医院“解放”运动：从薪酬改革谈起

2017-02-08编辑整理徐洁

中国医院院长 2017年23期

关键词：解放薪酬公立医院

编辑整理/本刊记者徐洁

胡丹国家卫生计生委卫生发展研究中心副研究员

刘晶大连医科大学附属第一医院副院长

乔森济宁市第一人民医院副院长

刘卫东上海市浦东新区浦南医院院长

葛建一苏州大学附属第一医院医院管理研究所所长

只有捋顺“经济命脉”，医院才能获得真正“解放”；但“经济命脉”捋顺背后，还须超越制度“镣铐”，实现一连串人、财、院价值、关系的重新定位与平衡。

中国目前似乎掉进一个说不通的“医疗怪圈”——一方面，群众不停地抱怨看病贵，另一方面，每年因收入低而辞职的医生比例却不断攀升，中国医师协会调查数据显示，薪酬待遇现已成为医务人员离职的主要原因，北京地区医师因此离职的比例甚至高达55%。

同时，“医疗怪圈”还在招致行业的整体扭曲，医生收入低——于是滋生了行业内的各种灰色收入：红包、回扣；医院为增加收入，开始选择性提供服务，根据利润率调整服务内容和数量，增加高利润率服务，“比如儿科收入低、成本高、风险高，所以减少提供。很多医院儿科本来很健全，最后缩减到没有。” 北京市卫生计生委员会副主任钟东波曾毫不留情地指出。

此外，该状态下衍生的“过度医疗”也不容忽视，大处方、贵重药、滥检查，看病岂能便宜？在这样的医疗环境下，患者对医生的不信任更容易被放大，医患矛盾日益加重。

因此，“医疗怪圈”出口在哪，医院如何取得“解放运动”的胜利，11月5日，在第十一届中国医院院长年会“尖峰对话：薪酬改革风向标”分论坛上，多位医界专家一致认为“薪”时代下，“怪圈”破题方法有三。

价格体现价值，推进公立医院薪酬制度改革

“多少院长，带领团队拼命工作，创造了一些经济价值，日常支出之余医院账面还侥幸留了一点余额，但却不能发放到个人？”

“多少医院，国家财政补助能100%到位？甚至90%到位？”

国家卫生计生委卫生发展研究中心副研究员胡丹从中国公立医院“薪”路历程讲起，指出现行岗位绩效工资制度实际面临很大挑战。

“直到现在，我们医务工作者能拿到的最高医疗津贴为1979年一类标准——13～15元/月；护理津贴，1985年标准——20年工作年限：10元/月。”

“无法体现行业特点，难以反映知识价值，低基本、低津贴、低人员支出比例的不合理结构——如何满足群众日益增长的幸福生活需求？”

但可喜的是——

继2016年在世界卫生和健康大会上，习近平总书记提出重要的“两个允许”后，到2017年1月《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》下发，再到7月底国家卫生计生委专家组把全国31个省区市的试点督导结束——“中国拿手术刀的医生终于有机会要比拿剃头刀的工资高了”，胡丹欣喜道。

“结构优化，水平整体提高，主要负责人薪酬制度改革，完善内部分配，健全考核评价机制，改革薪酬经费来源”，是这次公立医院薪酬制度改革关注的六大要点，胡丹提示。

在薪酬结构优化方面，比如重庆做法——胡丹回忆，当时全国薪酬制度改革试点督导过程中重庆举措给人印象深刻——“动态部分叫做‘超绩效’。那么‘基础绩效’和‘超绩效’如何划分？他们提取15%的事业发展基金，其中40%～85%可用于再分配。”另外，云南、江苏、新疆等地绩效工资可根据实际情况需要设置不同项目的做法也值得借鉴。

再如提高薪酬水平，“虽然‘十号文’各省份有不同的解读，个别省份人社部门甚至表示绝对不能突破1.3-2.5-3，一定要控制，但我们的解读是突破原有条框限制”。

如，在现有水平基础上提高公立医院总体薪酬水平和绩效工资总量，但同时要考虑不同公立医院的差异，如教学医院、重点发展的医院、或者一直以来考评结果优秀的医院，可根据其工作量、服务量、公益目标、完成情况、成本控制、绩效考核等因素，来确定公立医院之间不同的薪酬水平。同时还要辅以动态调整机制激励作用。

另外，还应重视“十号文”的第五项——健全考核评价机制，胡丹亦对此做了重点解读。

首先对医院要有整体评价；其次对院长，即医院主要负责人要制定具体评价方法；再者，医院内部对每位医生、每个岗位都要有非常详细的从服务量、工作量、医疗行为到患者满意度等方面的评价机制。

胡丹还表示，三医联动决策机制的再讨论未来将成为公立医院薪酬制度改革的关键。

此外，价格体现价值要素的工作推进方面，相关研究部门已在遵循相关理论，通过提取相关薪酬要素，进行岗位价值评估，胡丹透露。

“未来每一个岗位价值、每个人均价值，都可量化。”理想的薪酬制度，即在充分考虑培养周期长、责任担当重、技术难度大的行业前提下，建立可测量的要素指标，从而根据这些指标确定其薪酬结构及薪酬来源，最后建立符合医疗行业特点、体现以知识价值为导向的公立医院薪酬制度，胡丹期待。

精打细算开源节流完善分配

政策有了，如何在框架下“善舞”，带领大家把医院日子“过好”，成为院长管理智慧的体现。

大连医科大学附属第一医院（以下简称“大连医大附一院”）的经验是未雨绸缪、提前布局——早在四年前就预测了新一轮医改将取消药品加成的动向，从那时就启动了打造以RBRVS（以资源为基础的相对价值比率）为核心的薪酬绩效考核体系，设置单独绩效部，制定6000余项绩效测算，明确224个核算单元，实行医生、护理、医技、行政绩效奖金体系全面分离，从而在公平基础上，最终实现医务人员的工资收入和医疗服务数量、质量、技术难度的平稳过渡结合。

“我们把它叫做‘三位一体’的绩效管理模式，它的基本特点是通过工作量绩效考核这一基础和质量管理考核的重点，以及干部管理考核的关键，最后形成一个完整的绩效管理体系，来达到绩效管理的目的。” 大连医大附一院副院长刘晶向与会者介绍。

而针对体系基础即工作量绩效考核的重点思路，刘晶也一并做了自己的经验分享——要坚持向临床一线倾斜，向责任重、风险大、技术难的岗位倾斜；兼顾院内外平衡，如特殊的弱势科室、儿科、中医康复科等科室；以技术含量、工作量、风险、质量导向为原则向经济化管理模式转变。

对此，济宁市第一人民医院（以下简称“济宁一院”）副院长乔森表示认同，医院“收成”问题，需要先“吃饱”再“吃好”。因此“吃好”有了精细办法，但如何“吃饱”尚须探索。

尤其鉴于医保资金的有限与医学发展的无限，乔森提出，内部精细管理仅是部分手段，“吃饱”方面医院尚须“自我强大”——例如山东省今年又将18种特药纳入医保，在医保总额不增加的情况下，医院一方面要限制规模经济，一方面又要提升服务质量，除了勒紧“裤腰带”，日子还能怎么过？

首先，结合优势——济宁一院作为省级七个重点区域医疗中心之一，当地卫生计生委围绕该中心定位将其打造成检验中心、病例中心、影像中心、心电网络中心、远程会诊中心，因此，济宁一院把日子过出“活法儿”的典型举措即成立医联体，组建专科联盟，多做诊疗性操作。

“现在我们医联体心电网络系统共包括济宁及周边地区132家医疗机构。目前累计会诊病例39万例，日均会诊病例平均400人次。”远超目前多数医院100例/天的数字。

其次，降低平均住院日、药占比、耗占比，提高手术率、优化临床路径，抓绩效管理——提高手术率，特别是三四级的手术率；成立胸痛、高危孕产妇等代表一个医院综合实力和水平的急危重症中心；优化临床路径，积极开展日间手术等。

最后，乔森结合本院改革实践亦指出，“内外兼修”下，日子目前虽然还不错，但完美绩效考核体系仍存不少待完善重点，如最终是否将内科系统、影像、检验等科室融入“结余”变量，以及日间手术、ERAS的推动对“点数”影响如何调控，甚至总务、后勤、行管人员绩效分配的合理性等，未来还须各方一起实践探索交流。

公立医院“转身”成为医生价值平台

在制度内跳舞，永远跳不出“基本”。以上海为例，社平工资3万元，医院医生薪酬水平已达到社平工资3～5倍标准，“只能保基本，不能保发财，所以国家制度方面没什么要改”。

据此思路，上海市浦东新区浦南医院（以下简称“浦南医院”）院长刘卫东提出，不妨尝试为有能力的专家搭建医生集团平台，使其通过合理合法的手段来满足“日益增长的美好生活需要”。

首先，院长转变身份：从管理者到服务者，一并带动医生、专家完成从医院员工到独立法人角色的转变——既调动了员工积极性，又给院长留取了管理空间来锻造平台。

然后完成外部医生集团平台的接入和管理，最后再辅以商业保险的“护航”——通过介绍浦南医院从2003年起在该思路下的大胆实践：“截至目前，我们共签约25个医生集团团队，包括非常知名的冬雷脑科医生集团等。作为一家区属二级医院，浦南医院反而在周围林立的儿童医学中心、仁济医院、东方医院方南院、北院及上海九院中越‘活’越好：2016年上半年，医保费用几乎增长了50%，不需要加班费、每到放假医院所有医生都在，医疗质量、服务大幅提升，专家来做手术的同时还愿意帮你培养年轻医生……”

刘卫东指出，在这样的平台和环境下，“令人感动的医疗”绝不仅是概念，只是未来还需要全行业标准化管理、废除医院等级评审制度及全民医保和商保的互助补充等各方努力。

从带着制度镣铐增收创效到转变思路，从“人”的价值角度逆向出发调整医院经营管理办法，苏州大学附属第一医院医院管理研究所所长葛建一认为浦南医院的做法很具启示性。