胆总管结石患者并发化脓性胆管炎的预警因素分析

王春秋， 马颖才， 朱智勇， 袁 玲

(青海省人民医院 消化科， 西宁 810007)

论著/胆道疾病

胆总管结石患者并发化脓性胆管炎的预警因素分析

王春秋， 马颖才， 朱智勇， 袁 玲

(青海省人民医院 消化科， 西宁 810007)

目的 探讨胆管结石并发化脓性胆管炎的早期危险因素。方法 收集2013年1月-2015年6月就诊于青海省人民医院的胆总管结石患者入院3 d内的临床资料，包括性别、年龄、CRP、ALP、GGT、DBil、胆总管直径、结石直径、氧分压、尿胆原。将研究对象分为单纯胆管结石组和胆管结石并发化脓性胆管炎组；2组间计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，危险因素筛选采用二元logistic回归分析。结果 单纯胆管结石组和胆管结石并发化脓性胆管炎组比较，性别、CRP、ALP、GGT、DBil、胆总管直径、氧分压、尿胆原等差异均有统计学意义(P值均<0.05)；进一步二元logistic回归分析显示性别[比值比(OR)=4.24,P<0.001]、CRP≥3 mg/dl(OR=2.39，P=0.030)、GGT≥224 U/L(OR=4.33,P<0.001)、ALP≥198 U/L(OR=2.76,P=0.010)、DBil>73 μmol/L(OR=2.57,P=0.020)、胆总管直径≥13 mm(OR=8.21，P<0.001)、氧分压<80 mm Hg(OR=31.23,P<0.001)、尿胆原≥2+(OR=2.28，P<0.001)是胆管结石并发化脓性胆管炎的危险预警因素。结论 胆总管结石并发化脓性胆管炎可早期发现危险因素，以便更好的选择手术时机和方式。

胆总管结石； 胆管炎； 危险因素

急性化脓性胆管炎是胆管梗阻后继发的化脓性炎症，常见诱因为胆管结石、胆管狭窄、壶腹部肿瘤、原发性硬化性胆管炎、T管造影等。该病起病急，病情进展快，可并发肝脓肿、高胆红素血症、休克、多器官功能衰竭等，其病死率可达13.8%，如果治疗方式不当可使病死率显著增加88%～100%。因此若能够预见性的发现本病重症化倾向，便可更好的选择手术方案，提高患者治愈率，减少并发症。本研究通过分析患者一般临床资料及相关实验室检查，探讨化脓性胆管炎的预警因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集本院2013年1月-2015年6月就诊的胆管结石患者共计411例，其中自动出院18例，死亡4例，合并胆胰系统肿瘤患者18例，病历资料不完整35例，最终纳入患者336例。336例患者中单纯胆管结石179例，定为A组；胆总管结石合并胆管炎137例，将其中的67例化脓性胆管炎定为B组。纳入标准：经影像检查确诊为胆总管结石患者，起病在3 d内即来院就诊；临床表现、生化指标、血培养、胆汁培养符合化脓性胆管炎的诊断标准，符合以下(1)且满足(2)～(6)中的任何一项，即可确诊为急性化脓性胆管炎。(1)胆总管引流物为脓性胆汁；(2)体温超过39 ℃；(3)白细胞计数>20×109/L；(4)休克;(5)神志改变(如表情淡漠、嗜睡、昏迷等);(6)胆汁细菌培养阳性。排除标准：合并胆胰、十二指肠肿瘤引起的胆道梗阻及术后损伤；寄生虫感染；合并心、肺、肾脏、血液系统等疾病患者。

1.2 方法 回顾性分析患者入院第1天到第3天的临床资料，包括年龄、性别、结石直径、胆总管直径、CRP、GGT、ALP、DBil、尿常规、氧分压(PaO2)、腹部CT或核磁等指标。

2 结果

2.1 一般资料 A组患者中男55例，女124例，平均年龄61岁，60岁以上患者102例(57.0%)。B组男43例，女24例，平均年龄64岁，60岁以上患者45例(67.2%)。2组患者CRP、DBil、GGT、ALP、PaO2、胆总管直径比较，差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表1)。

表1 2组患者一般临床资料的比较

组别例数ALP(U/L)胆总管直径(mm)结石直径(mm)PaO2(mmHg)A组179198.20±112.6513.32±2.376.78±3.0592.93±4.12B组67308.01±184.4815.26±1.827.31±2.7589.20±8.38t值-4.53-6.84-1.253.49P<0.001<0.0010.210<0.001

2.2 危险因素分析 单因素分析显示，A组与B组患者在性别、CRP、GGT、ALP、PaO2、DBil、胆总管直径、尿胆原方面差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表2)。

将单因素各项指标纳入二元logistic回归分析显示：性别、CRP、GGT、ALP、DBil、PaO2、胆总管直径、尿胆原是胆管结石并发化脓性胆管炎的危险因素(表3)。

3 讨论

急性化脓性胆管炎的发病基础是胆道的梗阻和感染，最主要的病因为胆总管结石，临床表现为寒战、高热、黄疸、右上腹剧痛，甚至伴有精神系统症状，因此早期预测重症胆管炎的发生对改善患者预后及选择合适的治疗方案意义重大。

既往研究[1]显示年龄的增长与胆管炎发病率及病死率呈正相关，并且胆管结石患者年龄>70岁(P=0.002)、 吸烟(P=0.008)是并发化脓性胆管炎的独立危险因素[2],并且这类患者对保守治疗效果差，应及早行胆道引流。随着年龄增长，老年患者伴随基础疾病增多，各脏器功能相应受损，而胆管结石并发化脓性胆管炎进一步诱发和加重脏器损伤。虽然本研究中年龄≥60岁与胆管结石并发化脓性胆管炎无明显相关性，但并发化脓性胆管炎的患者中60岁以上所占比例较高(67.2% vs 57.0%)，提示60岁以上可能仍是一个疾病高发阶段，在临床工作中不能忽视。既往研究[1-2]中性别与胆总管结石及胆管炎的发生无明显相关性，但本研究中胆总管结石并发化脓性胆管炎患者中男性发病比例B组较A级高，考虑同男性吸烟、饮酒比例较女性高，BMI一般偏高有关。

表2 胆总管结石患者并发化脓性胆管炎单因素分析[例(%)]

表3 logistic回归分析胆总管结石并发化脓性胆管炎的危险因素

Kook等[3]发现约50%的胆总管结石患者无症状，但如果肝脏生化指标TBil、DBil、ALP升高，则提示胆管结石导致胆道梗阻将进一步诱发和加重胆管炎的发展，并与CRP、AST、GGT、ALP等指标密切相关[4-5]。本研究中DBil≥73 μmol/L、GGT≥224 U/L、ALP≥198 U/L、CRP≥3 mg/dl、尿胆原≥2+会使并发化脓性胆管炎的风险增加。胆道梗阻导致肠道胆盐减少，细菌大量繁殖，产生内毒素经肠壁吸收入血；同时胆汁淤积在胆管内，刺激胆管内皮细胞产生炎症因子，进一步加重胆管水肿、渗出，并随胆汁反流入肝脏，进一步加重肝损伤，可诱发肝脓肿、感染性休克、弥漫性血管内凝血等严重并发症。CRP作为常见炎症指标，常在几小时内急剧升高，可激活补体和增强吞噬细胞作用，启动和诱发全身炎症反应。

胆管扩张导致胆道压力增加，胆管缺乏有效收缩及舒张，加重胆汁淤积和细菌感染，增加败血症发生率，易存留微小结石，而且既往研究[6]发现胆管结石本身就是发生化脓性胆管炎的独立危险因素。本研究提示胆总管直径≥13 mm是胆总管结石并发化脓性胆管炎的危险因素。

细胞的代谢、组织器官发挥正常功能需要适当的氧气浓度。不同的组织及细胞对缺氧的反应是不同的，急性缺氧上调低氧诱导因子(hypoxia inducible factor，HIF)1的表达，进而促进IL-4、IL-6的表达，加重炎性反应。大脑对缺氧敏感，Helton等[7]通过HIF-1α基因敲除小鼠的脑缺血缺氧模型，发现HIF-1α表达的缺失可对神经元起到保护作用。本研究中PaO2<80%共10例，其中并发化脓性胆管炎9例，PaO2降低也是胆管结石并发化脓性胆管炎的危险因素之一。长期慢性低氧，HIF-2α表达增加，上调基质金属蛋白酶2的表达，基质金属蛋白酶是机体生理重建和病理破坏的主要因素，故而低氧环境下慢性胆管炎患者易并发胆管炎性狭窄，有诱发和加重化脓性胆管炎可能，这将在今后的研究中继续探讨。

综上，本研究发现DBil、GGT、ALP、CRP、胆总管直径、PaO2、尿胆原是胆总管结石并发化脓性胆管炎的早期预警因素，并且以上指标在一般中小型医院就可以进行检验，价格低，方便临床应用。但是本研究是小样本﹑单中心的回顾性研究，缺乏系统化，尚有较多因素干扰，更确切的机制尚需进一步探讨。

[1] DONG HY, HYO JO, YOUNG WS, et al. What are the risk factors for acute suppurative cholangitis caused by common bile duct stones? [J]. Gut Liver, 2010, 4(3): 363-367.

[2] NAVANEETHAN U, GUTIERREZ NG, JEGADEESAN R, et al. Factors predicting adverse short-term outcomes in patients with acute cholangitis undergoing ERCP: a single center experience[J]. World J Gastrointest Endosc, 2014, 6(3): 74-81.

[3] KIM KH, RHU JH, KIM TN. Recurrence of bile duct stones after endoscopic papillary balloon dilation combined with limited sphineterotomy: long-term follow-up study[J]. Gut Liver, 2012, 6(1): 107-112.

[4] TOMIZAWA M, SHINOZAKI F, MOTOYOSHI Y, et al. Association between juxtapilary diverticulum and acute cholangitis determined using laboratory data[J]. Clin Exp Gastroenterol, 2014, 7: 447-451.

[5] SUNG JY, COSTERON JW, SHAFFER EA. Defense system in the biliary tract against bacterial infection[J]. Dig Dis Sci，1992， 37(5): 689-696.

[6] LEE JM, LEE SH, CHUNG KH, et al. Risk factors of organ failure in cholangitis with bacteriobilia[J]. World Gastroenterol, 2015, 21(24): 7506-7513.

[7] HELTON R, CUI J, SCHEEL JR. Brain-specific knock-out of hypoxia-inducible factor-lalpha reduces rather than increases hypoxic-ischemic damage[J]. J Neurosci, 2005, 25(16): 4099-4107.

引证本文：WANG CQ, MA YC, ZHU ZY, et al. Risk factors for pyogenic cholangitis in patients with common bile duct stones[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(1): 95-97. (in Chinese) 王春秋, 马颖才, 朱智勇, 等. 胆总管结石患者并发化脓性胆管炎的预警因素分析[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(1): 95-97.

(本文编辑：刘晓红)

Risk factors for pyogenic cholangitis in patients with common bile duct stones

WANGChunqiu,MAYingcai,ZHUZhiyong,etal.

(DepartmentofGastroenterology,QinghaiProvincialPeople′sHospital,Xining810007,China)

Objectives To investigate the early risk factors for pyogenic cholangitis in patients with common bile duct stones. Methods The clinical data of patients with common bile duct stones within 3 days after admission, who visited Qinghai Provincial People′s Hospital from January 2013 to June 2015, were collected, including sex, age, C-reactive protein (CRP), alkaline phosphatase (ALP), gamma-glutamyl transferase (GGT), direct bilirubin (DBil), diameter of the common bile duct, diameter of the stones, oxygen partial pressure, and urobilinogen. The patients were divided into bile duct stone group and bile duct stone-pyogenic cholangitis group. The independent samplest-test was used for comparison of continuous data between groups, the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups, and the binary logistic regression was used for the screening for risk factors. Results There were significant differences in sex, CRP, ALP, GGT, DBil, diameter of the common bile duct, oxygen partial pressure, and urobilinogen between the bile duct stone group and the bile duct stone-pyogenic cholangitis group (allP<0.05). The binary logistic regression analysis showed that sex (OR=4.24,P<0.001), CRP ≥3 mg/dl (OR = 2.39, P = 0.030), GGT≥224 U/L (OR=4.33,P<0.001), ALP ≥198 U/L (OR=2.76,P=0.010), DBil >73 μmol/L (OR=2.57,P=0.020), diameter of the common bile duct ≥13 mm (OR=8.21,P<0.001), oxygen partial pressure <80 mm Hg (OR=31.23,P<0.001), and urobilinogen ≥2+ (OR=2.28,P<0.001) were risk factors for pyogenic cholangitis in patients with common bile duct stones. Conclusion The risk factors for pyogenic cholangitis in patients with common bile duct stones can be detected in early stage, which helps with the selection of surgical timing and procedure.

choledocholithiasis； cholangitis； risk factors

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.01.020

2016-09-02；

2016-09-28。

王春秋(1976-)，女，主治医师，主要从事胆胰疾病的诊治研究。

R575.62

A

1001-5256(2017)01-0095-03