胸腔镜肺段或肺叶切除术治疗肺磨玻璃结节的比较研究

钟 斌 吴奇勇 童继春 张 明 张 科 袁卫东 袁 凯 袁俊强 王烨铭 王 勇

(南京医科大学附属常州市第二人民医院胸心外科，常州 213000)

·临床研究·

胸腔镜肺段或肺叶切除术治疗肺磨玻璃结节的比较研究

钟 斌 吴奇勇*童继春 张 明 张 科 袁卫东 袁 凯 袁俊强 王烨铭 王 勇

(南京医科大学附属常州市第二人民医院胸心外科，常州 213000)

目的 探讨胸腔镜下解剖性肺段或肺叶切除术诊治肺磨玻璃结节(ground-glass nodule,GGN)的安全性及近期疗效。 方法 回顾性分析2011年9月～2015年6月我科48例肺段或肺叶切除治疗肺GGN的临床资料，如病灶满足以下条件之一，周围型≤2 cm，为纯磨玻璃结节或CT显示磨玻璃样成分≥50%，CT随诊证实肿瘤倍增时间≥400 d，则行肺段切除术，反之则行肺叶切除术。 结果 行胸腔镜肺段切除23例，胸腔镜肺叶切除25例。肺段、肺叶切除术手术时间分别为(148.3±25.6)、(110.6±23.1)min(t=5.364,P=0.000)，术后住院时间(7.1±1.2)、(9.5±1.7)d(t=-5.605,P=0.000)。术后病理：肺叶切除组恶性23例，良性2例，肺段切除组恶性18例，良性5例。术后1年肺段、肺叶切除术的Karnofsky日常状态评分分别为(93.7±8.5)、(80.3±11.1)分(t=4.665,P=0.000)。41例恶性病例术后随访1～5年，未发现肿瘤复发转移、死亡。 结论 全胸腔镜解剖性肺段切除治疗肺GGN安全、可行，且术后恢复快，生活质量高。

电视辅助胸腔镜手术; 解剖性肺段切除术; 磨玻璃结节

随着影像学技术的发展及高分辨率CT检查的普及，较多表现为磨玻璃结节(ground-glass nodule，GGN)的早期肺癌被筛出，据报道80%此类病灶为早期肺癌表现[1]。其又可分为纯磨玻璃结节(pure ground-glass nodule，pGGN)和混合性磨玻璃结节(mixed ground-glass nodule，mGGN)。mGGN的恶性可能大，建议早期手术。胸腔镜肺叶切除是治疗早期肺癌的标准术式，但会切除较多健康肺组织；胸腔镜解剖性肺段切除因能保留较多健康肺组织而具有较高术后生活质量，故越来越多地运用在GGN的外科治疗中[2，3]。本文回顾性比较2011年9月～2015年6月我科在全胸腔镜下完成的23例解剖性肺段切除术与25例肺叶切除术治疗肺GGN的资料，并进行随访，评估肺段与肺叶切除术在GGN外科治疗中的安全性及近期疗效。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组48例，男21例，女27例。均为无症状体检CT发现单发周围型GGN病变。术前均行血常规，尿常规，肝肾功能，凝血功能，血液肿瘤指标(癌胚抗原、神经元特异性烯醇化酶、鳞状上皮细胞癌抗原等)检查，均在正常范围。行头颅MRI，骨ECT扫描，彩超双侧肾上腺、肝、胆、胰、脾，或PET/CT检查等排除远处转移。术前半小时采用CT引导下穿刺定位，用定位钩(Hook-wire)标记。术前均无明确的病理诊断。

对新发现的GGN患者，如直径<5 mm则建议随访观察，可予抗炎治疗，如病灶缩小则考虑为炎症，随访期间如病灶增大或实性成分增多则建议手术。依据2010年美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)治疗早期非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)指南[4]，如病灶满足以下条件之一，周围型≤2 cm，为pGGN或CT显示磨玻璃样成分≥50%，CT随诊证实肿瘤倍增时间≥400 d，则行肺段切除术；反之则行肺叶切除术。行肺段切除23例，肺叶切除25例，一般资料见表1，2组有可比性。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

双腔气管插管全身麻醉，单肺通气，健侧卧位。取3个切口，腋中线第7或8肋间1 cm切口为观察孔置入30°胸腔镜，腋前线与锁骨中线间第4或5肋间2～4 cm切口为主操作孔，腋后线第7肋间0.5～1 cm切口为副操作孔，术中常规使用切口保护套。

胸腔镜肺段切除术中由肺门向肺实质解剖肺动、静脉和支气管至切除肺段的分支，术中采用腔内直线切割缝合器处理靶段动静脉及支气管，在靶段支气管闭合后对整个患肺充气后确定切除平面，完整切除靶肺段，置标本袋取出，标本送检快速病理，如为良性病变则结束手术，如为原位癌、微浸润癌则行淋巴结清扫，如为浸润性癌而患者肺功能满足肺叶切除则改行肺叶切除+淋巴结清扫；术中如无法顺利完成肺段切除，则改行肺叶切除。

胸腔镜肺叶切除术中首先分离并离断肺叶静脉，分离暴露肺叶动脉各分支，分别离断，其后再游离并离断肺叶支气管；标本送检快速病理，如为恶性常规系统清扫或采样肺门、纵隔淋巴结。

淋巴结清扫时左侧清扫第5、6、7、8、9、10、11、12组淋巴结，右侧清扫第2R、4R、7、8、9、10、11、12组淋巴结。

术后采用门诊复查、电话及信函的方式随访，统计术后死亡及复发，采用Karnofsky日常状态评分(Karnofsky performance score,KPS)评估术后生活质量[5]。

1.3 统计学方法

2 结果

全组均完全胸腔镜下手术，手术顺利，无中转开胸或二次手术。肺段组5例术中快速病理提示浸润性腺癌，其中3例改行肺叶切除，2例术前肺功能不能满足肺叶切除标准，与患方沟通后患方要求仍行肺段切除。手术结果见表2，与肺叶切除组相比，肺段切除组手术时间长，切除淋巴结少，但术后住院时间短。无术后肺不张、肺部感染、漏气、心律失常等并发症及围手术期死亡，均痊愈出院。术后病理良性病变7例，包括不典型腺瘤样增生3例，局灶性纤维增生2例，炎性病变2例；肺癌41例，包括原位癌20例，微浸润腺癌12例，浸润性腺癌9例，此41例均行8站淋巴结清扫，均无淋巴结转移。41例肺癌随访1～5年，(3.2±1.2)年，均未出现复发及死亡。肺段切除组术后1年KPS高于肺叶切除组。

表2 2组手术结果比较

*病理为恶性者行淋巴结清扫或采样

3 讨论

在胸部CT上，表现为肺组织密度云雾样增高、不掩盖支气管及肺血管的影像结构称为GGN。GGN是一种非特异性表现，可见于肿瘤、感染、间质纤维化或局部出血等。近年来，随着CT检查在体检中的运用[6]，表现为局灶性GGN的早期肺癌检出率迅速升高，已成为肺外科治疗的主要领域之一。根据国际肺癌研究学会、美国胸科学会、欧洲呼吸学会共同发布的肺腺癌分类，肺腺癌可分为浸润前病变、微浸润腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)及浸润性腺癌。浸润前病变分为不典型腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)和原位癌(adenocarcinoma in situ，AIS)[7]。浸润性腺癌包括伏壁样生长为主型(lepidic predominant adenocarcinoma，LPA)、腺泡型、乳头型、微乳头型以及实体型等[6]。AIS和MIA预后较好，彻底切除后，其特异性生存率可达到100%[7]。有研究提示，持续存在的GGN诊断为AAH、AIS、MIA或浸润性腺癌的比例约为80%[1]。

全胸腔镜下解剖性肺段切除术具有创伤小、疼痛轻、恢复快、肺功能保存好等优点[8]。国外研究[9，10]提示：对于ⅠA期非小细胞肺癌，完全胸腔镜下解剖性肺段切除术与肺叶切除术相比，淋巴结切除组数、个数相似，局部复发率、生存率相似。肺段切除术在切除病灶的同时最大程度上保存正常肺组织，减少肺功能损失，有助于术后恢复，保证术后生活质量。

Lee等[1]报道GGN病变恶性率为80%，本研究为85%(41/48)，考虑与临床医疗过程手术患者选择有关，我们对新发现的GGN患者，如直径<5 mm则建议随访观察，可予抗炎治疗，如病灶缩小则考虑为炎症，随访期间如病灶增大或实性成分增多则建议手术。本研究均无中转开胸或二次手术，无术后肺不张、肺部感染、漏气、心律失常等并发症及围手术期死亡，均痊愈出院。肺段切除组手术时间较长，但术后住院时间短，术后1年Karnofsky日常状态评分高，差异有显著性(P=0.000)，考虑与肺段切除术保留了更多正常肺组织有关[11]。2组恶性结节随访期间均未出现复发、死亡。

总之，全胸腔镜治疗肺GGN，肺段切除术与肺叶切除术一样安全可行，且较肺叶切除术恢复更快，术后生活质量更高。但本组病例数少，随访时问短，且为回顾性研究，在今后的研究中我们将加以完善。

1 Lee HY,Choi YL,Lee KS,et al.Pure ground-glass opacity neoplastic lung nodules: histopathology,imaging,and management.AJR Am J Roentgenol,2014,202(3):224-233.

2 Okumura M,Goto M,Kan I,et al.Factors associated with outcome of segmentectomy for non-small cell lung cancer: long-term follow-up study at a single institution in Japan.Lung Cancer,2007,58(2):231-237.

3 徐 凯,谢宏亚,马海涛,等.单操作孔电视胸腔镜解剖性肺段切除术47例报告.中国微创外科杂志,2015，15(11):995-997.

4 Ettinger DS,Akerley W,Bepler G,et al.Non-small cell lung cancer.J Natl Compr Canc Netw: JNCCN,2010,8(7):740-801.

5 Picot J,Cooper K,Bryant J,et al.The clinical effectiveness and cost-effectiveness of bortezomib and thalidomide in combination regimens with an alkylating agent and a corticosteroid for the first-line treatment of multiple myeloma: a systematic review and economic evaluation.Health Technol Assess,2011,15(41):1-204.

6 Aberle DR,Adams AM,Berg CD,et al.Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening.N Engl J Med,2011,365(5):441-442.

7 Travis WD,Brambilla E,Noguchi M,et al.International Association for the Study of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Classification of Lung Adenocarcinoma.J Thorac Oncol,2011,6(2):244-285.

8 Shapiro M,Weiser TS,Wisnivesky JP,et al.Thoracoscopic segmentectomy compares favorably with thoracoscopic lobectomy for patients with small stage I lung cancer.J Thorac Cardiovasc Surg,2009,137(6):1388-93.

9 Moroga T,Yamashita S,Tokuishi K,et al.Thoracoscopic segmentectomy with intraoperative evaluation of sentinel nodes for stage I non-small cell lung cancer.Ann Thorac Cardiovasc Surg,2012,18(2):89-94.

10 Zhong C,Fang W,Teng M,et al.Comparison of thoracoscopic segmentectomy and thoracoscopic lobectomy for small-sized stage IA lung cancer.Ann Thorac Surg,2012,94(2):362-367.

11 石荣兴,陈 亮,朱 全,等.完全胸腔镜下解剖性肺段切除术与肺叶切除术术后肺功能的比较.南京医科大学学报自然科学版,2013，6(10):802-805.

(修回日期：2016-09-22)

(责任编辑：王惠群)

Comparative Study on Thoracoscopic Anatomic Segmentectomy and Lobectomy for Pulmonary Ground-glass Nodules

ZhongBin,WuQiyong,TongJichun,etal.

DepartmentofCardiothoracicSurgery,ChangzhouSecondPeople’sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Changzhou213000,China

WuQiyong,E-mail:wqyxycxy@aliyun.com

Objective To evaluate the safety and short-term efficacy of thoracoscopic anatomic segmentectomy and lobectomy for the treatment of pulmonary ground-glass nodules. Methods From September 2011 to June 2015, clinical records of 48 patients with pulmonary ground-glass nodules who underwent thoracoscopic anatomic segmentectomy or thoracoscopic lobectomy were retrospectively reviewed. Segmentectomy was appropriate in selected patients for the following indications: peripheral nodule ≤ 2 cm; pure ground-glass nodule or nodule with ≥ 50% ground glass appearance on CT; radiologic surveillance confirmation of a long doubling time (≥ 400 days). The other patients underwent thoracoscopic lobectomy. Results The thoracoscopic anatomic segmentectomy group contained 23 cases and the thoracoscopic lobectomy group, 25 cases. The mean operative time in the thoracoscopic anatomic segmentectomy group was (148.3±25.6) min and in the thoracoscopic lobectomy group was (110.6±23.1) min(t=5.364,P=0.000); the postoperative hospitalization time in the thoracoscopic anatomic segmentectomy group was (7.1±1.2) days and in the thoracoscopic lobectomy group was (9.5±1.7) days (t=-5.605,P=0.000). Postoperative pathological examinations showed that the thoracoscopic lobectomy group contained benign lesions in 2 cases and malignant in 23, while the thoracoscopic anatomic segmentectomy group contained benign lesions in 5 cases and malignant in 18. The Karnofsky performance score at one year after the surgery in the thoracoscopic anatomic segmentectomy group was (93.7±8.5) points and in the thoracoscopic lobectomy group was (80.3±11.1) points (t=4.665,P=0.000). A total of 41 patients, whose pathological examinations were malignant, were followed up for 1-5 years, and all survived without recurrence or death. Conclusions The thoracoscopic anatomic segmentectomy is as feasible and safe as the thoracoscopic lobectomy for treatment of ground-glass nodule. Thoracoscopic anatomic segmentectomy has faster recovery and higher quality of life.

Video-assisted thoracic surgery; Anatomic pulmonary segmentectomy; Ground-glass nodule

A

1009-6604(2017)01-0062-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.01.017

2016-05-06)

*通讯作者，E-mail：wqyxycxy@aliyun.com