江苏省启东市HBV感染相关疾病的医疗费用及其影响因素分析

王宇婷， 黄慧瑶， 秦海松， 姚红玉， 陈 松， 郁冬梅，代 敏， 陈陶阳， 曲春枫,1c， 石菊芳

(1 国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院 a.免疫学研究室； b.城市癌症早诊早治项目办公室； c.分子肿瘤学国家重点实验室， 北京 100021；2 启东市传染病医院， 江苏 启东 226200；3 启东市人民医院， 启东肝癌防治研究所 a.科研科； b.病因室， 江苏 启东 226200)

江苏省启东市HBV感染相关疾病的医疗费用及其影响因素分析

王宇婷1a， 黄慧瑶1b， 秦海松2， 姚红玉3a， 陈 松3a， 郁冬梅3a，代 敏1b， 陈陶阳3b， 曲春枫1a,1c， 石菊芳1b

(1 国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院 a.免疫学研究室； b.城市癌症早诊早治项目办公室； c.分子肿瘤学国家重点实验室， 北京 100021；2 启东市传染病医院， 江苏 启东 226200；3 启东市人民医院， 启东肝癌防治研究所 a.科研科； b.病因室， 江苏 启东 226200)

目的 量化江苏省启东市HBV感染相关疾病的例均医疗费用，并分析其构成及影响因素。方法 基于启东市人民医院与启东市传染病医院，采用时间阶段连续病例整群抽样法，选取2012年HBV感染相关原发性肝癌(n=217)、乙型肝炎肝硬化(n=234)、慢性乙型肝炎(CHB，n=136)住院患者，收集2010年1月-2012年12月住院及门诊费用合计(例均医疗费用)及相关基本和临床信息。采用专家咨询法，调查急性乙型肝炎、HBsAg无症状携带者和HBV隐匿感染者的例均医疗费用。不同年份的费用采用2014年医疗保健消费价格指数进行转换。计量资料组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用方差分析，组内进一步两两比较采用SNK-q检验；采用多重线性回归分析(逐步回归法)进行例均医疗费用的影响因素探讨。结果 HBV感染相关原发性肝癌、乙型肝炎肝硬化、CHB患者2010-2012年的例均医疗费用分别为30 183元、22 066元和15 703元，住院费用分别为29 058元、21 383元和15 394元，占例均医疗费用的比例分别为96.3%、96.9%、98.0%；药品费用分别占例均住院费用的55.0%、73.4%和78.2%；3种疾病患者的住院次数(F值分别为89.1、67.7、11.5，P值均<0.001)、治疗方案(F=21.8、t=-2.1、t=-3.7，P值分别为<0.001、0.039、<0.001)、医保类型(t值分别为3.1、2.6、2.7，P值分别为0.002、0.011、0.012)是例均医疗费用的影响因素，临床分期仅为CHB患者例均医疗费用的影响因素(分为轻、中和重度，多因素分析：β=1.238，F=5.9，P=0.021)。急性乙型肝炎患者例均医疗费用为5950元，HBsAg无症状携带者或HBV隐匿感染者的年均医疗费用为770～1540元。结论 HBV感染相关疾病的医疗费用随着病情加重逐步递增，该数据将为后期疫苗或筛查干预的经济学效果评价提供基线信息。

肝炎病毒， 乙型； 医疗费用； 经济负担

江苏省启东市是我国农村HBV感染的高发区，HBV感染相关疾病病程长、病情反复且缺乏特效的治疗手段，给患者家庭和社会带来沉重的经济负担。本研究对2012年启东市人民医院与启东市传染病医院各型HBV感染相关疾病患者的医疗费用进行调查，以明确启东当地HBV感染相关疾病的医疗费用构成及其影响因素，为本地区的乙型肝炎预防控制工作提供决策依据。

1 资料与方法

1.1 基于医院病案系统的3种HBV感染相关疾病

1.1.1 研究对象 采用时间阶段连续病例整群随机抽样方法，抽取2012年于启东市人民医院与启东市传染病医院住院的HBV感染相关原发性肝癌[HBsAg阳性或有慢性乙型肝炎(CHB)、乙型肝炎肝硬化病史]、乙型肝炎肝硬化和CHB的患者。排除标准：(1)HCV感染及中毒性、药物性、酒精性肝病患者；(2)由于原发性肝癌病例数较多，仅取2012年1、4、7、11月就诊的病例，其他月份排除；(3)基本信息、临床信息或费用信息不全者。

1.1.2 方法 采用统一的结构化问卷调查以下信息：(1)人口社会学信息：性别、年龄、医保类型等；(2)临床相关信息：疾病临床分期、诊断依据、治疗方案、就诊次数、住院天数；(3)费用及报销信息：从2010年1月1日-2012年12月31日期间，每次就诊的医疗费用合计及其分类别费用。其中，除疾病临床分期、治疗方案等信息通过翻阅纸质病案获得外，其他均通过电子病案系统批量导出。

1.2 基于专家咨询的HBV感染相关疾病 由于临床上急性乙型肝炎病例非常少见，HBsAg无症状携带者和HBV隐匿感染者不进行住院治疗，故使用自行设计的调查问卷，采用专家咨询法获得这3类疾病的治疗、随访方案以及由此产生的医疗费用信息。咨询对象为8名副主任医师以上级别、就诊经验丰富的肝病专家，其中包括首都医科大学佑安医院2名、启东市人民医院3名、启东市传染病医院3名。问卷内容包括治疗方案、住院天数、住院费用估计值、随访检查项目、各项检查费用及随访间隔，由此估计急性乙型肝炎的例均医疗费用及HBsAg无症状携带者和HBV隐匿感染者的年均医疗费用。治疗及随访费用以启东市人民医院及启东市传染病医院的收费标准为准。

2 结果

2.1 基于医院病案系统的3种HBV感染相关疾病

2.1.1 一般资料 共收集患者587例，其中原发性肝癌217例，均来源于启东市人民医院，男159例(73.3%)，平均年龄(57.8±11.3)岁;住院次数3次及以上者102例(47.0%);手术治疗12例(5.5%)，介入治疗111例(51.2%)。乙型肝炎肝硬化234例，其中启东市人民医院155例(66.2%)，男129例(55.1%)，平均年龄(55.5±12.7)岁；住院次数3次及以上者42例(18.0%)；接受抗病毒治疗者16例(6.8%)。CHB 136例，其中启东市人民医院40例(29.4%)，男92例(67.6%)，平均年龄(44.3±13.4)岁；住院次数3次及以上者8例(5.9%)；接受抗病毒治疗者59例(43.4%)(表1)。

表1 587例患者的基本情况

注：1)M(P5～P95), 2)M(P25～P75)

2.1.2 3种疾病患者例均医疗费用、年均医疗费用、次均医疗费用和日均医疗费用的比较 原发性肝癌、乙型肝炎肝硬化、CHB患者的例均医疗费用分别为30 183元、22 066元和15 703元；住院费用分别为29 058元、21 383元和15 394元，占例均医疗费用的比例分别为96.3%、96.9%、98.0%。

3种疾病依据分期或严重程度不同，费用变化的模式略有差异。其中，原发性肝癌Ⅰ～Ⅳ期例均医疗费用分别为28 953元、31 229元、33 980元和29 651元；失代偿期肝硬化患者的例均医疗费用略高于代偿期，但差异无统计学意义(t=-1.1，P=0.272)；重度CHB患者的例均医疗费用显著高于轻、中度(F=3.54，P=0.032)。

将距末次就诊近一年的费用定义为年均医疗费用。原发性肝癌的年均医疗费用、次均住院费用和日均住院费用分别为26 274元、10 861元和1018元。乙型肝炎肝硬化分别为16 585元、10 986元和608元。CHB分别为15 289元、12 099元和486元(表2)。

表2 3种HBV感染相关疾病患者医疗费用的比较,元)

2.1.3 3种疾病患者例均医疗费用的影响因素分析

单因素分析结果显示，住院次数、治疗方案和医保类型均为3种疾病患者例均医疗费用的影响因素(P值均<0.05)，进一步的多因素分析也证实了这一结果。临床分期仅为CHB患者例均医疗费用的影响因素(分为轻、中和重度，多因素分析：β=1.238，F=5.9，P=0.021)。

随着住院次数的增加，例均医疗费用基本呈现成倍增长；原发性肝癌、乙型肝炎肝硬化、CHB 3种疾病中，城镇职工/居民基本医疗保险患者的例均医疗费用均高于新农村合作医疗患者(P值均<0.05)，分别是后者的1.9、2.1、1.6倍。原发性肝癌患者的手术治疗或介入治疗的费用均为其他姑息性治疗的1.5倍(P<0.001)，在乙型肝炎肝硬化和CHB患者中，抗病毒治疗的医疗费用约为一般药物治疗的1.7倍(表3)。

表3 3种HBV感染相关疾病患者2010-2012年例均医疗费用的影响因素分析

2.1.4 3种疾病患者例均医疗费用的构成 原发性肝癌患者的住院费用中，药品费占55.0%、治疗费占20.4%、检查费占11.4%，床位费、护理费、手术费等共占13.2%。乙型肝炎肝硬化患者的住院费用中，药品费占73.4%、治疗费占7.8%、化验费占7.6%，检查费、床位费等共占11.2%。CHB患者的住院费用中，药品费占78.2%、治疗费占6.2%、化验费占6.7%，检查费、床位费等共占8.9%。各期原发性肝癌、肝硬化代偿期或失代偿期、CHB轻中重度的住院费用构成情况见图1。

图1 3种HBV相关疾病患者2010-2012年住院费用构成情况 a:3种HBV感染相关疾病患者住院费用构成情况；b:不同临床分期原发性肝癌住院费用构成情况；c:不同临床分期乙型肝炎肝硬化住院费用构成情况；d:不同临床分期CHB住院费用构成情况

2.2 基于专家咨询的HBV感染相关疾病 急性乙型肝炎需住院治疗，以药物治疗为主，例均费用为5500元。出院后1个月和6个月各需随访1次，进行血常规、血生化、HBV感染血清标志物检测，随访的次均费用为225元，由此计算急性乙型肝炎的例均医疗费用约为5950元。HBsAg无症状携带者或HBV隐匿感染者无需进行治疗，每间隔3～6个月随访1次，检查项目包括血常规、血生化、HBV感染血清标志物检测、AFP、肝脏彩色超声，次均费用为385元，由此计算每年的例均医疗费用为770～1540元。

3 讨论

江苏启东为我国历史上著名的肝癌高发区，在过去几十年中开展了一系列重要的肝癌及肝炎的一级和二级预防研究，但对于经济负担的评价尚属首次。启东市各型HBV感染相关疾病患者大多数在启东市人民医院或启东市传染病医院就诊，本次调查采用时间阶段连续病例整群抽样法收集HBV感染相关原发性肝癌、乙型肝炎肝硬化和CHB患者的医疗费用，保证了病例选择的随机性和代表性。调查对象通过门诊或住院治疗所产生的医疗费用及报销比例由电子病案导出获得，数据真实可靠。HBV感染相关疾病病程长、病情反复，尽可能扩大费用收集的时间范围，可提高费用收集完整性，更好地反映实际的经济负担情况。除此之外，国内已有研究[2-4,6,9]大多仅涉及HBV感染相关住院患者，而未涉及HBsAg无症状携带者或HBV隐匿感染者，本次调查涵盖了HBV感染后的所有疾病状态，所得结果能够客观而全面的反映启东当地各型HBV感染相关疾病患者的医疗费用现状。

由于不同地区经济收入水平、医疗服务的费用和治疗方案存在差异，国内对于HBV感染相关疾病经济负担的调查结果往往相差较大，且大多来自于城市地区，难以反映启东当地的实际情况。启东市以农村人口为主，本次调查所得各型HBV感染相关疾病的年均医疗费用均明显低于北京市[1]、深圳市[2]、宁波市[3]以及山东省[4-5]，而略高于山西省[6]。以原发性肝癌为例，各研究间存在明显差异[7]，北京市、深圳市、宁波市和山东省各项研究所得的年均直接医疗费用约为4～10万元，明显高于本次调查所得的2.6万元及山西省报道的2.2万元。

本研究对不同分期和病变程度的肝病的费用进行了细化量化。调查显示，在乙型肝炎肝硬化、CHB患者的住院费中，药品费占比最高(分别为73.4%和78.2%)，这与于保荣等[8](约为60%～70%)、刘桂圆等[9](约为90%)的研究结论一致。接受抗病毒治疗的乙型肝炎肝硬化或CHB患者的医疗费用约为一般药物治疗的1.7倍。合理降低药品费用，将更多抗病毒药物纳入医保报销名录，减少药品流通环节[10]，有助于降低乙型肝炎肝硬化和CHB患者的医疗费用，提高抗病毒治疗率和治疗依从性[11]，从而减少HBV感染相关的肝硬化和肝癌死亡。

医保类型也是医疗费用和患者就医行为的主要影响因素，城镇职工/居民基本医疗保险患者的医疗费用、住院次数和住院天数明显高于新农村合作医疗的患者。在本次调查中，城镇职工或城镇居民基本医疗保险患者占21.4%，住院费用的报销比例约为66.3%；新农村合作医疗患者占70.6%，住院费用的报销比例约为36.1%；自费患者占8.0%。在原发性肝癌患者中城镇职工居民基本医疗保险患者的住院次数及住院天数分别是新农村合作医疗患者的1.2倍和1.5倍，乙型肝炎肝硬化患者中分别为1.3倍和1.7倍，而CHB患者中则分别为1.0倍和1.3倍。合理缩减住院天数，减少住院次数可能有利于节约医疗资源，降低各型HBV感染相关疾病住院患者的医疗费用。

本次调查仅收集了各型HBV感染相关疾病住院患者在启东市人民医院和启东市传染病医院通过门诊或住院治疗所产生的医疗费用，未能收集患者在县级以上医院的医疗费用及自购药费，所得结果可能低估了实际的医疗费用。由于HBsAg无症状携带者或HBV隐匿感染者不进行住院治疗，其随访间隔及费用只能通过专家咨询进行估计，郑徽等[12]曾报道，在462例有医院就诊史的HBsAg无症状携带者中，仅有50.2%能做到至少每年体检1次，因此，在计算实际产生的医疗费用时，还应考虑到患者的随访依从性[12]。本次调查涵盖了各型HBV感染相关疾病，所得结果能够较好的说明启东当地各型HBV感染相关疾病的医疗费用及其影响因素，将为本地区的乙型肝炎预防控制工作提供可靠的依据。

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引证本文：WANG YT, HUANG HY, QIN HS, et al. Medical expenditure of hepatitis B virus infection and its impact factors analysis in Qidong, Jiangsu Province[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(1): 61-66. (in Chinese) 王宇婷， 黄慧瑶， 秦海松, 等. 江苏省启东市HBV感染相关疾病的医疗费用及其影响因素分析[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(1): 61-66.

(本文编辑：林 姣)

读者·作者·编者

Medical expenditure of hepatitis B virus infection and its impact factors analysis in Qidong, Jiangsu Province

WANGYuting,HUANGHuiyao,QINHaisong,etal.

(DepartmentofImmunology,NationalCancerCenter/CancerHospital,ChineseAcademyofMedicalSciencesandPekingUnionMedicalCollege,Beijing100021,China)

Objective To quantify the medical expenditure per case of patients with hepatitis B virus-related diseases in Qidong, Jiangsu, China, and analyze its composition and related influencing factors. Methods Cluster sampling was used to select consecutive cases in The People′s Hospital of Qidong and Qidong Infectious Diseases Hospital. A total of 217 hospitalized patients of HBV related primary liver cancer, 234 hospitalized patients with HBV related B cirrhosis, and 136 hospitalized patients with chronic hepatitis B (CHB) were enrolled, and the total inpatient and outpatient costs (medical costs per case) from January 2010 to December 2012 and related clinical data were collected from the hospital records. Expert consultation was performed to investigate the costs per case of patients with acute hepatitis B, HBsAg asymptomatic carriers, and occult HBV infection. Costs in different years were converted based on the consumer price index for medical and health consumption in 2014. The independent samplest-test was used for comparison of continuous data between groups, an analysis of variance was used for comparison between multiple groups, and the SNK-qtest was used for comparison within each group. Multiple linear regression analysis (stepwise regression) was used to investigate the influencing factors for medical costs per case. Results The medical costs per case of patients with HBV related primary liver cancer, patients with HBV related cirrhosis, and CHB patients from 2010 to 2012 were 30183 RMB, 22066 RMB, and 15703 RMB, respectively, and the inpatient costs were 29058 RMB, 21383 RMB, and 15394 RMB, respectively, which accounted for 96.3%, 96.9%, and 98.0% of the medical costs per case. Drug costs of these three groups accounted for 55.0%, 73.4%, and 78.2% of the medical costs per case, respectively. The number of times of hospitalization (F=89.1, 67.7, and 11.5, allP<0.001), treatment regimen (F=21.8,t=-2.1, andt=-3.7,P<0.001,P=0.039, andP<0.001), and type of medical insurance (t=3.1, 2.6, and 2.7,P=0.002, 0.011, and 0.012) were influencing factors for medical costs per case, while clinical stage was an influencing factor for medical costs per case only in CHB patients (a multivariate analysis for patients mild, moderate, and severe CHB:β=1.238,F=5.9,P=0.021). The medical costs per case for patients with acute hepatitis B were 5950 RMB, and the annual medical costs for HBsAg asymptomatic carriers and patients with occult HBV infection ranged from 770 RMB to 1540 RMB. Conclusion The medical costs of HBV related is increasing as the illness progresses. Our results will provide baseline information for the following economic evaluation of vaccination or screening interrention.

hepatitis B virus; medical expenditure; economic burden

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.01.013

2016-08-23；

2016-09-30。

“十二五”传染病国家科技重大专项(2012ZX10002008-001, 003)；江苏省科技支撑计划(BE2013657)

王宇婷(1990-)，女，在读博士，主要从事乙型肝炎预防相关研究；黄慧瑶(1990-)，女，在读博士，主要从事肿瘤流行病学及经济学评价相关研究；秦海松(1977-)，男，主要从事肿瘤流行病学相关研究。三者对本文贡献相同，同为第一作者。

石菊芳，电子信箱：shijf@cicams.ac.cn;曲春枫，电子信箱：quchf@cicams.ac.cn。

R512.62; R735.7； R575.2

A

1001-5256(2017)01-0061-06

论著/病毒性肝炎