早期通便、引流治疗重症急性胰腺炎腹腔高压的效果观察

王 强， 唐才喜， 冯 斌， 杨凯庆， 贺明连， 赵志坚

(株洲市中心医院 肝胆胰外科， 湖南 株洲 412000)

论著/胰腺疾病

早期通便、引流治疗重症急性胰腺炎腹腔高压的效果观察

王 强， 唐才喜， 冯 斌， 杨凯庆， 贺明连， 赵志坚

(株洲市中心医院 肝胆胰外科， 湖南 株洲 412000)

目的 探讨早期通便、引流对重症急性胰腺炎(SAP)治疗的效果。方法 回顾性分析株洲市中心医院肝胆胰外科2009年1月-2015年1月收治的52例SAP患者的临床资料，分为常规治疗组(22例)和通便引流组(30例)。比较两组2周内多器官功能不全综合征及腹腔间隔室综合征发生率、腹内压降至15 cm H2O以下时间、胃肠功能恢复时间、胰腺感染率和病死率的差异。两组间计量资料比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验。结果 与常规治疗组相比，早期通便引流组患者2周内多器官功能不全综合征及腹腔间隔室综合征发生率显著降低(31.8% vs 10.0%，22.7% vs 3.3%，χ2值分别为3.89、4.68，P值分别为0.049、0.031)，胰腺感染率及病死率显著下降(40.9% vs 13.3%，22.7% vs 3.3%，χ2值分别为5.15、4.68，P值分别为0.023、0.031)。与常规治疗组相比，早期通便引流组患者腹内压降至15 cm H2O以下时间[(4.7±1.0) d vs (8.3±0.9) d]、肠鸣音[(3.0±0.5) d vs (6.5±0.9) d]及排气排便恢复时间[(3.8±0.7) d vs (7.8±0.9) d]明显缩短，差异均有统计学意义(t值分别为1.02、6.67、2.13，P值均<0.01)。结论 SAP早期采取通便、引流可有效降低腹腔高压的程度，保护重要脏器功能，一定程度缓解SAP的病情，减少并发症的出现，从而显著改善SAP 的预后。

胰腺炎， 急性坏死性； 引流术； 通便； 治疗结果

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)起病急骤，病情凶险，合并症多，病死率高达30%[1]。有研究[2]表明约50%的SAP患者可合并腹腔内压的增高，其中有约15%的患者出现腹腔间隔室综合征。大多数SAP患者病程早期都合并腹腔高压(intra-abdominal hypertension，IAH)，其原因与肠道麻痹及胰性腹水有关。随着IAH的发展，可能导致腹腔间隔室综合征的发生，出现心、肺、肾等脏器功能的进行性损伤，使SAP患者病情加剧且病死率增高，其死亡时间主要在急性反应期，死亡原因主要为早期器官功能衰竭[3]。为此早期治疗对于促进SAP合并IAH患者的转归、病死率降低具有十分重要的现实意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析本院肝胆胰外科2009年1月-2015年1月收治的SAP患者临床资料，共筛选出SAP患者52例，其中男33 例，女19 例，年龄27 ～71岁，平均(48.2 ±12.7)岁；25例诱因为高血脂，13例诱因为暴饮暴食，11例诱因为胆源性，3例发病原因不明。所有患者均依据《急性胰腺炎诊治指南(2014)》[4]以及腹腔间隔室综合征腹内压分级法[5]相关标准确诊。纳入患者至少应该满足以下3项中的2项:(1)上腹疼痛、血清淀粉酶水平升高3倍以上；(2)CT或MR有急性胰腺炎的变化,同时有胰周广泛渗出和(或)胰腺坏死、和(或)胰腺脓肿等改变；(3)器官功能衰竭。同时所有患者入院时均在发病72 h以内，入院后经超声或CT检查证实存在腹腔内液体积聚，并能在超声下实行积液定位, 入院时至少有1个器官发生衰竭，改良 Marshall 评分≥2 分，所有患者经膀胱压监测后确认均合并IAH，并且腹腔压力>25 cm H2O。

1.2 治疗方法 2009年1月-2012年1月收治的22例患者采用传统常规治疗方法(即常规治疗组)，2012年1月-2015年1月收治的30例患者在常规治疗基础上加用通便、引流治疗(即通便引流组)。常规治疗组实施早期常规治疗，如禁食、胃肠减压、抑酸抑酶、早期液体复苏以及重症监护治疗。通便引流组在早期常规治疗基础上，同时在发病48～72 h患者循环稳定后给予生大黄浸泡液，30 g生大黄泡入100 ml温开水中，每天分2次经胃管注入，夹闭1 h后开放，同时用芒硝粉外敷于腹部;并且给予经皮腹腔穿刺置管引流:患者取仰卧位，B超腹水定位选择穿刺点，常规消毒铺巾，局部浸润麻醉，选择 1.7 mm×20.0 mm单腔16 G中心静脉导管，行经皮腹腔穿刺置管引流，置管需低于腹腔液体区，以便充分引流，引流出腹腔液体后缝合固定导管，引流管接引流袋。将引流液送检，所有患者腹腔引流液淀粉酶检测均明显高于正常值，细菌培养未见明显异常。待患者病情趋于稳定，且 B 超复查提示无明显腹腔积液后即可拔除引流管。腹内压采用间接测量法[6],具体方法如下:患者平卧，在无菌操作下将 Foley尿管插入尿道膀胱内，膀胱排空后，经尿管向膀胱内注入50 ml无菌等渗盐水，夹住尿管，用三通接头连接尿管与引流袋，再接压力计进行测定，在耻骨联合处调零点，测得水柱高度(cm)即为压力值。

1.3 观察指标 两组患者的2周内多器官功能不全综合征发生率、腹腔间隔室综合征发生率、膀胱压(腹内压)降至15 cm H2O以下的时间、胃肠功能恢复时间(肠鸣音恢复时间、排气排便恢复时间)、胰腺感染率和病死率等临床预后指标。

2 结果

2.1 两组患者胃肠功能恢复时间及腹内压降至15 cm H2O以下的时间比较 通便引流组患者胃肠功能恢复时间及腹内压降至15 cm H2O以下的时间显著低于常规治疗组，两组比较差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表1)。

表1 两组胃肠功能恢复时间及腹内压降至15 cm H2O以下的时间比较

2.2 两组患者2周内多器官功能不全综合征、腹腔间隔室综合征、胰腺感染率和病死率的比较 早期通便引流组患者相较于常规治疗组2周内多器官功能不全综合征以及腹腔间隔室综合征发生率明显降低，胰腺感染率显著下降(P值均<0.05)。早期通便引流组治愈29例，死亡1例，死亡原因为多器官功能衰竭；常规治疗组治愈17例，死亡5例，4例死于早期多器官功能衰竭，1例死于后期胰周感染合并腹腔出血，早期通便引流组患者较常规治疗组病死率降低，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 两组多器官功能不全综合征、腹腔间隔室综合征、胰腺感染率和病死率的比较[例(%)]

3 讨论

SAP患者病程早期(急性反应期)特点为病情发展迅速，病死率高，易合并器官功能障碍。在其早期病程中常合并IAH甚至腹腔间隔室综合征，导致IAH的主要因素包括：(1)肠麻痹所致肠腔积液和积气；(2)腹膜、肠壁和肠系膜水肿；(3)腹腔内及腹膜后积液[7]。当SAP合并IAH 时可对全身产生严重的不利影响。首先，由于胰腺病变引起的全身炎症反应,可致细胞因子瀑布效应,造成组织缺氧,脏器功能障碍进行性加重[8]；其次，若IAH达到腹腔间隔室综合征时,会加剧脏器功能障碍,因此IAH可成为引起心、肺、肾、肝、肠道和大脑病理生理变化的独立病因[9]。文献[10]报道当腹腔内压>20 mm Hg时，对全身脏器功能的影响将十分严重。此外，还有研究[11]表明IAH时发生肠道细菌移位及腹腔感染的概率明显升高，因此IAH在一定程度上与SAP胰腺的坏死和感染有关。本研究也证实了SAP患者早期腹内压明显升高时易合并多器官功能受损，主要受损的脏器为肺部、肾脏及胃肠道。并且腹内压持续升高到一定程度时可出现腹腔间隔室综合征，将加重多器官功能障碍，并增加患者胰腺感染率及病死率。

因此当SAP患者出现IAH时预示病情严重，此时急需采取有效措施降低腹内压,阻断病情的发展，预防腹腔内压力继续升高甚至出现腹腔间隔室综合征。早期减少及排空肠道内容物，对降低腹压有明显促进作用。在常规治疗中常行胃肠减压等措施缓解腹腔压力。本课题组的经验为及时通便，当患者血液循环稳定后立即予以生大黄浸泡液胃管注入及芒硝外敷于腹部，促使患者腹泻并减轻腹腔脏器及组织内水肿，及时减轻患者腹胀症状。大黄和芒硝用于治疗SAP已经被大量的临床实践和研究[12-13]所支持，大黄含有蒽醌类化合物，具有致泻、抗菌和保护胃肠道黏膜的作用，可减少菌群移位，降低毒素吸收，激发胃肠道蠕动，促进排气排便[14-16]。此外，经皮置管引流(percutaneous catheter drainage，PCD)是治疗SAP急性液体积聚的一种微创方法，目前已在临床上广泛应用,并且有研究[17-18]表明，不建议SAP早期将腹腔间隔室综合征作为开腹手术的指征，可应用PCD等方式降低腹内压。早期PCD引流包括腹腔内引流及腹膜后引流，一方面可以进行腹腔减压，另一方面可减少渗出坏死液的吸收，促使全身炎症反应减轻。但也有研究[19]对早期行PCD治疗 SAP 存在争议，认为该操作会增加机体腹腔内感染的发生率。笔者科室采用早期超声引导下行腹腔穿刺置管引流治疗SAP取得了良好疗效，考虑到长时间放置PCD管有可能发生逆行感染，因此当引流液明显减少后尽早拔除了引流管。本研究结果证实了引流组病程后期胰腺感染率明显低于常规治疗组。

通过本研究，笔者认识到IAH既是SAP病程早期的一个特点，又是导致SAP病情加剧的一个重要因素，两者互为因果，导致病情复杂化，严重化。因此笔者针对SAP早期IAH的发病原因，积极采取措施，一方面通过促进胃肠蠕动，另一方面联合超声定位引流腹腔积液控制腹腔高压。即在SAP常规治疗措施的基础上，通过联合早期大黄通便和经皮腹腔穿刺置管引流治疗，可以使患者生命体征更快获得稳定，减少并发症，显著改善患者预后，为SAP早期临床治疗提供了一种行之有效的治疗方案。

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引证本文：WANG Q, TANG CX, FENG B, et al. Clinical effect of early bowel-relaxing treatment and drainage in treatment of severe acute pancreatitis with intra-abdominal hypertension[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(1): 106-109. (in Chinese) 王强, 唐才喜, 冯斌, 等. 早期通便、引流治疗重症急性胰腺炎腹腔高压的效果观察[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(1): 106-109.

(本文编辑：刘晓红)

Clinical effect of early bowel-relaxing treatment and drainage in treatment of severe acute pancreatitis with intra-abdominal hypertension

WANGQiang,TANGCaixi,FENGBin,etal.

(DepartmentofHepatopancreatobiliarySurgery,ZhuzhouCentralHospital,Zhuzhou,Hunan412000,China)

Objective To investigate the clinical effect of early bowel-relaxing treatment and drainage in the treatment of severe acute pancreatitis (SAP). Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 52 patients with SAP who were admitted to Department of Hepatopancreatobiliary Surgery, Zhuzhou Central Hospital, from January 2009 to January 2015, and these patients were divided into conventional treatment group with 22 patients and early bowel-relaxing/drainage group with 30 patients. The incidence of multiple organ dysfunction syndrome and abdominal compartment syndrome within 2 weeks, time to intra-abdominal pressure reduced to below 15 cm H2O, time to gastrointestinal function recovery, pancreatic infection rate, and mortality rate were compared between the two groups. The independent samplest-test was used for comparison of continuous data between the two groups, and the chi-square test was used for comparison of categorical data. Results Compared with the conventional treatment group, the early bowel-relaxing/drainage group had significant reductions in the incidence rates of multiple organ dysfunction syndrome (31.8% vs 10.0%,χ2=3.89,P=0.049) and abdominal compartment syndrome (22.7% vs 3.3%,χ2=4.68,P=0.031) within 2 weeks, pancreatic infection rate (40.9% vs 13.3%,χ2=5.15,P=0.023), and mortality rate (22.7% vs 3.3%,χ2=4.68,P=0.031). Compared with the conventional treatment group, the early bowel-relaxing/drainage group had significantly shortened time to intra-abdominal pressure reduced to below 15 cm H2O, time to bowel sound recovery, and time to the recovery of passing of flatus and defecation (t=1.02, 6.67, and 2.13, allP<0.01). Conclusion In the early stage of SAP, bowel-relaxing treatment and drainage can effectively reduce intra-abdominal hypertension, protect vital organ function, alleviate the condition of SAP, reduce the incidence of complications, and thus significantly improve the prognosis of SAP.

pancreatitis， acute necrotizing； drainage； relaxing bowels； treatment outcome

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.01.023

2016-10-28；

2016-11-20。

王强(1980-)，男，副主任医师，主要从事肝胆胰外科临床与基础研究。

R657.51

A

1001-5256(2017)01-0106-04