剂量组不良反应相对较多、程度稍重。上述3组出现的瘙痒、烧灼感均可耐受，2～3 d内可自行缓解；出现水疱、糜烂及疼痛者，暂停治疗，予口服吲哚美辛肠溶片、抽疱及湿敷后水疱消退、糜烂面愈合，随后减少剂量或维持原剂量继续治疗；发热的患者为轻度，未做特殊处理。上述不良反应均未影响治疗，3组患者治疗结束后复查血常规、尿常规及肝、肾功能均无异常。

2．4 随访 复发率：小剂量组中有11例(61.11%)，中等剂量组有6例(24.00%)，大剂量组有4例(14.81%)，大剂量及中等剂量组与小剂量组复发率比较差异有统计学意义(χ2=10.58、7.64，P<0.05)。

3 讨 论

银屑病病因不明，迄今为止没有根治的方法，治疗的目的是促进皮损消退，减少复发，延长其缓解期，临床治疗银屑病的方式较多，物理疗法是治疗银屑病的常用方法。传统物理疗法如窄谱中波学外线(NB-UVB)、光化学疗法(PUVA)在治疗银屑病时虽然取得了较好疗效[4-6]，但研究后发现，相对于308 nm准分子光，传统物理疗法在治疗银屑病时起效较慢，治疗次数更多，时间较长[7]。目前308 nm准分子光是公认的治疗银屑病有效的物理方法，该方法已被大量的患者及医师选择，研究发现它主要是通过诱导T细胞凋亡、抑制细胞因子产生及抑制抗原提呈细胞功能等作用来治疗银屑病[8]，其起效较快，治疗时间短，可避免对正常皮肤的伤害，且累积剂量较低，不良反应较小，患者依从性较好，适合于顽固性、局限性及特殊部位的银屑病治疗[9]。关于308 nm准分子光治疗银屑病的光照剂量没有统一的标准化方案，临床上多选择中等及较小的起始剂量治疗，取得了一定疗效[10-12]。国外学者曾用8倍及16倍MED剂量治疗斑块状银屑病后取得了较好疗效，且发现其照射次数少、总剂量小，缓解期较长，但照射时不良反应较多[13]。亦有研究发现，308 nm准分子光治疗银屑病的疗效与起始剂量密切相关[14]，因此，有必要选择最佳的起始剂量，以增强疗效并减少不良反应。本研究选择3种起始剂量治疗银屑病后发现，与较小起始剂量相比，较大起始剂量的临床疗效最好，照射次数少，总剂量小，缓解期更长，虽不良反应更多，但大部分患者可以耐受，中等剂量组介于上述二者之间。同时，对患者满意度分析发现：大剂量组及中等剂量组满意度总体评分高于小剂量组，且部分患者倾向于选择大剂量照射，因该方法治疗次数少、所花时间少，且缓解期长。银屑病疗效评价以往多以PASI评分为主，但有一定的主观性，此次研究联合患者生活质量评分及满意度综合评价其疗效相对更加客观准确[15]。因此，本研究认为，应用308 nm准分子光治疗慢性斑块状银屑病时，可以选择中、大起始剂量，其总体疗效较好，患者满意度好。对于总面积小且顽固不退的皮损，可以选择大剂量照射，以提高疗效，减少治疗次数及时间，但治疗前须详细交代治疗中可能出现的不良反应。

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Analysis on efficacy of different doses of 308nm excimer laser for treating plaque-type psoriasis*

HuZhibang1,2，DiaoQingchun1,3△

(1.ClinicalMedicalCollege,SouthwestMedicalUniversity，Luzhou，Sichuan646000，China；2.DepartmentofDermatology，AffiliatedHospital,ChongqingThreeGorgesMedicalCollege，Chongqing404000，China；3.DepartmentofDermatology，ChongqingMunicipalFirstPeople′sHospital,Chongqing400011，China)

Objective To evaluate the efficacy and safety of different initial doses of 308nm excimer laser in the treatment of plaque type psoriasis.Methods Ninety-four patients with stable plaque type psoriasis were randomly divided into the small-dose group,medium-dose group and large-dose group.The three groups were given 308nm excimer laser radiation with 1,3,6-fold of initial minimal erythema dose(MED),at most twice per week with the treatment course of 8 weeks.Results The difference of the Psoriasis Area and Severity Index(PASI) score and Dermatology Life Quality Index (DLQI) score at 2，4，6，8 weeks after treatment between the small-dose group and medium-dose group was statistically significant and the similar results were found between medium-dose group and large-dose group(P<0.05).The total efficacy rates of the three groups were a significant difference(P<0.05).The DLQI score in 3 groups was significantly correlated with the PASI score(r=0.826,0.835,0.861 ，P<0.01) and the DLQI score improvement rate also had significantly positive correlation with the PASI improvement rate (r=0.845,0.851,0.896，P<0.01).The total effective rate had statistical difference between the large-dose group and the other two groups(χ2=12.23，7.36，P<0.05 ).The total effective rate had statistical difference between the medium -dose group and small-dose group(χ2=9.14，P<0.05).The radiation frequency and total dose in the large-dose group were less than those in the medium-dose group and small-dose group and the satisfaction degree score after treatment was higher(P<0.05).The radiation frequency and total dose in the medium-dose group were less than those in the small-dose group and the satisfaction degree score after treatment was higher.The recurrence rate had statistical difference between the large-dose group and medium-dose group with the low-dose group(χ2=10.58,7.64，P<0.05).Conclusion Large-dose of 308nm excimer laser in treating plaque type psoriasis has better efficacy than small-dose,for the small total area and stubborn skin lesions,the large dose radiation may be selected.

psoriasis；optics；erythema；lasers；plaque type；excimer laser；308 nm；different doses

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.03.023

重庆三峡医药高等专科学校2015-2016年度苗圃工程(2016mpxz13)。 作者简介：胡志帮(1981-)，讲师，硕士，主要从事皮肤及性病方面研究。△

R758.63

A

1671-8348(2017)03-0359-03

2016-07-30

2016-09-24)