真性肾动脉瘤的介入治疗*

齐一侠 谷涌泉 俞恒锡 郭连瑞 宋礼坡 张 超

(首都医科大学宣武医院血管外科，北京 100053)

·短篇报道·

真性肾动脉瘤的介入治疗*

齐一侠 谷涌泉**俞恒锡 郭连瑞 宋礼坡 张 超

(首都医科大学宣武医院血管外科，北京 100053)

目的 探讨介入治疗真性肾动脉瘤(renal artery aneurysm,RAA)的疗效。 方法 回顾分析2012年1月～2015年8月5例真性肾动脉瘤(renal artery aneurysm, RAA)介入治疗的临床资料。男1例，女4例，年龄34～68岁。1例腰酸伴肉眼血尿，1例顽固性高血压伴腰痛，3例无明显症状。均为单发囊性真性肾动脉瘤。行覆膜支架修复术3例，动脉瘤栓塞术2例。 结果 均一次手术成功。无严重并发症或死亡。1例合并高血压患者置入覆膜支架后恶心、腹痛、发热，3天后缓解，术后1个月在原有降压药治疗基础上血压趋于稳定。血尿患者术后无明显缓解。5例术后3个月复查肾功能，均未出现异常。术后3个月CT随访，未见内漏或动脉瘤残存。6个月复查肾动脉彩超，5例载瘤动脉均通畅。 结论 介入手术治疗真性肾动脉瘤安全、有效。应综合考虑多因素，选择适合的介入治疗方式。

肾动脉； 动脉瘤； 介入治疗

真性肾动脉瘤是一种少见的内脏动脉瘤样疾病，病情隐匿，多无明显临床表现，一些患者可有高血压、血尿、腰痛等症状。可通过肾动脉血管彩超、CTA、DSA等方法明确诊断。随着介入技术与材料的发展，介入治疗的微创、安全优势越发突出，目前成为临床治疗真性肾动脉瘤的首选。2012年1月～2015年8月，我科介入治疗真性肾动脉瘤5例，均取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组5例，男1例，女4例。年龄34～68岁，平均52岁。1例腰酸伴肉眼血尿3年，1例药物治疗无效的顽固性高血压伴腰痛(口服硝苯地平控释片60 mg/d及卡托普利75 mg/d，血压160/100 mm Hg左右)，强化CT检查发现左肾动脉狭窄伴动脉瘤，3例无明显症状，为体检B超发现。术前免疫学检查(包括血沉、C反应蛋白、IgG、IgA、IgM)均正常，发病原因不明。术前血肌酐及尿素氮均正常。尿常规检查除例1为大量红细胞外其余病例均正常。所有病例均经肾动脉造影确诊，均为单发动脉瘤，左侧4例，右侧1例，均为真性囊状动脉瘤，瘤体直径1.0～4.0 cm，平均2.3 cm，均位于肾动脉主干或肾段动脉处。1例肾动脉处有明显变异的异常血管(图1)。详见表1。

表1 5例真性肾动脉瘤一般资料

1.2 方法

经右股动脉穿刺入路，置入日本Terumo 8F血管鞘，先行腹主动脉及双肾动脉造影，明确肾动脉瘤的位置、数量，载瘤动脉情况，动脉瘤形态、大小，瘤颈状况，以及是否合并血管畸形等。将Cordis Vistabritetip导引导管选入病变侧肾动脉开口，导丝配合Terumo Cobia 2导管选入肾动脉主干。①覆膜支架置入术：适用于载瘤动脉直径>5 mm且较平直者(图1)。将美国Boston Scientific 0.018 inch×300 cm导丝头端保护性塑形，将导丝置于肾动脉主干内，导丝远端可到达2级分支以远。将适当直径的美国Gore Viabahn覆膜支架置于肾动脉主干内，完全封堵动脉瘤颈。②弹簧圈栓塞术：适用于肾动脉瘤颈较宽，或者动脉迂曲明显者(图2)。将Terumo Cobia 2导管选入动脉瘤体内，向瘤体内导入若干美国ev3 Axium 3D弹簧圈进行栓塞，直至致密填塞瘤体，瘤腔内无明显流动血流。造影证实载瘤动脉通畅，动脉瘤腔消失，并且肾动脉远端分支无丢失，为手术成功。

覆膜支架置入术后阿司匹林肠溶片100 mg/d及硫酸氢氯吡格雷75 mg/d，1年后停用硫酸氢氯吡格雷。动脉瘤栓塞术后不需要应用抗血小板药。

2 结果

行覆膜支架修复术3例，动脉瘤栓塞术2例。均一次手术成功。1例肾动脉狭窄合并高血压及腰痛患者(例2)置入覆膜支架后约6小时出现恶心、腹痛、发热症状，CT检查提示左肾下极梗死，予以对症治疗，3天后症状缓解，术后1个月降压药不变的情况下血压140/90 mm Hg左右，腰痛症状缓解。术前有血尿者(例1)术后血尿无明显缓解。5例术后3个月复查肾功能，血肌酐及尿素氮均未出现异常。5例术后3个月复查CT，未见内漏或动脉瘤残存，动脉瘤体大小无明显缩小，肾动脉主干及主要分支显影良好。5例术后6个月复查肾动脉彩超，载瘤动脉通畅，无狭窄，3例均支架通畅，支架、弹簧圈无移位。具体见表2。

3 讨论

内脏动脉瘤患病率0.01～2.0%[1]，真性肾动脉瘤占其中的1%[2]，属于少见病。动脉瘤多发生于肾动脉主干分叉处，可分为囊状、梭状，其中囊状动脉瘤约占70%[2]，本组均为囊状。病因可能为动脉硬化、先天性肌纤维发育不良、动脉炎、马方综合征等[3]。患者可以无明显临床症状，也可能出现腰部不适、血尿等症状。肾动脉瘤患者很多都合并血管变异或其他血管病变，如果动脉瘤较大，可能合并瘤壁钙化现象。肾动脉瘤可导致肾梗死、高血压、动脉瘤破裂等。对于瘤体较小、梭形的动脉瘤，可考虑保守治疗，严密影像随访动脉瘤大小变化；对于偏心性(囊状)、>2 cm动脉瘤，或者合并顽固性高血压、急性夹层等瘤体破裂风险较大者，建议积极手术治疗[3]。对于有妊娠需求的女性，由于妊娠期血容量增高、高腹压状态以及激素水平变化，对动脉瘤壁可

图1 例2，女，34岁，腰痛合并高血压，左肾动脉主干动脉瘤(2.5 cm×4 cm)。A：CTA示左肾上极部分缺失，由于畸形血管供血延迟，左肾上极缺血所致；B：载瘤动脉入口处肾动脉狭窄；C：导丝(Boston Scientific 0.018 inch×300 cm)置入载瘤动脉；D：置入覆膜支架(GORE VIABAHN 5 mm-15 mm)，载瘤动脉通畅，动脉瘤消失，箭头所指为畸形血管并供应左肾上极血供，左肾上极供血延迟缺血表现；E、F：术后3个月复查CTA，支架通畅，动脉瘤未显影，E为反转影像；G：3个月复查CT，载瘤动脉与瘤体(箭头处)，原有肾动脉瘤“类血肿样”影像表现，但动脉瘤腔内无造影剂增强 图2 例1，男，61岁，腰酸伴血尿。A、B：左肾囊状动脉瘤2 cm×3 cm；C：3D弹簧圈(美国ev3 Axium)栓塞，瘤体内栓塞致密，仍可看到造影剂进入，但血流缓慢

能存在影响，动脉瘤的破裂风险增大，一旦破裂，孕妇死亡率可达70%，胎儿死亡率100%[3]，建议积极手术治疗。

传统外科手术包括肾动脉瘤切除或离体肾动脉瘤切除加自体肾移植术[4，5]，开放手术需要全身麻醉，解剖位置深，创伤大，术后恢复慢，对患者全身状况要求较高[6]，解剖显露困难，出血风险高，术后并发症多，肾脏切除率高。近年来，随着介入技术与材料的不断发展，介入治疗已经成为颅内动脉瘤等部位的重要治疗方法之一，有些学者已经开始在肾动脉假性动脉瘤以及闭合性肾损伤等领域尝试应用介入治疗解决临床问题[7～9]。而在真性肾动脉瘤方面，由于介入的微创、局麻、病人恢复快和接受性较大等优点，目前逐渐成为治疗的首选方法。可选择的方法包括覆膜支架腔内修复术(图1)、动脉瘤栓塞术(图2)、裸支架联合动脉瘤栓塞术及载瘤动脉栓塞术等[10～13]。

表2 5例真性肾动脉瘤治疗方法和结果

Etezadi等[14]报道覆膜支架腔内修复术是治疗内脏动脉瘤的效果良好的介入治疗术式，能够保留载瘤动脉，从腔内隔绝瘤体，不用担心栓塞材料脱落造成梗死，还能同时解决肾动脉狭窄病变(图1D)。使用覆膜支架要求载瘤动脉在动脉瘤两端有充足的锚定区，并且载瘤动脉不能过于迂曲，我们的经验是每个锚定区的距离都不小于瘤颈的宽度，载瘤动脉迂曲角度要大于90°，在覆膜支架置入区域没有重要分支血管。如果瘤颈过宽，则覆膜支架有脱落至瘤腔或者封堵不全、内漏的风险，载瘤动脉过于迂曲则在支架推送过程中不易到位，或者支架释放后支架成角造成支架狭窄。本组3例肾动脉主干部位的动脉瘤，按照上述条件选择覆膜支架腔内修复，术后影像上观察均无内漏，动脉瘤内无活动血流，并且支架内血流通畅。例2术前影像发现肾动脉瘤合并载瘤动脉狭窄及肾血管畸形，左肾上极显影延迟，呈缺血表现，节段性肾缺血可能是造成该患者高血压的原因，动脉瘤搏动对局部的刺激可能是产生腰痛的原因，置入覆膜支架封堵动脉瘤，使动脉瘤的搏动性减弱，术后感觉腰痛症状明显缓解，但畸形的肾血管仍然存在(图1D)，没能解决节段性肾缺血，因此术后仍然存在高血压，但覆膜支架缓解了载瘤动脉狭窄，术后血压较术前易于药物控制。由于覆膜支架封堵了动脉瘤的瘤颈，瘤腔内形成血栓造成的包块可能较长时间存在，CT影像上可能类似于血肿表现(图1G)，但边界清楚，无造影剂强化，且无明显临床症状，这也是与内漏相鉴别的特点。本组2例(例2、例4)术后3个月CT检查发现动脉瘤内无血流，瘤体无明显缩小，呈“血肿样”占位。在覆膜支架所覆盖的肾动脉范围内，分支动脉会被遮盖，可能会产生医源性肾部分梗死，患者可能会有疼痛及发热症状，多数对症处理即可，可在几天内缓解，因此，对于临近分支处的动脉瘤，尽量避免使用覆膜支架。覆膜支架治疗动脉瘤的优势在于操作相对简便，栓塞风险小，并且术后动脉瘤会逐渐萎缩，体积变小，术前由于动脉瘤占位效应产生的症状会缓解，这一点明显优于动脉瘤栓塞术。Viabahn覆膜支架直径有5、6 mm，载瘤动脉直径小的病例无法选用，释放Viabahn覆膜支架时传统的肾动脉导引导管口径小无法使用，需要将8F血管长鞘置于肾动脉内或者采用“支架裸奔”的方式，无论是鞘还是支架都比较硬，迂曲的血管不容易推进通过，Boston Scientific 0.018 inch×300 cm导丝能够提供较强的支撑力，我们不推荐使用0.014 inch导丝。

对于载瘤动脉较细(<4.5 mm)、动脉迂曲严重、导丝无法进入载瘤动脉远端建立导丝通道的患者，可选用动脉瘤栓塞的方法。本组2例采用单纯弹簧圈栓塞的方法，动脉瘤均栓塞致密，瘤体内血流缓慢。但例1术前由于左肾动脉瘤压迫输尿管，使左肾积水，这可能是造成患者血尿及腰酸的原因，术后左肾动脉瘤占位效应仍然存在，症状无缓解。动脉瘤栓塞主要面临栓塞不全的问题，究竟需要栓塞到什么程度呢？以例1为例，2 cm×3 cm的瘤腔放入了12枚Axium 3D弹簧圈(8枚AxiumQC-25-50-3D，4枚AxiumQC-22-50-3D)，终于达到了栓塞致密的效果(图2C)，但能看到动脉瘤内仍有少量血流进入，瘤体内血流非常缓慢，动脉瘤搏动性消失，血流对动脉瘤壁的冲击明显减弱，降低瘤体破裂的风险。如果瘤腔内存在附壁血栓，有可能在弹簧圈置入后一段时间后，弹簧圈嵌入血栓中，使部分瘤腔再通[9]。如果动脉瘤体积较大，栓塞不够致密，动脉瘤术后易于复发。对于这些患者，需要长期严密随访，必要时再次治疗。

无论动脉瘤栓塞还是覆膜支架修复术，均应警惕医源性肾梗死的风险。仔细对载瘤动脉进行多角度的造影检查，发现可能由于角度问题显影不清的分支动脉以及可能存在的畸形血管，避免覆膜支架过长造成部分肾梗死。动脉瘤栓塞时重点防范栓塞材料脱落，本组均选择的美国ev3 Axium 3D弹簧圈，它更容易顺应瘤腔形态呈立体球形盘踞于瘤腔中。如果肾动脉瘤颈宽大，存在弹簧圈脱落造成肾栓塞风险，可以用裸支架辅助弹簧圈栓塞术，但要小心置入裸支架后导管无法选入动脉瘤腔，为避免此类状况，可先将微导管盘于动脉瘤腔内，再释放金属裸支架，待栓塞完毕后撤出微导管[12]。如果载瘤动脉内高血流状态，可在动脉瘤远端的载瘤动脉中预先释放球囊阻断血流，再进行动脉瘤栓塞，栓塞完毕后再开放血流。

综上所述，介入手术效果良好且创伤小，是治疗真性肾动脉瘤的首选方法。要结合患者病情、动脉瘤的位置形态、瘤体大小、瘤颈状况及是否合并肾动脉狭窄等因素综合考虑选择适合的治疗方式，应兼顾形态修复与改善症状，同时也要熟悉手术材料的特点，多种手术方式灵活选择。

1 Van Holsbeeck A,Decock S,Vandaele P,et al.Visceral artery aneurysm.JBR-BTR,2014,97(3):176-177.

2 Nosher JL,Chung J,Brevetti LS,et al.Visceral and renal artery aneurysms:a pictorial essay on endovascular therapy.Radiographics,2006,26(6):1687-1704.

3 Klonaris C,Katsargyris A,Bakoyannis C,et al.Renal artery aneurysm endovascualr repair.Int Angiol,2007,26(2):189-192.

4 Hellmund A,Meyer C,Fingerhut D,et al.Rupture of renal artery aneurysm during late pregnancy: clinical features and diagnosis.Arch Gynecol Obstet,2016,293(3):505-508.

5 Bertoldo U,Gontero P,Varetto G,et al.Renal artery aneurysm treated with laparoscopic nephrectomy,ex vivo repair and autotransplantation.J Cardiovasc Surg (Torino),2014,55(2):299-301.

6 Gyedu A,Karakoyun R,Baltaci S,et al.Surgical repair of a giant renal artery aneurysm:a case report.Eur J Vasc Endovasc Surg,2008,36(1):31-33.

7 冯大勤,黄 讳.破裂颅内动脉瘤的血管内介入治疗.中国微创外科杂志,2014,14(2):173-179.

8 土应果,郭 民,鲁 云,等.超选择性肾动脉栓塞在闭合性肾损伤中的应用.中国微创外科杂志,2015,15(5):431-437.

9 陈清亮,李宗明,韩新巍.肾动脉假性动脉瘤的栓塞治疗.中国微创外科杂志,2015,15(7):619-621.

10 刘德翰,袁 锋,夏向文,等.肾动脉瘤介入治疗的方法及疗效.中华泌尿外科杂志,2015,36(1):16-19.

11 林俊清,杨维竹,江 娜,等.肾动脉瘤的不同介入治疗方法.中国社区医师,2014,30(36):71-72,74.

12 张重明,邹英华,杨 敏,等.肾动脉瘤的血管腔内治疗.中国介入影像与治疗学，2012,9(8):567-570.

13 Musashi M,Inoue N,Meguro T.Complex renal artery aneurysm: successful exclusion with balloon-expandable covered stent.J Invasive Cardiol,2013,25(11):612-614.

14 Etezadi V,Gandhi RT,Benenati JF,et al.Endovascular treatment of visceral and renal artery aneurysms.J Vasc Interv Radiol,2011,22(9):1246-1253.

(修回日期：2016-06-17)

(责任编辑：王惠群)

Interventional Treatment of True Renal Artery Aneurysm

QiYixia,GuYongquan,YuHengxi,etal.

DepartmentofVascularSurgery,XuanwuHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China

GuYongquan,E-mail: 15901598209@163.com

Objective To investigate the effect of interventional treatment for true renal artery aneurysm. Methods Five patients (1 male and 4 females; age: 34-68 years old) with true aneurysm of renal artery received interventional therapy between January 2012 and August 2015 in our hospital. For these patients, 1 case showed backache with gross hematuria, 1 case showed refractory hypertension with backache, and the other 3 cases did not demonstrated obvious symptoms. All of them were single saccular true renal artery aneurysm. Three of them received stent graft repair, and the other 2 cases underwent embolization of aneurysm. Results All the 5 cases got technical success with no serious complications or death. One patient with hypertension showed nausea, abdominal pain, and fever postoperatively, which disappeared 3 days later. The patient maintained the original anti-hypertensive drugs, and the blood pressure turned to be stable at one month postoperation. Patients with hematuria did not demonstrated significant remission after interventional therapy. All the cases were followed up at three months postoperation. Their renal functions were normal and the CT scanning did not find any endoleaks or residual aneurysms. The primary patency rate of renal target artery was 100% (5/5) with renal artery ultrasound examination at the sixth postoperative month. Conclusions Interventional surgical treatment for renal artery aneurysm is safe and effective. Comprehensive consideration of multiple factors should be carried out, and appropriate intervention techniques should be selected.

Renal artery; Aneurysm; Interventional therapy

北京市医院管理局“登峰”人才培养计划(DFL20150801)

D

1009-6604(2017)01-0084-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.01.023

2016-04-15)

**通讯作者，E-mail：15901598209@163.com