基于坚强概念的护理干预对原发性肝癌并抑郁病人生命质量的影响

赵新华,陈 英,游雪梅,滕春兰,庞春华,罗 媚

基于坚强概念的护理干预对原发性肝癌并抑郁病人生命质量的影响

赵新华,陈 英,游雪梅,滕春兰,庞春华,罗 媚

[目的]探讨基于坚强概念的护理干预对原发性肝癌并抑郁病人生命质量的影响,为护理人员开展心理护理提供依据。[方法]选择2014年3月—2015年9月在广西医科大学附属肿瘤医院肝胆外科拟接受原发性肝癌肝切除术的抑郁病人72例,运用坚强概念进行护理干预,采用流行病学研究中心抑郁量表(CES-D20)、癌症病人生命质量测定量表体系中的肝癌量表(QLICP-LI)及健康促进生活方式量表Ⅱ(HPLP-Ⅱ)比较干预前、出院前1 d及术后1个月病人抑郁状态及生命质量。[结果]肝癌病人CES-D20评分干预前为36.10分±3.45分，出院前1 d为31.70分±2.87分,术后1个月降至24.03分±2.34分。出院前1 d病人QLICP-LI量表除躯体功能以外的维度及HPLP-Ⅱ量表除营养维度以外的其他维度得分比干预前明显改善(P<0.05)。术后1个月病人HPLP-Ⅱ量表除营养维度评分与出院前1 d得分比较差异无统计学意义(P>0.05)外,HPLP-Ⅱ量表其他维度及QLICP-LI量表所有维度得分比较差异均有统计学意义(P<0.05)。[结论]对原发性肝癌并抑郁病人应用坚强概念护理干预能缓解病人抑郁,提高其生命质量。

原发性肝癌；坚强概念；护理干预；抑郁；生命质量

原发性肝癌是肝脏最常见的恶性肿瘤,在我国主要恶性肿瘤死亡因素中高居第3位[1],一经诊断,容易使病人产生抑郁情绪,导致其生命质量下降。目前如何改善恶性肿瘤病人的生命质量正受到越来越多的关注。有研究显示：坚强可以缓解应激对于身体的效应,可以影响机体对于应激的反应和适应能力,与其焦虑和抑郁呈负相关,与积极应对和社会支持呈正相关[2-3],故推测坚强概念的应用可能会提高原发性肝癌并抑郁病人的生命质量。本研究欲通过流行病学研究中心抑郁量表(the Center for Epidemiological Studies Depression Scale,CES-D20)筛选出术前抑郁的肝癌病人,应用坚强概念进行护理干预,应用癌症病人生命质量测定量表体系中的肝癌量表(Quality of Life In -struments for Cancer Patients with Liver Cancer,QLICP-LI)及健康促进生活方式量表Ⅱ(Health Promoting Lifestyle Profile Ⅱ,HPLP-Ⅱ)测量病人的生命质量,比较护理干预前、出院前和出院1个月后病人的生命质量差异,为基于坚强概念的护理干预在原发性肝癌并抑郁病人中的应用提供依据,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2014年3月—2015年9月在广西医科大学附属肿瘤医院肝胆外科拟接受原发性肝癌肝切除术的抑郁病人72例，术前采用CES-D20量表进行入组筛选。其中男55例,女17例,年龄53.6岁±17.8岁。纳入标准：①经术后病理确诊为原发性肝癌病人；②术前CES-D20量表评分≥28分的病人；③初中及以上文化程度,能独立完成问卷调查；④年龄≥18岁；⑤病人对本次研究知情,且愿意签署知情同意书。排除标准：①病人有家族遗传病史及严重慢性疾病；②有精神疾病或精神病史；③有认知功能障碍的病人。样本量根据Kendall样本量粗糙估计准则,样本量至少为变量数的5倍～10倍。本研究采用的QLICP-LI量表的相关维度最多为9个,估计样本量为45例～90例。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 所有病人在常规护理干预基础上采用坚强概念进行护理干预。

1.2.1.1 组成专业的坚强概念护理团队 统一进行相关知识培训,使团队人员掌握坚实的原发性肝癌相关知识和坚强概念的应用方法。

1.2.1.2 资料的收集和整理 入院后由团队成员通过与病人的深入交流和参与式观察法对病人进行资料的收集和整理,每次将资料收集完成后,小组成员共同对资料进行总结分析,对病人进行病情分析。

1.2.1.3 实施坚强概念的具体措施 根据收集的资料和分析得出的结果,从坚强概念的认知调整、信念调整、行为调整3个方面,有主次地对病人进行个体化一对一指导。①认知调整：指个体对应激事件的认识转化过程,通过相关知识促进对事件的理解和感知。由主管医生、责任护士与病人及家属共同参加座谈,介绍原发性肝癌疾病知识,讲解手术方式、安全性与疗效。责任护士详细讲解手术前的配合要点,示范应对各种应激反应的技巧,介绍术后快速康复的方法,列举成功案例,缓解病人及家属的焦虑情绪，使病人很好掌握原发性肝癌的治疗方法和康复知识,从而可以对患癌这一事实理性的接受。②信念调整：指以坚强的理想为中心,个体在强烈责任感的影响下形成自信乐观的态度。告知病人信念与疾病痊愈的关系,以及负性情绪对术后康复的影响,帮助病人缓解术前的焦虑、抑郁等负性情绪。同时引导病人家属对病人进行精神鼓励,使病人重拾生活信心,以乐观的态度生活。③行为调整：指个体在应激事件的影响下,为达目的而采取的自觉行动。指导病人遵循饮食原则,适量规律活动,保证充足的休息与睡眠,增强机体抵抗力；在护理人员的指导下,病人运用暗示、宣泄等应对技巧进行心态调整,共同参与制定符合治疗需要又能使其接受的治疗计划及术后快速康复计划,积极主动参与计划的实施。同时指导病人家属注意病人自我护理能力的培养。

1.2.2 研究工具 ①一般情况调查表：由研究者自行设计,内容包括姓名、性别、年龄、文化程度、职业、婚姻状况、疾病分期(巴塞罗那分期)、功能状态(卡氏评分)、肝功能Child-Pugh分级、手术方式、家族史、精神疾病或精神病史等。②CES-D20量表：用于入组前筛选病人及干预后调查。共20题,其中4个题为反向计分,测量内容包含抑郁情绪(8题)、积极情绪(4题,反向计分)、躯体症状与活动迟缓(6题)及人际关系(2题),要求病人用0分～3分评定最近1周内症状出现的频率,总分为0分～60分,分数越高表示抑郁情绪越严重。该量表由章婕等[4]于2010年修订为中文版并建立全国城市常模,其Cronbach’s α为0.90,以对应95%的28分作为抑郁状态的分界点。③QLICP-LI量表：由共性模块和特异模块组成。两个模块共计9个维度和50个条目,其中共性模块包括躯体功能(7个条目)、心理功能(12个条目)、社会功能(6个条目)、共性状态和副反应(7个条目)；特异模块包括临床症状(5个条目)、全身表现(8个条目)、并发症(2个条目)、副反应(1个条目)、特异心理方面(2个条目)。每个条目均按5级计分,即一点也不、有一点、有些、相当、非常5个等级分别计1分、2分、3分、4分、5分。计算量表得分时正向条目直接计1分～5分,逆向条目则反向计分,即填第1个等级时计5分,第2个等级计4分,其余类推。将各个领域包括的条目得分相加即得到该领域的得分,所有条目得分相加即为总量表得分，得分越高表明生命质量越好。该量表具有较好的重测信度、内部一致性。④HPLP-Ⅱ量表：包含精神成长(9个条目)、健康责任(9个条目)、体育运动(8个条目)、营养(9个条目)、人际关系(9个条目)、压力管理(8个条目)6个维度和52个条目,采用Likert 4级计分法,从不、有时、经常、总是如此分别计1分、2分、3分、4分,总分为52分～208分,得分越高表明病人的生命质量越好。该量表Cronbach’s α为0.816,具有较好的信效度[5]。以上量表在病人入院第1天、出院前1 d及术后1个月回院复查时各发放1次,当场发放和收回,每次问卷调查时间不超过45 min。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行统计学分析,计量资料采用t检验,关联性分析采用Pearson相关性检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝癌病人护理干预前后抑郁及生命质量评分比较(见表1、表2)

表1 肝癌病人护理干预前后CES-D20及HPLP-Ⅱ量表评分比较(±s) 分

表2 肝癌病人护理干预前后QLICP-LI评分比较(±s) 分

2.2 肝癌病人QLICP-LI量表及HPLP-Ⅱ量表与CES-D20量表各维度评分关联分析 以护理干预前CES-D20量表得分为效标,进行QLICP-LI量表及HPLP-Ⅱ量表各维度与CES-D20量表各维度的相关分析,见表3。

表3 肝癌病人QLICP-LI量表及HPLP-Ⅱ量表各维度与CES-D20量表各维度的相关性(r值)

3 讨论

目前,对于癌症病人抑郁的评价主要有抑郁自评量表、汉密尔顿抑郁量表及贝克抑郁问卷等,CES-D20量表编写最初借鉴了上述量表而编制,在国际上广泛用于癌症人群的抑郁症状筛查[4]。而国际上评价癌症病人生命质量的常用量表包括健康调查简表(The MOS 36-Item Short From Health Survey,SF-36)和癌症病人生活功能指标量表(The Functional Living Index-Cancer,FLIC)等。但SF-36及FLIC分别为一般普适性量表及癌症病人普适性量表,缺乏肝癌的副反应及一些特异性症状方面的条目,而日本版本的肝癌治疗生命质量量表(QLQ-HCC18)更适合评价日本肝癌病人的生命质量[5]。万崇华等[6]结合我国肝癌病人的特殊情况于2007年开发了适用于我国癌症病人生命质量测定量表体系共性模块。李微等[7]在此基础上于2011年研制了肝癌量表特异模块,两者结合形成QLICP-LI。HPLP-Ⅱ是基于健康提高模型而研发,主要用于评价自发的健康行为对生命质量的改善,在本研究中有助于了解病人接受坚强概念护理干预后能否将理念内化为病人自发的行为而提高其生命质量。故而本研究选择采用上述3个对肝癌的抑郁及生命质量评价具有一定特异性及较好的适用性的量表进行测评。

原发性肝癌病人在入院时出现了乏力等多种症状,且这些症状之间互相影响、相互作用,加重了病人的症状负担[8]。生命质量的心理因素以及躯体因素与心理因素的相互影响,已成为肝癌病人生命质量研究的重要方向[9]。李玲等[10]通过相关分析发现乳腺癌病人生命质量总分及各维度均与抑郁呈负相关,抑郁情绪是乳腺癌病人生命质量的重要预测因素。本研究以CES-D20量表为效标,对QLICP-LI及HPLP-Ⅱ各维度与CES-D20量表各维度进行了相关分析,均P<0.05,提示病人的生命质量与其抑郁状态有一定关联,肝癌病人的抑郁状态可能会影响其生命质量。本组肝癌病人护理干预前QLICP-LI总分为157.51分±8.63分,各条目均分为3.15分,介于“有些”与“相当”级别之间,HPLP-Ⅱ总分为98.12分±11.87分,各条目均分介于“从不”与“有时”之间,均提示原发性肝癌病人的生命质量较低。其原因为:①本研究入组的病人均为采用CES-D20评分≥28分的抑郁病人；②原发性肝癌恶性程度高,治疗效果差,且昂贵的治疗费用带来的压力、对手术的恐惧、对预后的担心和疾病并发症带给病人躯体上的痛苦,极大程度上对病人的生命质量产生了负面影响。

作为影响疾病应对的一个重要因素,近年来坚强概念在心理学、精神医学、行为医学以及护理学等各学科越来越受到重视,在某些学科中的应用已经取得了良好的效果[11]。本研究中坚强概念通过认知调整、信念调整、行为调整3个步骤对原发性肝癌并抑郁病人实施护理干预,护理人员参与病人的认知矫正,帮助病人寻找积极的生存目的,树立责任感,增加与疾病抗争的信心,激发其承担意识,协助其寻找新的生活目标[11]。本组病人CES-D20评分从干预前36.10分±3.45分下降到出院前的31.70分±2.87分,出院1个月后降至24.03分±2.34分,说明基于坚强概念的护理干预所传输的正性情绪与理念,能改善肝癌病人抑郁状态,此与白月英[12]的报道相似。本研究结果还显示：在实施坚强概念干预下,病人生命质量得到了一定的提高,并在出院1个月后其生命质量的提高较为明显。原因在于：①许多原发性肝癌病人的原发病为病毒性肝炎,且可能出现黄疸等表现,家属会产生恐惧,不敢与病人亲近,此外本组病人诊断肝癌时间不长,对病人冲击较大,易导致焦虑、烦躁,使社会关系及人际关系质量下降[8],病灶切除后,病人焦虑等负性情绪改善且家属在医院陪护期间对该病的认识有所提高,人际关系得到改善；②在坚强概念的干预下,通过认知调整帮助病人意识到自己的不良认知及与抑郁情绪的关系,并且通过信念调整使病人能够正确认识肝癌,提升信心,通过行为调整能积极地面对生活,有效地改善肝癌病人的抑郁和焦虑症状,减轻病人负性情绪,改善病人的情感及认知功能,增强自我价值感,在心理、精神及压力管理等领域的自我能力提高。出院前1 d病人生命质量在躯体功能维度得分有所提高,但差异尚无统计学意义,其原因可能为当时进行生命质量测评时病人尚处于术后恢复期,术后并发症仍未消退,影响病人躯体功能等维度的评分。本研究中营养维度评分改善不明显,其原因可能为：病人在经历肝切除后会造成肝功能严重受损,加上病人多合并乙型病毒性肝炎、肝硬化,更加重其肝功能损伤,势必会对胃肠道营养的吸收产生影响,需要数周甚至几个月的时间来恢复[9]；病人对营养重视不够,受民间偏见的影响,对多种食物忌口,导致营养摄入失衡。本研究中病人术后1个月回院复诊时,与出院前1 d比较,病人抑郁状态及生命质量中除营养维度以外其他维度均有明显改善，表明即使病人已出院,坚强概念的理念仍能在一定时间内提高病人的生命质量。

4 小结

本研究发现原发性肝癌并抑郁病人普遍存在生命质量较低的情况,应用坚强概念进行护理干预,可以改善病人的抑郁程度,提高病人的生命质量。但本研究存在以下不足：①本研究样本量较小；②随访时间较短,对坚强概念的应用远期效果缺乏观察；③本研究为自身对照,缺乏其他护理模式的对照。故今后仍需大样本量、长期随访的临床研究来验证坚强概念护理干预对原发性肝癌并抑郁病人的治疗效果。

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(本文编辑苏琳)

Influence of nursing intervention based on strong concept on quality of life of primary liver cancer patients with depression

Zhao Xinhua,Chen Ying,You Xuemei,etal

(Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University,Guangxi 530021 China)

广西壮族自治区卫生厅自筹经费课题资助项目,编号:Z2014257；广西中医药民族医药自筹经费科研课题资助项目,编号:GZZC15-35。

赵新华,主管护师,硕士研究生,单位：530021，广西医科大学附属肿瘤医院；陈英(通讯作者)、游雪梅、滕春兰、庞春华、罗媚单位：530021，广西医科大学附属肿瘤医院。

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.03.036

1009-6493(2017)03-0368-04

2016-06-21;

2016-10-31)

引用信息 赵新华,陈英,游雪梅,等.基于坚强概念的护理干预对原发性肝癌并抑郁病人生命质量的影响[J].护理研究，2017，31(3)：368-371.