清火消炎汤结合西医治疗AS伴发葡萄膜炎疗效观察

章 畅 张 冰 王 斌*

强直性脊柱炎（AS）是一种主要侵犯中轴骨骼，以骶髂关节炎为标志的慢性进行性炎症性全身疾病。免疫系统紊乱引起的炎症不仅侵犯脊椎旁关节，还可以引起并发许多关节外的疾病。眼部是AS较易受累的器官之一，其最常见的临床表现是急性前葡萄膜炎。国外文献报道发生率约为20%～30%［1-2］，发病与HLA-B27密切相关［3］。目前临床上主要以糖皮质激素、非甾体抗炎药、或者联合免疫抑制剂进行治疗，长期使用会引起许多副作用，复发率居高不下。本资料选取本院收治的AS并发性葡萄膜炎30例（32只眼），在常规西医治疗的基础上，加以中医辨证治疗，探讨其临床应用效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 所有病例均为2014年10月至2016年3月就诊于本院门诊或住院患者。详细询问其葡萄膜炎病史，以及腰部僵直，腰骶部疼痛、胸痛和外周关节疼痛等病史，行裂隙灯显微镜和眼底检查，眼B超，眼压等检查。部分患者行眼底荧光素造影（FFA），所有患者均行C反应蛋白（CRP），红细胞沉降率（ESR），人白细胞抗原B27（HLA-B27），类风湿因子（RF），对怀疑AS的患者行骶髂关节X线片检查，本院确诊的AS伴发葡萄膜炎患者21例（22只眼），在外院确诊的患者9例（10只眼），其中男26例（28只眼），女4例4只眼；年龄19～64岁，中位年龄35岁。

1.2 诊断标准 AS采用1984年修订的纽约AS诊断标准［4］。急性前葡萄膜炎的诊断根据患者的临床表现，检查可发现单眼或双眼交替发红、畏光、视力不同程度下降，高眼压，行裂隙灯检查可见睫状或者混合充血，角膜后附着物（KP），前房闪辉，前房细胞，瞳孔多缩小，虹膜可出现虹膜水肿、纹理不清可见同时伴有不同程度后粘连，对光反射迟钝或消失，如果虹膜全部粘连，则整个瞳孔闭锁。

1.3 疗效标准 显效：眼部症状消失，视力恢复至发病前，检查角膜结膜均无充血，KP呈阴性，房水清亮，前房渗出，积脓吸收，半年内无复发。有效：临床症状明显缓解、视力部分恢复，其他症状均有所好转。随访半年≤1次复发。无效：临床症状无明显改善，视力未提高或下降，其他检查均未好转。随访半年内≥2次复发。

1.4 治疗方法 西医治疗：（1）诊断当天使用5g/L阿托品眼膏点眼早晚各1次，散大瞳孔，防止虹膜后粘连。第二日改为复方托吡卡胺滴眼液点眼2～3次/d。若发生瞳孔闭锁则行手术治疗。（2）妥布霉素地塞米松眼水点眼，4次/d。（3）普拉洛芬滴眼，4次/d。（4）患者给予小剂量糖皮质激素口服，30mg泼尼松晨起顿服，连服3d；根据病情减量10mg/3d。根据患者个人病情激素疗程约1～2周。中医治疗：在西医治疗基础上，加用自拟清火消炎汤，药物组成：金银花15g，黄柏、知母、夏枯草、生地黄、三七粉、土茯苓、黄连、山栀子、龙胆草、南柴胡各10g，水煎服，1剂/d，早晚各1次，10d为1个疗程，根据病情随症加减，眼前节炎性渗出严重者加用紫花地丁10g，头痛者加川芎、白芷各10g，服用1～3个疗程。服药期间禁烟酒，辛辣等食物。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件。计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现及检验结果 实验室检查结果：CRP≥10mg/L 11例（36.7%），ESR≥25mm/h 22例（73.3%），其中＞50mm/h 2例。HLA-B27阳性23例（76.7%）。眼部检查结果：就诊时单眼发作28例（28只眼），双眼发作2例（4只眼）。前房积脓患者4例，局限性虹膜后粘连16例，并发性白内障患者3例，并发性髙眼压患者1例。18例晶状体前囊可见虹膜色素沉着。21例患者行FFA检查，视盘荧光渗漏6例，黄斑囊肿1例。询问患者病史，1年内23例存在双眼交替发作病史。

2.2 治疗结果 所有患者经风湿科会诊后，均确诊为强直性脊柱炎。本资料葡萄膜炎持续时间8～50d，平均时间（20±8）d。其中26例（86%）患者病程在3周内。其中显效20例（67%）、有效8例（27%）、无效2例（6%）。2例患者合并并发性白内障视力炎症控制后视力无好转，行白内障超声乳化吸除+人工晶体植入术后视力明显提高。1例患者合并黄斑囊肿（视力为0.05），治疗1个月后，炎症虽然控制良好，但视力未提高。3例患者在1年的随访内发作1～2次，其中1例患者在半年后复发。1例患者在治疗结束后停药即复发，予以联合使用益赛普后（50mg/周，3个月后减量为25mg/周），维持3个月，前葡萄膜炎未复发。在为期1年的随访期中，21只眼的最佳矫正视力≥1.0，治疗前后的最佳矫正视力分布差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 强直性脊柱炎伴发前葡萄膜炎患者治疗前、后的视力变化

3 讨论

传统医学认为AS属于“骨痹”，起因为风寒诸邪趁虚侵袭，导致气血不通，脉络闭塞，导致骨质受损，久病不愈则传入内脏，导致脏腑气血亏虚。肝肾阴亏，阴虚火旺，虚火循经上炎，浸淫目睛；或湿热之邪循经上目，白睛红赤，视物模糊［5］，所以治疗以益气活血，祛风清热，解除目窍邪毒。自拟的清火消炎汤中南柴胡解表退热，疏肝解郁；黄柏、黄连、金银花、龙胆草清热燥湿解毒；生地黄清热凉血，活血散瘀；山栀子清热解毒，凉血；知母清热泻火，滋阴润燥；夏枯草清热泻火，明目，散结消肿；土茯苓解毒，除湿，通利关节。全方以清热解毒、通络活血为主，并有黄柏、夏枯草等祛湿之品，使全方养阴不助湿，清热而不耗气。

本资料中，所有患者均以急性前葡萄膜炎为主要起病症状，病程大约持续4～8周，绝大数患者单眼受累，但存在双眼交替发作病史。在本次样本中青壮年占大多数，男性患者较女性更易患病，大部分患者HLA-B27呈阳性，且发病时伴有血沉升高。部分患者在注射阿达木单抗治疗AS后可出现在前葡萄膜炎发作时血沉轻度升高甚至不升高的情况。本资料中30例患者具有以下特点：（1）男女比例为13：1，男性患者明显多于女性患者。（2）青壮年患者居多，年龄19～64岁，中位年龄35岁。（3）诱因隐匿，均为急性起病，葡萄膜炎病程＞20d。（4）大多数为单眼起病，双眼同时受累患者较少，但易双眼交替发病。（5）以急性前葡萄膜炎常见，后段或者黄斑受累少见。（6）治疗及时，预后良好，一般不留后遗症。（7）并发有黄斑囊肿可能是预后不良的一种提示。

由于AS在现有的治疗条件下只能控制病情，不能彻底治愈，大多数AS伴发的葡萄膜炎有复发倾向，反复发作后甚至发展为前房积脓、白内障或者青光眼。同时长期使用糖皮质激素易引起眼压升高及各种副作用。在停药即发作的患者中，作者选用益赛普，取得较好的效果。单纯的使用西医治疗作用有限，此次运用中药口服，配合常规西医治疗，获取理想的效果。通过中西医治疗可以有效的减少激素的用量以及使用时间，28例患者在10d内停用激素。通过中西医联合用药，有较好的疗效，能明显的提高视力，总有效率为87.5%，而且能缩短病程，25例患者的葡萄膜炎病程在3周内。联合用药二者的剂量减少，也减少了眼部的并发症及全身的毒副作用。中医治疗虽然起效较慢，但在调理机体免疫功能方面有优势。在患者治疗过程中，作者还发现患者的腰背部疼痛、脊椎受限有一定的好转。

［1］ EL maghraoui A．Extra-articular manifestations of ankylosing spondylitis: prevalence,characteristiscs and therapeutic implications．Eur J Intern Med,2011,22(6):554-560．

［2］ Zeboulon N,Dougados M,Gossec L．Prevalence and characteristics of uveitis in the spondyloarthropathies:A systematic literature review．Ann Rheum Dis,2008,67(7):955-959．

［3］ 朱永江,胡朝晕．急性前葡萄膜炎患者HLA-B27检测及其意义．广东医学,2002,23(4):393-394．

［4］ Van Der Linden S,Valkenburg H,Cats A．Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis．a proposal for modification of the new york criteria．Arthritis Rheum,1984,27:361-368．

［5］ 于兆秀,蔡颖．中西医结合治疗强直性脊柱炎并发前葡萄膜炎25例．山东中医杂志,2003,22(11):682-683．