创新增效 直面支付改革

编辑整理/本刊记者 吴佳男

韩屹WPP集团卫生和健康事业部中国副总裁

邢沫北京大学肿瘤医院副院长

杨燕绥清华大学医院管理研究院教授

徐延君人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心巡视员

郭永瑾上海申康医院发展中心副主任

秦环龙上海市第十人民医院院长

梁金凤首都医科大学附属北京朝阳医院党委副书记

陈妍雅培全球市场和对外事务中国区域市场官

质量付费时代新内涵：做履行责任的医院，打造专业规范可评估的医院，成为开放包容的服务平台。

2017年6月，国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（以下简称《意见》），提出2017年起全面推行以按病种付费为主的多元复合支付方式，这代表更加关注医疗质量和医生价值的质量付费（DRG）新时代来临。

这一背景下，各级医院将迎来何种机遇与挑战？将如何高效地开源节流？同时，在运行上，特别是供应链管理和临床服务等方面又应作出何种适应性调整？

对此，11月4日下午，在第十一届中国医院院长年会的“以效率增效益，直面支付改革”分论坛上，来自人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心、清华大学医院管理研究院、北京大学肿瘤医院、上海申康医院发展中心、上海市第十人民医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、WPP集团、雅培等医疗机构和企业的管理者及专家，分别从政策、DRG实践等不同方面做了精彩阐释。

“现代医院的管理与发展趋势，是在三医联动之下，在三方面有所作为：塑造履行责任的医院，打造专业规范可评估的医院，使医院成为开放包容的服务平台。”清华大学医院管理研究院教授杨燕绥表示。

政策带来机遇与挑战

有学者认为，2017年中发布的《意见》，是目前为止关于支付方式改革的最高级别文件，较之此前相关文件更具权威性，涉及了医保制度实施的全过程，重要地位不言而喻。

人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心巡视员徐延君表示，“十九大”报告中重点提及了“让改革成果更多更公平惠及人民”，这是今后医改的大方向，也是医保政策制定和进一步推行的重要原则。目前，医保最突出的短板集中于“因病致贫”“因病返贫”等方面。对此，应按“十九大”提及的“循序渐进”“量力而行”“尽力而为”等原则，完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度。

徐延君强调，推行按病种付费为主的多元复合支付方式是人社部近期重点工作之一，在“以患者为中心共建共享，重塑医保与医院关系”这一目标之下，需要各家医院“配合”的是处理好公共服务与“市场”的关系。

DRGs实践的前置条件

众所周知，DRG应用需要诸多前置条件，如统一的疾病编码、规范的病历首页、科学的临床路径、智能审核和监控平台等。凡此种种，会否成为很多医院此轮支付改革的“拦路虎”？地区试点又将如何破题？

“基于DRG的预付费支付制度的变革，必然给医疗服务提供者带来基于‘节约成本’提升效益的动机，同时也促使医院内部管理更加精细化。”北京大学肿瘤医院副院长邢沫表示，这同时也对医院的管理者提出了较高要求：如何控制成本？如何提高效率？“管理者层层深入，一点点击破后，将数据反馈给医生，能最大程度帮助医生重新制定或适应科室的临床路径。”

“‘首页规范、信息监管、诊疗规范、评价科学’，这是医院开展DRGs管理的前置条件。”邢沫介绍了所在医院基于DRGs的精细化管理成果。自2011年DRGs付费试运行以来，该院患者“负担减轻”“医保可控”。尤其在药品零加成后，门诊量并未下降的事实，证明了医院学科建设落到了实处。她介绍，2016年，北京大学肿瘤医院的平均住院日为4.8天，2017年上半年为4.3天，这得益于诊疗流程的完善。

“作为支付改革中的重要手段和工具，DRGs应用价值广泛，可用于提升服务效率，合理应用资源，改善服务流程，增强患者满意度，更有利于统筹和协调医院各医技科室和职能部门。”首都医科大学附属北京朝阳医院党委副书记梁金凤在肯定了DRGs诸多作用之后，重点分析了医疗服务与成本控制间的关系。“一定要建立低成本的运行机制，把钱控制好，花在应该用的地方。同时，要推进信息化系统建设，强化流程监控。”

梁金凤还建议，DRGs执行过程中，要形成实时的、以病种为核心的精细化分析报告。“要算细账，严抓病种成本控制和科室成本控制，减少不必要的医疗服务。”她介绍，近几年间，受益于此，其所在医院相关医务人员的管理和服务理念有了很大转变，医疗行为得以规范，医疗卫生服务资源的利用也更为合理，“效率与效益双提升”。

“唯一需要注意的是过程中可能出现的医疗服务质量降低等负面影响。”梁金凤最后强调。

管理者思维须转变

《意见》中，“改革的主要内容”条目中，明确指出“根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩”。与会多位专家表示这向医院管理者提出了挑战。

“绩效管理是医院精细化、专业化管理的重要方式，将在更多医院未来发展理念、发展模式、运行机制、内部管理、医疗质量以及成本控制等方面产生深远影响。”上海申康医院发展中心副主任郭永瑾在演讲中表示。

近年来，致力于医院管理者绩效考核和相关评价研究，申康取得的成绩众所周知。郭永瑾介绍，在连续4年开展了诊疗难度考核并公布病种绩效信息后，申康辖属多家三级医院收治疑难重症的积极性逐年提高，“聚焦病种，引导医院合理控费，优化诊疗流程，提高住院效率，提高医疗质量”，成为申康“十三五战略”重要内容之一。

“新医疗经济时代，医院改革表面上看是耗材等的改革；深入地看，是经济的变革；而从实质上来看，是学科管理能力的变革。”上海市第十人民医院院长秦环龙认为，各医院管理者须尽快转变职能，“换跑道”，重心由管理转向经营。在此过程中，挑战有三：一是在促业务增长过程中，要兼顾技术提升和关键疗效指标的改善；二是单一疾病诊疗模式导向建立专科专病链发展；三是延伸学科服务能力与经济增值。“转型很痛苦，但做大内涵是必须的。”

秦环龙介绍了零加成前后上海市第十人民医院的应对战略。学科设置上，进行集群专科中心化设置和布局增强了医院“生命力”；医政管理上，院、科、组三级管理模式推动了关键疗效指标的改善；诊疗能力提升上，导向建立了减少治疗对药品依赖的专科专病链。按“一个疾病建成一个中心”原则，医院集群专科资源和管理资源，已建立了高尿酸痛风临床中心、胸痛中心、卒中中心等八个中心。为促进科室成本分析常态化，“经济运行中心”应运而生。

系列举措之后，医院病种结构得以优化，均次费用控制情况良好，服务能力获得了更大提升。

医务人员认知须强化

按病种付费为主的多元复合支付方式的广泛推行，不仅深度影响医院管理及运行全链条，亦成为助力公立医院医技、器械和信息化系统多年的民营企业调整战略的契机。

从某种程度上说，社会资本对政策的敏感度从未低于公立医院。“聚合创新，赋能医疗提效”，雅培全球市场和对外事务中国区域市场官陈妍以此为题，介绍了雅培的服务理念和体系。“近几年，雅培增强了心脏医学和精准诊断产品的研发，综合实力进一步增强，可在多个领域满足各类医疗机构的需求。”她表示，实践证明，高效、智能的检验和心内数据，以及跨学科整合解决方案，在医院床位流转、医疗效果提升、康复支持和拉动患者满意度等方面效果明显。

在介绍了雅培“突破性科技”“便捷监测”“高质量药品”“均衡营养”“精准诊断”“神经调控”等六大方面业务和产品后，陈妍表示，面对政策变化带来的挑战，医务人员业务能力的提升同样重要。“目前，素质全面的心内等科室医护人员存在大面积短缺，熟练检验人员的不足也给医院的专业化运营带来了挑战。”近年来，雅培先后创建了圣犹达北京高端技术中心、跨越之路学术中心、创跃中心等，目的正在于与公立医院一道，培训高素质的医务人员。

与其他专家展示的内容不尽相同，WPP集团卫生和健康事业部中国副总裁韩屹与大家分享了西方医保支付改革的相关经验，以及价值评估在提高医院采购效率上的应用等。他首先表示，“虽然医疗背景和政策不同，但中国医疗付费方式改革是借鉴了世界先进经验并通过长期研究而成的系统工程，与国外有很多共通的地方。例如，通过科学的产品评估进行采购，在采购渠道上增加医院的运营效率等。”

韩屹介绍，在美国，医院价值评估的“把关”机构是“价值评估委员会”（Value Analysis Committee），其核心职能是确保医院采购过程中，以最低成本获得支持医院提高医疗质量的药品、耗材、设备和服务。“委员会”通过治疗标准化、价格优化、降低浪费和重复采购等多个手段提高医院运作效率，并在综合考虑质量、医护人员和患者安全，以及医院效益后再作出最终决定。“这可为国内医院提供借鉴。”

韩屹重点强调，价值评估并非“价格评估”。“有很多人会将二者概念混淆，认为只要采购价格低的就是在降低医药采购成本，其实不然。”他认为在这一点上，国家也已意识到，以价格作为价值评估的标准并不够。“因此可以看到，今年医保双目录制订时，首次引入了健康心理学概念。”

以价值评估为本

“从管基金到建机制，这是医保非常大的转变。”在回顾了中国医保支付方式改革的“三步曲”后，杨燕绥分析了DRG收付费改革后现代医院管理与发展趋势。

她认为，从上世纪八十年代，即质量付费法DRG推广开来后，定价机制发生了质变，有了评价质量的工具，评价的核心也指向了医生，开始关注医生工作的风险和贡献，支持医院预算、规划与创新，以控本来提质。“是巨大进步。因为当医保和医院之间不再是定点关系，而是变成协议关系，社会契约形式便出现了。”杨燕绥认为这种共同劳动创造出的共同价值，可以利用大数据的方法测算，找到“中间价”或称“公平价”，然后再按实际情况做相应调整。

历时一年有余，杨燕绥与团队实践的清华-金华“病组点数法”医保付费方式研究的评估结论已初步整理完成，预计于近期发布。

她介绍，这项研究是建立综合治理机制的一套组合拳。打开了医保和医院对话的通道，创新使用疾病组质量评价工具（DRG）和引入点数法与预付制（PPS），形成了三医联动的良好局面：在宏观上建立了区域医保基金预算与合理增长的调控机制，在中观上建立了区域医保基金收支平衡的长效机制，在微观上则建立了医疗机构控制成本、提高质量、良性竞争的引导机制。一年来，实践城市的医保基金和医疗机构运行绩效结果优良，方案设计和运行效果均符合《意见》的改革方向，可在该城市全面推开，也值得其他城市和地区借鉴。

杨燕绥最后认为，在医保支付方式进入第三阶段，即“预付+奖励”的价值付费阶段，核心价值已转变为以患者为核心，关注患者体验和效果，减少疾病数量，向健康管理发展的今天，现代医院管理和发展也将被赋予更多新内涵。

“要成为履行责任的医院，专业规范可评估的医院，成为开放包容的服务平台。”她如此归纳。首先，一家医院的资源是有限的，行为不能完全靠市场配置，尤其是急诊治疗，需要按国家和卫生系统要求进行规划；其次，从病种做起，规范病历首页是协同收付费改革的现代医院管理的重点之一。

“患者被引入，是医疗的以人为本；以患者为中心，是真正的价值医疗。”杨燕绥最后表示。