护理专案改善在预防住院病人跌倒中的应用

王 颖，陆丽娟，尹世玉，曾铁英，汪 晖

护理专案改善在预防住院病人跌倒中的应用

王 颖，陆丽娟，尹世玉，曾铁英，汪 晖

[目的]研究护理专案改善在降低住院病人跌倒发生率中的应用效果。[方法]实施预防跌倒护理专案改善,比较2016年2月—5月(实施后)与2015年9月—12月(实施前)全院住院病人跌倒发生率、住院病人跌倒高风险比例、预防跌倒质量监测关键指标落实率。[结果]实施护理专案改善后,住院病人跌倒发生率明显下降(P<0.05),预防跌倒关键监测指标落实率明显提升(P<0.05)。[结论]预防跌倒护理专案改善有利于针对跌倒高风险因素进行过程控制,实施有效干预措施,实现住院病人预防跌倒高效管理,降低住院病人跌倒发生率,保障病人安全。

住院病人；护理专案改善；预防跌倒；护理安全；跌倒

原卫生部公布的《老年人跌倒干预技术指南》中提出：跌倒是指突发、不自主的、非故意的体位改变,倒在地上或更低的平面上。住院病人跌倒是病人生理、病理、药物、心理、环境、文化等多种因素综合作用的结果[1]。跌倒是医院发生率较高的护理不良事件,防范和减少病人跌倒是目前广大护理人员面临的重要课题。护理专案是指针对特定的问题或困难,应用科学的方法,有系统地加以分析控制,以达成特定目标的活动。护理专案改善是提高护理质量的科学手段,近年来在台湾得到广泛重视和运用[2]。我院自2016年1月开始,应用护理专案改善对住院病人进行预防跌倒管理,取得了良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院是一所集医疗、教学与科研为一体的三级甲等综合性医院,开放床位4 000张,实际每日收治病人4 000例～4 400例,设53个专科护理单元和106个护理病区。2015年入院病人192202例,总占床日数为1 745 004床日,其中重危病人为334 252例次(19.15%)。

1.2 管理方法

1.2.1 确定改善主题 回溯性分析2015年全院护理不良事件,根据不良事件的发生频率、重要性、严重程度,运用评价法系统评价,确定“降低住院病人跌倒发生率”作为护理专案改善主题,活动时间为2016年1月—2016年5月。

1.2.2 成立预防跌倒护理专案改善组 成立预防跌倒护理专案改善组,由护理部分管质量与安全的副主任担任组长,跌倒发生率较高的专科总护士长、护士长及护理骨干9人为组员。明确成员主要职责：①回顾性分析跌倒案例,进行数据统计分析与根因分析；②制定预防跌倒集束化管理策略及实施细则；③定期开展预防跌倒专项督查,发现临床工作中的突出问题,提出改进措施；④组织预防跌倒专题培训及考核；⑤确定病人跌倒发生后追踪流程,及时追踪反馈,提出改进措施；⑥定期召开工作会议,进行工作汇报。

1.2.3 设定目标 结合我院2016年医疗工作计划,设定目标:干预后(2016年2月—5月)与干预前(2015年9月—12月)比较,住院病人跌倒发生率由0.002 6%下降至0.001 3%,进步率达50%。衡量指标及计算公式:住院病人跌倒发生率=住院病人跌倒发生例次/住院病人总床日×100%。

1.2.4 专案改善措施

1.2.4.1 编写《预防跌倒规范化管理指引》 实现预防跌倒项目管理,运用PDCA循环理念,从管理制度、风险评估、健康教育、防范措施、工作流程、紧急处置、跌倒事件报告与记录等方面对临床预防跌倒工作进行全面梳理和完善,编写《预防跌倒规范化管理指引》,帮助护理人员在临床实践工作中做到有章可循,将指引作为辅助支持工具,有效开展预防跌倒工作。内容包括:①跌倒的定义、分类、高风险因素；②预防住院病人跌倒管理制度；③Morse跌倒评估量表及填写说明；④预防跌倒分级护理措施(高风险、中风险、低风险护理措施)；⑤预防跌倒集束化管理策略；⑥预防跌倒质量追踪表；⑦病人跌倒紧急处置预案；⑧病人跌倒上报记录表。护理部统一下发预防跌倒规范化指引的纸质版,同时在OA平台上传电子版。各科室根据指引内容开展预防跌倒专题培训,要求人人参与、人人考核、人人掌握。

1.2.4.2 制定电子化预防跌倒质量追踪表,提取关键监测指标 建立电子化预防跌倒质量追踪表,内容包括准确评估病人跌倒风险、提高预防跌倒防范意识、做好交接班、保证环境安全、落实预防跌倒知识培训、指导正确使用行动辅助用具等。结合跌倒不良事件回溯性分析结果,组织专家讨论论证,提取预防跌倒质量管理关键监测指标,如跌倒风险Morse评估准确率、预防跌倒健康教育落实率、交接班落实率和环境安全落实率等。同时,通过质控IPAD移动终端对预防跌倒措施落实情况进行结构式点查,指导各级质控人员对预防跌倒开展针对性督查。完成质量督查后,信息平台自动计算关键监测指标的落实率,进行数据分析、汇总和反馈,通过监控预防跌倒关键指标的落实率,发现问题,及时改进。

1.2.4.3 建立护理风险预警信息平台,实施过程监测与动态反馈 应用电子化入院评估单对所有入院病人进行护理风险评估,对有跌倒风险的病人运用Morse评估量表进行评估,筛选跌倒高、中、低风险病人。所有评估的结果与数据,通过后台直接上传至护理风险预警信息平台,实现全院护理信息共享。对不同跌倒风险级别的病人实行颜色标注:高风险病人为红色标注，中风险病人为黄色标注，低风险病人为绿色标注。同时,护理风险预警信息平台以图表形式全面显示全院每日跌倒高风险人数、跌倒高中低风险人群占比、科室分布、具体床位、Morse评分等信息。建立病区、专科、护理部三级质控网络,各层级护理管理者通过平台可迅速锁定跌倒高风险人群,开展有针对性的目标管理与质量追踪。

1.2.4.4 建立住院病人预防跌倒告知单及宣教图册 住院病人跌倒与病人及其陪护对跌倒危险因素、防范知识的知晓度与依从性不高等因素密切相关。护理部健康教育部制定规范、图文并茂的住院病人预防跌倒宣教图册,主动发放并教育入院病人。同时,为提高高风险跌倒病人的防范意识,与医务处合作制定住院病人预防跌倒告知单,内容包括跌倒高风险的人群、预防跌倒注意事项(病人住院期间在衣、食、卧、行及环境等方面的注意要点)、跌倒发生后的紧急处置等。在病人入院时,由医护人员共同对跌倒高风险病人进行详细告知,医患双方签字,一式两份,一份留存于病人病历,一份悬挂于病人床头,方便病人随时阅读、学习,提高其知晓率和参与度,从而有效防范跌倒事件的发生。

1.2.4.5 开展全员参与型规范化培训 开展病区、护理部各层级预防跌倒专题培训,应用案例警示教育、床边模拟评估、经验交流分享、专题讲座等培训方式,全面落实《预防跌倒规范化管理指引》的相关内容。将预防跌倒模拟案例融入临床护士技能考核、教学督导岗位考核、护士长考核、职称晋升等考核中,全面考核护理人员对指引的知晓程度与跌倒的应急处理能力。病区护士培训率与考核效果纳入病区护士长绩效管理项目,实现从管理层到执行层,全员参与、全方位培训、全面考核的预防跌倒规范化培训。

1.3 评价方法 比较2016年2月—5月(实施后)与2015年9月—12月(实施前)全院住院病人跌倒发生率、住院病人跌倒高风险比例、预防跌倒质量监测关键指标落实率。护理部质控组每日查看护理风险预警信息化平台,确定跌倒高风险人群所在科室,安排质控组督导人员4人分为两组,使用预防跌倒质量追踪表电子表,对跌倒高风险人群的护理单元进行质量督查。同时,质控组督导人员随机同病区护士长进行访谈,了解其对预防跌倒护理专案改善的意见与建议。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析,采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施护理专案改善前后住院病人跌倒高风险预报及跌倒发生情况比较(见表1)

表1 实施护理专案改善前后住院病人跌倒高风险预报及跌倒发生情况比较 例(%)

2.2 实施护理专案改善前后预防跌倒质量监测关键指标落实率比较(见表2)

表2 实施护理专案改善前后预防跌倒质量监测关键指标落实率比较 例(%)

2.3 护士长对预防跌倒护理专案改善的意见 随机访谈45名护士长,44名(97.8%)护士长对护理专案改善表示支持。反映预防跌倒护理专案改善不仅可以提高病人预防跌倒健康教育知识的掌握程度,增强其参与预防跌倒管理的意识,同时使护士长在日常预防跌倒过程控制中做到有的放矢,可提高护士预防跌倒工作的落实率,便于收集关键指标的落实情况,为改进跌倒管理工作提供数据支持。在访谈过程中,护士长也对预防跌倒管理的护理专案改善提出合理化的建议,如探索使用针对儿童的专用跌倒评估量表；病区应归纳整理可引起眩晕、跌倒的药物目录；制订规范化跌倒高风险病人交接班流程等。

3 讨论

3.1 护理专案改善可降低住院病人跌倒发生率,保障病人安全 住院病人跌倒是多种因素交互作用的结果,虽然病人跌倒后果轻重不一,但都在一定程度上威胁病人安全,增加了医疗成本,甚至导致医疗纠纷,影响医患关系和谐[3]。2011年初,卫生部下发了《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)》,其中将医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度作为病人安全类指标之一,以此来促进规范化、专业化、标准化和精细化的医疗质量管理与控制工作。住院病人跌倒是主要的护理不良事件之一,作为保障病人安全方面的重要角色,护士承担的责任最大,如何事前预防跌倒是广大护理人员的重点工作。护理专案改善的核心在于组织一个团队,采取可行的措施,实现特定的目标,其方法包括选定主题、现况分析、确定问题与目标、确定计划和方案、过程控制、结果评价和撰写报告[4]。我院2016年提出医疗工作计划,初步确定住院病人跌倒发生率同比下降50%管理目标。为实现这一目标,我院全面实施护理专案改善,降低住院病人跌倒发生率。本研究结果显示：2016年实施护理专案改善以来,住院病人跌倒发生率明显下降；跌倒风险Morse评估准确率、健康教育落实率、交接班落实率、环境安全落实率等关键指标落实率明显上升。护理专案改善不仅改善了护理质量管理结果质量，即降低住院病人跌倒发生率,同时也改善护理质量管理过程质量,即提高预防跌倒策略的落实率。本研究中护理专案改善措施充分运用过程质量与结果质量的关系,全面统筹住院病人跌倒的影响因素,并建立质量改善追踪表和护理风险预警信息平台,实现了有效预测、主动预防、监控、预警,确保了护理质量的持续改进。另外,本研究中护理专案组编写《预防跌倒规范化管理指引》,多部门合作建立住院病人预防跌倒告知单及健康教育单,使护理人员在临床实践工作中有章可循、有辅助支持工具、有医生配合等,从而更有效地开展预防跌倒工作。同时,本次护理专案改善注重全员规范化培训,将预防跌倒临床案例融入低年资护士临床技能考核、教学督导岗位考核、护士长考核、职称晋升等考核中,实现从管理层到执行层,全员参与、全方位培训、全面考核的预防跌倒规范化培训,从而保证护理专案改善的持续有效运行,降低住院病人跌倒发生率,提高护理质量,保障病人安全。

3.2 护理专案改善促进管理创新,提升护理管理水平 住院病人跌倒发生率是反映护理质量的重要指标之一,如何降低住院病人跌倒发生率是护理管理的核心工作。预防住院病人跌倒措施存在于护理服务的过程之中,在工作中做到正确评估病人的跌倒风险、针对病人进行个性化的健康教育、提供病人安全的护理环境和保证每班延续的护理质量,是预防病人跌倒的重要保证。传统的护理质量管理模式着重于对护理行为的最终结果进行评价,在一定的时间内以传统的考核指标组织一次检查、归纳、通报,而忽略对护理工作过程培训和督导,对存在的问题没有及时跟踪和改进[5]。护理专案改善相比于传统的护理质量管理模式,可将传统的关注跌倒不良事件发生事后的原因追踪分析与改进转向关注事前预防,能及时地获取偏差信息,随时发现问题,找出薄弱环节,不断改进[6]。不仅使跌倒预防管理更加规范、科学、系统、严谨,而且使护理管理者及时、有效、全面、动态地了解跌倒风险与隐患,能真正有效地降低住院病人跌倒发生率,并降低由跌倒导致的意外伤害及医疗费用负担,从而提升护理管理水平。

3.3 借助信息化平台,护理专案改善有助于实施导向性过程控制,提高管理效率 本研究结果显示：住院病人中跌倒高风险病人比例明显增加。护理风险预警信息化平台从跌倒风险评估、高危跌倒筛查、预报及监控等方面提供了简单、直观、可操作性强的预警模式,使跌倒管理程序化、规范化、制度化,护理人员预防跌倒由被动变为主动,减少了高危跌倒的漏报,提高了高危跌倒的预报率[7]。同时,借助护理风险预警信息化平台,建立了跌倒预防病区、专科及护理部三级质控,各级质控能快速锁定跌倒高风险目标人群,避免了传统质控的盲目性。各级质控还可利用移动终端每日甚至持续24 h对高危病人进行追踪,对预防跌倒策略的落实情况进行结构式点查,平台自动进行数据分析、汇总和反馈。信息化的平台建设一方面将管理从繁重的数据处理工作中解放,更多精力进行管理思考和总结；另一方面提高预防跌倒管理过程指标的完整性和数据统计的及时性,从而真正降低了管理成本,提高管理效率[8]。

3.4 护理专案改善有助于提高护士参与安全管理的积极性 本研究结果还显示：护士对预防跌倒关键监测指标的落实率均明显提高。2010年版美国老年人跌倒预防指南[9]及成磊[10]提出的《住院病人跌倒预防临床实践指南》均指出对病人进行准确的评估是预防跌倒干预的前提，指出跌倒史、疾病史、步态及活动能力等可通过Morse评分准确评估,进行精准的跌倒风险控制；有效的干预措施还包括环境的改善、健康教育的落实及交接班保证照护的延续性等。本研究中跌倒预防策略集合了一系列有循证基础的治疗及护理措施,每个预防跌倒措施都是具体的、可操作的和被广泛认可的,而且干预实施具有明确的时间性、目标性和序贯性,护士在日常护理工作中容易理解并实施。通过与病区护士长的访谈,97.8%护士长对护理专案改善表示不仅可以提高病人预防跌倒健康教育知识的掌握程度,增强其参与预防跌倒管理的意识,同时使护士长在日常预防跌倒过程控制质控中做到有的放矢,提高护士预防跌倒工作的落实率,便于收集关键指标的落实情况,为改进跌倒管理工作提供数据支持。同时也提出合理化的建议被不断地采用和优化。全员对预防跌倒护理专案改善的共识和护理安全文化的建立是保证专案成功的重要因素。本研究中护理专案改善策略可操作性强,便于护士理解,便于管理者控制,获得了广大护理人员的共识。

4 小结

成立预防跌倒护理专案改善组,明确工作职责和目标，通过编写《预防跌倒规范化管理指引》，制订电子化预防跌倒质量追踪表，建立护理风险预警信息平台,实施过程监测与动态反馈，建立住院病人预防跌倒告知单及健康教育单，开展全员参与型规范化培训等方法,能有效提高护理人员参与护理安全管理的积极性,提高预防跌倒策略的落实率,降低住院病人跌倒发生率,实现住院病人预防跌倒的高效管理,保障病人安全。

[1] 王惠芬,李字红.住院患者发生跌倒的相关因素分析及对策[J].解放军护理杂志,2010,27(1A):29-30.

[2] 王庆富.专案管理[M].台北:联经出版社,2005:1.

[3] Australian Commission on Safety and Quality in Health Care (ACSQHC).Prevention falls and harm from falls in older people[M].Melbourne:Common Wealth of Australia,2009:1.

[4] 陈冰.护理专案提高0～5岁患儿半坐卧位正确率的效果[J].中华现代护理杂志,2015,21(28):3420-3422.

[5] 陈巧玲.预防住院患者跌倒的护理质量控制[J].护理学杂志,2010,25(17):44-46.

[6] 张财香,陶胜茹,蒋妮军.专案改善在提高呼吸科医护人员手卫生依从性中的应用[J].护理研究,2015,29(7C):2623-2624.

[7] 张泓,代勇,刘晓霞.流程管理在老年患者跌倒预防中的应用[J].护理管理杂志,2011,11(1):59-60.

[8] 姚瑛.护理质量结果评价指标信息化建设与应用[J].中国数字医学,2015,10(8):44-46.

[9] Panel on Prevention of Falls in Older Persons,American Geriatrics Society and British Geriatrics Society.Summary of the Updated American Geriatrics Society/British Geriatrics Society clinical practice guideline for prevention of falls in older persons[J].J Am Geriatr Soc,2011,59:148-157.

[10] 成磊.《住院病人跌倒预防临床实践指南》的设计和初步应用[J].中华护理杂志,2011,46(3):267-270.

(本文编辑苏琳)

Application of nursing project improvement in prevention of inpatients’falls

Wang Ying,Lu Lijuan,Yin Shiyu,etal(Tongji Hospital，Tongji Medical

College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

华中科技大学自主创新研究基金资助项目，编号:2015TS084；中华护理学会2016—2017年度科研课题立项项目，编号：ZHKY201604。

王颖,副主任护师,硕士研究生,单位：430030,华中科技大学同济医学院附属同济医院；陆丽娟、尹世玉、曾铁英、汪晖(通讯作者)单位:430030,华中科技大学同济医学院附属同济医院。

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.03.022

1009-6493(2017)03-0332-04

2016-05-24;

2016-12-20)

引用信息 王颖，陆丽娟，尹世玉，等.护理专案改善在预防住院病人跌倒中的应用 [J].护理研究，2017，31(3)：332-335.