早期乳酸清除率、氧合指数对重症肺炎合并休克患者预后的评估作用

刘汉冕+杨日焰+陈杏波+凌云+叶初阳+瞿嵘

[摘要]目的分析早期乳酸清除率、氧合指数对重症肺炎合并休克患者预后的评估作用。方法选取2014年1月-2015年12月期间我院收治ICU重症肺炎患者40例。将患者按照治疗结果分为存活组和死亡组，比较两组患者的氧合指数、初始血乳酸水平以及6h乳酸清除率、APACHEⅡ评分。按照6h乳酸清除率的高低将超过10%患者分为高乳酸清除率组和小于或等于10%分为低乳酸清除率组，对两组的6h血乳酸水平、APACHEⅡ评分以及治疗28d后死亡率以及呼吸衰竭发生率进行比较。结果存活组与死亡组患者初始血乳酸差异无统计学意义（P>0.05），APACHEⅡ评分、氧合指数以及血乳酸清除率差异有统计学意义（P<0.05）。高乳酸清除率组与低乳酸清除率组患者初始血乳酸以及APACHEⅡ评分差异无统计学意义；两组患者28d后死亡率、发生率差异有统计学意义（P<0.05）。结论乳酸清除率、氧合指数对重症肺炎合并休克患者预后具有的评估作用，值得深入研究与推广应用。

[关键词]乳酸清除率；氧合指数；重症肺炎；休克；评估作用

重症肺炎是指除肺炎常见的呼吸道症状，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现，具有发病急、变化快、并发症多等特点。近年来，大量研究表明血乳酸清除率较单一乳酸浓度作为评价组织低灌注的指标有重要价值。目前还认为氧合指数的高低与肺部病变的严重程度具有高度相关性，与重症肺炎的病情及预后相关，对评价重症肺炎的治疗效果有一定的临床意义。本课题主要研究，选取2014年1月～2015年12月期间我院收治ICU重症肺炎并休克患者40例，进行早期乳酸清除率结合氧合指数监测，进行指导早期液体复苏及机械通气治疗，观察其疗效，并将乳酸清除率、氧合指数、APACHEⅡ评分、28d死亡率等观察指标进行对比。分析寻找重症肺炎患者在治疗过程中更好的评估预后及指导治疗的指标。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年1月～2015年12月期间我院收治ICU重症肺炎合并休克患者40例。患者中男23例，女17例；年龄20～70岁，平均（45.8±2.1）岁。所有患者及其家属均知晓研究过程，并签定知情同意书。

1.2病例选取标准

符合美国感染病学会重症肺炎诊断标准。（1）主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗；（2）次要标准：①呼吸频率≥30次/min；②氧合指数≤250；③多肺叶浸润；④意识障碍/定向障碍；⑤氮质血症；⑥白细胞减少症；⑦血小板减少；⑧低体温（T≤36℃）；⑨低血压，需要强力的液体复苏。符合1条主要标准或三项次要标准以上者可诊断。

纳入标准[：（1）年龄大于18岁；（2）符合重症肺炎诊断标准且符合主要标准②或次要标准⑨，需液体复苏患者；（3）血乳酸水平大于2mmol/L。

排除标准：（1）严重肝肾功能异常的患者；（2）严重免疫抑制（如血液病、艾滋病、骨髓移植后）的患者；（3）粒细胞减少症或正在放化疗的患者；（4）肺部肿瘤引起的阻塞性肺炎；（5）有儿茶酚胺药物大剂量用药史的患者；（6）药物性酸中毒；（7）严重心功能不全。

1.3研究方法

入住ICU重症肺炎并休克患者进行早期乳酸清除率结合氧合指数监测。治疗方法主要为液体复苏，氧疗、抗感染、机械通气等。进行指导早期液体复苏及机械通气治疗，观察其疗效，并将乳酸清除率、氧合指数、APACHEⅡ评分、28d死亡率等观察指标进行对比。分析寻找重症肺炎患者在治疗过程中更好的评估预后及指导治疗的指标。其中液体复苏是脓毒性休克重要的循环支持手段，目的是改善血流动力学状态，维持重要器官血液灌注，防止多器官功能障碍的发生。记录统计患者的一般资料如性别、年龄、病情程度、病史等以及入院时的急性生理和慢性健康评分Ⅱ（APACHEⅡ评分），当分值越高代表患者病情越严重。检测患者治疗前后的动脉血乳酸水平（0h，6h）并计算6h乳酸清除率。研究起点为从重症肺炎患者收入治疗算起，研究终点为患者痊愈出院或死亡为止，将患者按照治疗结果分为存活组和死亡组，比较两组患者的初始血乳酸水平以及6h乳酸清除率、APACHEⅡ评分的差异。按照6h乳酸清除率的高低将超过10%患者分为高乳酸清除率组和小于或等于10%分为低乳酸清除率组，对两组的6h血乳酸水平APACHEⅡ评分以及治疗28d后死亡率进行比较。

1.4监测指标

初始血乳酸水平及6h血乳酸清除率；6h氧合指数；APACHEII评分；28d死亡率。积极治疗6h后再次测量动脉血乳酸水平，按照6h乳酸清除率=[（初始血乳酸水平-治疗6h后血乳酸水平）/初始血乳酸水平]x100%公式，计算出乳酸清除率。

1.5统计学处理

数据初步录入EXCEL（2003版）进行记录统计；并采用SPSS17.0软件包进行数据处理，计数资料采用x²检验，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1存活组与死亡组初始血乳酸水平和6h&乳酸清除率、APACHEⅡ评分比较

存活组患者中男20例，女12例；年龄20～68岁，平均（53.8±2.1）岁。死亡组患者中男3例，女5例；年龄23～70岁，平均（53.4±3.2）岁。两组患者在性别、年龄、临床症状、合并症等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

经观察记录显示，存活组患者氧合指数为（277.4±21.9），初始血乳酸水平为（5.3±1.4）mmol/L、6h血乳酸清除率为（30.5±11.7）、APACHEⅡ评分为（17±6）；死亡组患者氧合指数为（260.1±29.2），初始血乳酸水平为（5.6±2.5）mmol/L、6h血乳酸清除率为（9.7±3.3）、APACHEⅡ评分为（24±8）。经统计学分析，两组患者初始血乳酸差异无统计学意义（P>0.05），APACHEⅡ评分、氧合指数以及6h血乳酸清除率差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2高乳酸清除率组与低乳酸清除率组初始血乳酸水平、APACHEⅡ评分以及死亡率比较

高乳酸清除率组患者33例，其中男19例，女14例；年龄42～68岁，平均（51.8±2.5）岁。低乳酸清除率组患者7例，其中男4例，女3例；年龄43～70岁，平均（52.4±2.2）岁。两组患者在性别、年龄、临床症状、合并症等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

经观察记录显示，高乳酸清除率组患者初始血乳酸水平为（5.2±2.0）mmol/L、APACHEⅡ评分为（21±9），治疗28d后死亡率为9.1%；低乳酸清除率组患者初始血乳酸水平为（5.6±2.1）mmol/L、APACHEⅡ评分为（24±8），治疗28d后死亡率为68.7%。经统计学分析，两组患者初始血乳酸以及APACHEⅡ评分，差异无统计学意义（P>0.05），治疗28d后死亡率差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3讨论

重症肺炎是以肺部感染为主伴有多器官功能损害为特征的复杂临床综合征，是当前重症医学科（ICU）常见的死亡原因。其病理生理基础主要为低氧和组织低灌注。重症肺炎病情危重，若不及时治疗，极易出现水、电解质、酸碱平衡紊乱，引发多器官功能功能障碍，甚至出现脓毒性休克。液体复苏是脓毒性休克重要的循环支持手段，目的是改善血流动力学状态，维持重要器官血液灌注，防止多器官功能障碍的发生。然而，临床实际工作中发现积极的液体复苏虽能很快的改善组织灌注，降低血乳酸水平，提高血乳酸清除率，但因大多数重症肺炎患者存在毛细血管通透性明显增加表现，使得肺水肿发生、加重风险增高，氧合指数降低，致呼吸功能障碍加剧，患者生存率并未明显提高。血乳酸是监测和评估全身的氧代谢及组织灌注的指标，在脓毒性休克患者发病过程中早于血流动力学指标的升高，但因患者基础状态及脏器功能障碍程度等不同，单一乳酸浓度作为组织低灌注指标并不十分可靠，近年来，大量研究表明血乳酸清除率较单一乳酸浓度作为评价组织低灌注的指标更有价值。Andrew等提出复苏6h的乳酸清除率可作为评价病情改善的指标，乳酸清除率可作为预后不良的独立预测因素。氧合指数（PaO₂FiO₂）是体现肺通气和换气功能的一个简单而实用的指标，其能避免由于吸氧浓度的提高所致的PaO₂升高对肺损伤的低估，能较好地反映机体吸氧条件下的缺氧状况，且与肺内血流分流量相关，与肺外器官病变的发生无相关性，它能更准确的反映肺部的损伤程度。

目前大量研究，乳酸、乳酸清除率对严重脓毒症、脓毒性休克早期液体复苏有重要指导作用，而氧合指数对ARDS患者病情严重程度有着一定的评估作用。但两者对重症肺炎的病情严重程度及预后评估相关研究较少。本次实验中，我们通过监测入住ICU重症肺炎患者早期6h动脉乳酸清除率及氧合指数变化，评估患者预后情况，以指导临床早期的液体复苏及机械通气治疗。存活组患者氧合指数为（277.4±21.9），初始血乳酸水平为（53±1.4）mmol/L、6h血乳酸清除率为（30.5±11.7）、APACHEⅡ评分为（17±6）；死亡组患者氧合指数为（260.1±29.2），初始血乳酸水平为（5.6±2.5）mmol/L，6h血乳酸清除率为（9.7±33）、APACHEⅡ评分（24±8）。经统计学分析，两组患者初始血乳酸差异无统计学意义（P>0.05），APACHEⅡ评分、氧合指数以及6h血乳酸清除率差异有统计学意义（P<0.05）。高乳酸清除率组患者初始血乳酸水平为（5.2±2.0）mmol/L、APACHEⅡ评分为（21±9），治疗28d后死亡率为9.1%；低乳酸清除率组患者初始血乳酸水平为（5.6±2.1）mmol/L、APACHEⅡ评分为（24±8），治疗28d后死亡率为68.7%。经统计学分析，两组患者初始血乳酸以及APACHEⅡ评分差异无统计学意义；经观察记录显示，高乳酸清除率组患者治疗28d后死亡率为9.1%；低乳酸清除率组患者治疗28d后死亡率为68.7%。经统计学分析，两组患者28d后死亡率差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，重症肺炎患者需要进行早期乳酸清除率以及结合氧合指数监测，进行指导早期液体复苏及机械通气治疗并观察分析乳酸清除率、氧合指数、APACHEⅡ评分、治疗28d后死亡率等观察指标，乳酸清除率较单一乳酸浓度作为评价组织低灌注的指标更有价值，这些指标作为重症肺炎患者在治疗过程中更好的评估预后及指导治疗的指标。