胃MALT淋巴瘤一例诊治体会

郝倩云，刘 晴，王智峰，刘玉兰，蒋 绚

北京大学人民医院消化科 北京 100044

胃MALT淋巴瘤一例诊治体会

郝倩云，刘 晴，王智峰，刘玉兰，蒋 绚#

北京大学人民医院消化科 北京 100044

#通信作者，女，1968年3月生，博士，主任医师，研究方向：消化内镜及消化疾病，E-mail：jiangxuan68@126.com

胃MALT淋巴瘤；根除Hp；化疗

黏膜相关淋巴组织(mucosa-associated lymphoid tissue，MALT)淋巴瘤是淋巴结外非霍奇金淋巴瘤的常见类型；占结外淋巴瘤的20%～40%，可发生在多种淋巴结外器官，胃是最常见部位；胃MALT淋巴瘤常表现为惰性淋巴瘤，5 a生存率80%～95%，根除Hp治疗、药物化疗是主要的治疗措施，并且强调规律随访[1-3]。现将2012年4月北京大学人民医院消化科收治的1例胃MALT淋巴瘤的诊治体会总结如下。

1 临床资料

患者女，69岁，2 a前出现进食冷食数分钟后上腹胀痛，每月1～2次，外院胃镜示“胃溃疡”，抑酸治疗效果不明显，入院前1个月症状加重，2012年4月入住北京大学人民医院消化科。患者超声胃镜提示胃体大弯侧偏后壁局限性黏膜隆起，范围约3 cm×5 cm，表面黏膜光滑，病变呈均匀低至无回声改变，与黏膜下层及黏膜肌层关系密切，边界清晰，边缘呈强回声改变(图1A、B、C、D)；胃镜病理高度怀疑MALT淋巴瘤，Hp阳性。但外院病理会诊结果不支持淋巴瘤诊断，以“胃体隆起性病变，性质待查”收住院。

患者病程中无发热、盗汗，近1 a体重下降5 kg。既往肺结核40 a，服用异烟肼治疗，后未再监测。有反流性食道炎史，入院查体无阳性体征。实验室检查：血、尿、便常规均正常，血沉正常，肝、肾功能正常。血清肿瘤标记物正常。Hp抗体：IgM及IgG抗体阳性，IgA抗体阴性。血清胃泌素：117(参考值0～100) ng/L。尿κ1.110↑(参考值0.000～0.185) mg/L、尿λ3.000↑(参考值0.000～0.500) mg/L，血κ、血λ阴性。血、尿β2微球蛋白及M蛋白均为阴性。浅表淋巴结超声提示双颈部、腋窝及腹股沟多发扁平淋巴结，最大者2.3 cm×0.5 cm。腹部CT提示胃体大弯侧可见一局限性胃壁增厚隆起，大小约3.0 cm×1.5 cm，边缘清楚光滑，增强扫描可见明显均匀强化(图1E)。

为明确诊断进一步行内镜下黏膜切除术(EMR)，并行组织活检和骨髓穿刺。EMR活检病理结果作者所在医院考虑胃MALT淋巴瘤早期表现，外院病理科会诊考虑非霍奇金MALT边缘区B细胞淋巴瘤(表1)。骨髓穿刺结果：骨髓增生活跃，未见典型淋巴细胞瘤。骨髓穿刺免疫分型：淋巴细胞(P2)占22.00%。CD3+CD56-T细胞占11.12%，CD4+/CD8+=1.76，比例偏高。CD3-CD56+NK细胞占6.04%。CD57-CD19+B细胞占2.07%，表型未见异常。白血病基因分型：TCRδ及 IgH 基因重排结果均为(-)。

根据NCCN非霍奇金淋巴瘤诊治指南[4]，诊断为胃MALT淋巴瘤(IE期，A组)。患者入院后接受四联根除Hp治疗，共14 d，具体为阿莫西林1.0 g、克拉仙0.5 g、胶体果胶铋200 mg、波利特10 mg，均为2次/d。

治疗1月后(2012年6月)患者症状好转，复查碳13呼气试验阴性。复查超声胃镜：胃体大弯黏膜隆起病变范围较前略缩小，约2.5 cm×4 cm；隆起整体较前变平坦，病变最厚处0.9 cm(图1F、G、H、I)。继续治疗6个月后(2013年1月)复查超声胃镜，病变无进一步缩小，腹部CT提示胃体隆起病变较2012年4月增大(图1J)，考虑根除Hp后肿瘤组织未完全消退，外科会诊建议化疗后评估再考虑手术治疗，血液科会诊后建议行R-CP(利妥昔单抗+环磷酰胺+地塞米松)方案化疗×4次。后患者2013年7～9月于当地医院共行4次R-CP方案化疗，过程顺利。2013年10月复查胃镜提示胃体部隆起病变消失。后于2014年6月及2015年3月再次复查胃镜均未见胃体隆起性病变。2015年11月胃镜提示胃体大弯侧偏后壁病变基本消失，局部黏膜略粗大(图1K、L、M、N)。免疫组化提示胃窦Hp(-)，胃角Hp(-)，胃体远端Hp(-)，胃体黏膜粗大Hp(-)，目前仍继续随访。

表1 2012年4月EMR取大活检的病理会诊意见

E、J：CT检查；其他：超声胃镜检查。图1 患者超声胃镜及CT检查结果

2 讨论

2.1 胃MALT淋巴瘤的诊断与分期 胃MALT淋巴瘤临床症状无特异性，早期诊断相对困难。常规胃镜活检、细针穿刺活检病理组织块小，往往不足以明确诊断，需依靠内镜下大活检，或EMR等技术获得较大块组织确诊。该例患者初诊时胃镜病理多家医院未能达成一致意见，后经EMR活检并结合临床、病理反复会诊方给出诊断。另一方面，确诊须依赖充分的免疫表型分型，其中包括IHC抗原谱：CD20、CD3、CD5、CD10、Bcl-2、Bcl-6、κ/λ、CD21或CD23、Cyclin D1；或应用流式细胞术的细胞表面标记物分析：κ/λ、CD19、CD20、CD5、CD23、CD10。典型免疫表型CD10阴性，CD5阴性，CD20 阳性和Cyclin D1阴性，Bcl-2滤泡阴性。

目前临床上最常用的分期方法是改良的Ann Arbor分期法[5-6]，此外，基于TNM分期法的Paris分期法也有应用，但未经可靠的前瞻性临床研究证实。该例患者采用Ann Arbor分期法，因淋巴瘤局限在胃体，未见明确淋巴结以及骨髓转移，超声胃镜提示淋巴瘤局限于黏膜与黏膜下层，最终诊断为IE期，A组。

2.2Hp感染与胃MALT淋巴瘤Hp感染与胃MALT淋巴瘤的发生发展密切相关。有研究[7]认为慢性Hp感染造成的长期抗原刺激导致淋巴细胞增生，这种单克隆淋巴细胞增生最终变成自主性而具有瘤的特征，发展成为MALT淋巴瘤。

根除Hp治疗可使50%～90%的Ⅰ、Ⅱ期低恶性阶段淋巴瘤获得完全缓解[8-11]。目前推荐含铋剂四联14 d疗法作为根除Hp的一线方案，胃MALT淋巴瘤根除Hp治疗没有强调延长疗程，药物的选择亦无特殊要求，但远期治疗效果如何目前尚不清楚。晚期胃MALT淋巴瘤建议积极根除Hp，之后需进行放化疗。胃MALT淋巴瘤患者遗传学异常包括t(11；18)(q21；q21)，t(1；14)(p22；q32)等[12-14];基因突变通常导致根除Hp治疗效果不佳，需要进行放化疗等其他治疗。

2.3 胃MALT淋巴瘤的其他治疗 胃MALT淋巴瘤的治疗、预后与分期密切相关，应根据疾病分期制定相应的治疗方案。治疗方式首先根除Hp，晚期病例还需要放疗、化疗、手术治疗[4]。

对于难治性或Hp阴性的早期阶段的胃MALT淋巴瘤，利妥昔单抗治疗或放疗是最合理的治疗方法。放疗为局部治疗，较化疗全身反应小，但在实际工作中因条件限制，多数患者选择了化疗。晚期的胃MALT淋巴瘤，放化疗为首选治疗方案；但若患者有胃穿孔等并发症时，需考虑手术。手术治疗降低患者的生存质量，并且总生存率与保守治疗相比无明显差异[5]，除非合并胃穿孔等复杂情况，手术治疗已逐渐不被提倡。

胃MALT淋巴瘤的化疗传统采用CHOP方案。近年来利妥昔单抗广泛应用于B细胞淋巴瘤的化疗。在一项回顾性研究[15]中，单药使用利妥昔单抗治疗B细胞淋巴瘤，CR率可达33%，PR率可达22%。应用利妥昔单抗的联合化疗方案较传统淋巴瘤化疗方案毒性低，化疗效果好，可明显提高患者无进展生存期及总生存期[16]。该例患者应用联合利妥昔单抗方案化疗，经2 a随访效果较好，再次证实了利妥昔单抗对MALT淋巴瘤的良好治疗作用。

2.4 胃MALT淋巴瘤的随访 胃MALT淋巴瘤目前无完全治愈手段，各分期均需进行长期随访监测。疗效评估为CR的患者5 a内每3～6个月需进行胃镜或超声胃镜随访，之后每年需临床随访1次[4]。该例胃MALT淋巴瘤患者病程共3 a，根除Hp治疗1月后症状减轻，胃镜下所见病变范围较前缩小，但仍有残留病灶，随访至第9个月病灶仍存在，遂进行4次R-CP方案化疗。化疗后1、7、16、23个月随访复查胃镜可见胃体部隆起消失，未见淋巴瘤，提示预后良好，目前无复发迹象，但仍需继续密切随访监测。

总之，胃MALT淋巴瘤在胃肠道非霍奇金淋巴瘤中预后较好，根除Hp，化疗及严格随访可使胃MALT淋巴瘤患者明显获益。

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(2016-06-14收稿 责任编辑徐春燕)

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.01.026