医院管理中病案信息的管理及应用

钟菊珍+袁虹+郭玉花+张应泉

[摘要]目的探讨病案信息的管理在医院管理中的应用和实际意义，从而提高医院的管理水平，增强医院的医疗水平及服务质量。方法选取我院2015年1月～2016年1月数字化病案信息管理实施前后随机抽选各5000份病案进行调查分析，对比分析数字化病案信息管理实施前后我院病案资料的利用情况（医学教学、科学研究、医疗保险、患者个人）。结果实施后医学教学、科学研究、医疗保险和患者个人对病案信息的利用率均明显高于实施前（P<0.05）；数字化病案信息管理实施前，5000份的病案回收率为89.3%，病案归档率为87.3%，病案完好率为89.7%，病案事故发生率为2.1%，标准化操作规程在病案实施后，病案回收率、病案归档率与病案完好率几乎为100%，病案事故发生率为0，与实施前比较各项指标差异均显著（P<0.05）。结论医院管理使用先进科学的管理理论与方法，对各类资源进行组织、计划、控制、协调，充分发挥整体功能，从而取得最优综合效益的管理过程。病案管理是医院管理工作的一个重要组成部分，加强和完善病案信息管理是保证医院系统正常运行和医院持续发展的关键。

[关键词]病案；信息；医院；归档率；数字化

随着信息时代的进步，越来越多的行业使用上了电脑，很多公司，事业单位都实现了信息化管理，由于信息化管理在各个领域都体现出其优越性，在医院管理信息化进程中，电子病历也因此得到了快速的发展。病案管理是现代化医院管理的重要组成部分，传统病案管理采用纸质记录方法，已无法满足科学化、精细化管理的要求，因此病案信息管理方式创新逐渐成为现代医院管理的重要问题之一。采用数字化病案信息管理是时代趋势，其内容主要包括病案信息的数字存储、数字化病案信息的系统管理和维护及数据库功能拓展等。针对该问题，我院于2015年开始，通过科学配备病案管理人员、电子病案系统以及历史病案数字化管理，初步实现了病案信息化管理。本研究介绍了我院病案现代化信息管理的过程及体会。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2015年1月-2016年1月我院实施数字化病案信息管理5000份病案作为观察资料，其中来自感染科955份，肝科910份，肺科809份，外科632份，内科631份，妇产科382份，儿科450份，ICU 25份，眼科28份，耳鼻喉科30份，口腔颌面外科48份。另选择2013年12月-2014年12月我院实施数字化病案信息管理前5000份病案作为对照资料，其中来自感染科902份，肝科900份，肺科869份，外科622份，内科615份，妇产科466份，儿科441份，ICU 49份，眼科52份，耳鼻喉科48份，口腔颌面外科46份。

1.2方法

1.2.1人才培养与配备医院领导意识到病案科的建设对医院发展的重要性，根据医院实际开发总床位数和病案存储数量而增加配备病案工作人员，并且要求2015年病案室新入职员工需具有临床医学或者相关专业学历，并取得国家编码员资格证，掌握一定的临床医学、基础医学、医院管理学理论基础，还能熟练掌握国际疾病分类第10次修订本（ICD-10）第2版、国际疾病分类第9版临床修订本手术与操作（ICD-9-CM-3）、计算机、统计学和病案管理学等专业知识，保持良好的沟通与联系能力。要求从事病案管理的人员要有崇高的职业道德，了解国内、外病案信息管理发展动态，积极参加相关专业的继续教育和水平考试。

1.2.2历史病案录入医院领导高度重视病案科的发展，分阶段将1994年以后的所有历史病案录入电脑，在本院内部分科室实施病案信息共享。从1994年开始所有病案首页录入电脑，根据病案属性编排索引，使用国际疾病分类（ICD-10）和手术分类（ICD-9-CM-3）对病案进行分类；所有科室使用计算机系统记录病案，医院部分科室分享病案信息，并实现病案归档、检索查询、病案科学统计、病案备份等。科室定期开会总结、分析病案管理存在的问题并及时解决；以提高病案资料利用率。本院住院病案首页电子系统，并根据本院实际情况开发住院病案首页电子系统，由临床医生使用计算机在该病案首页电子系统上填写病案首页的所有项目，在打印住院病案首页时由系统自行生成，在病案管理的回收、整理、质控、编码、录入、修正、装订、入库上架、借阅、复印等环节中，各个岗位的工作人员通过用户权限管理的用户名和密码登陆到病案系统，尚可通过病案查询工具按检索条件进行单份或者批量病案的查询，实时掌握每一份病案的流通状态。

1.2.3电子病历开发与实施我院自2015年1月1日始使用参与研发的电子病历系统，使医师有了方便的书写病历工具，提高工作效率，体现将时间还给医生，将医生还给患者、提高医疗服务质量的服务理念。

1.3观察指标

对比分析数字化病案信息管理实施前后我院病案资料的利用情况（医学教学、科学研究、医疗保险、患者个人）。比较病案在实施数字化病案信息管理前后的病案回收率、病案归档率、病案完好率以及病案事故发生率，比较实施前后的指标的差异性。

1.4统计学方法

所有数据采用SPSS14.0进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，两组间均值比较采用独立样本t/t检验，治疗前后自身对照均值比较采用配对t检验；所有计数资料以频数（f）表示，无序分类资料采用x²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1数字化病案信息管理实施前后病案信息利用情况比较

实施后医学教学、科学研究、医疗保险和患者个人对病案信息的利用率均明显高于实施前（P<0.05）。见表1。

2.2数字化病案信息管理实施前后的管理效果比较

数字化病案信息管理实施前，5000份的病案回收率为89.3%，病案归档率位87.3%，病案完好率为89.7%，病案事故发生率为2.1%，标准化操作规程在病案实施后，病案回收率、病案归档率与病案完好率几乎为100%，病案事故发生率为0，与实施前比较各项指标差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3讨论

病案管理水平反映了医院医疗质量水平和体现医务工作者的业务水平，传统的病案管理模式无论管理内容或管理手段都不能满足快速发展的医院管理需求，需从“保管型”向“开发利用型”转变，变被动管理为主动管理，变被动服务为主动服务。

3.1我院传统病案管理存在的主要问题

3.1.1病案管理人员配备不科学我院病案科工作人员部分是非病案信息管理专业人员，部分是因身体健康、年龄大等原因由临床从事医疗或者护理工作而转岗从事病案管理工作，未能熟练掌握病案管理专业的基础理论、专业知识及实践技能。临床医务工作者对病案管理工作人员有偏见，认为其所从事的工作对医院的贡献不大，严重打击病案室工作人员的积极性。

3.1.2利用率低随着病案资料的积累，其数量日趋庞大，手工查阅和抽调病案困难大，明显降低病案信息资源的利用率，亦没能为临床医疗、教学、科研提供临床资料。且部分病案可能面临多个部门同一时段需要借阅，未能协调并最大限度地利用病案资源。

3.1.3被动型服务服务是病案信息管理的一个重要环节。传统病案管理通常仅被当成看管病案，其提供的服务也局限于被动型的服务，如提供医务工作者查阅或者根据患者及家属需求提供住院患者随诊、复查或报销所需的病案资料。

3.1.4安全性低纸质病案具有唯一性和不可再生性，维护病案原貌及完整性是病案管理工作的重要内容。而防火、防虫、防尘、防水与防潮、防光、防有害微生物也是纸质病案繁重保护工作的主要内容。当遇到自然灾害（地震、洪水等）或者人为因素（日常使用磨损、丢失、被盗等）时，将对医院造成无法弥补的损失和严重后果。

3.1.5顾客满意度低病案科的服务分对内和对外服务，其对内服务对象主要是医院内部医务工作者，其对外服务对象主要是患者及家属或者代理人、商业保险公司、律师、公安、检察院、法院等机关单位等），主要为其提供病案复印和查询、借阅服务。随着我院综合实力的发展，10年间其出院人次已增加305%，为满足内、外顾客需求，病案管理人员工作压力越来越大，由于抽调病案耗时相应延长，内、外部顾客对病案科的不够满意。

3.1.6存储空间大纸质保存的住院病案每1000份需要占用库房地面积10～12㎡。由于病案室所在楼层的局限性，我院使用的是开放式背对背固定病案架病案归档设备，为了紧凑安排并最大限度利用空问，两排架子之间通道仅为35～40cm，未能达到国内病案库房两排架子之间75～80cm宽通道的设置标准，给日常使用造成不便，也不利于消防安全。

3.1.7住院病案首页手工填写

住院病案首页填写要求清晰、完整、准确，且不得涂改，由于主观或者客观原因，导致医师需要多次重复才能完成住院首页的正确填写，增加耗材和降低工作效率。且有些书写不规范，给病案管理中的编码、质控、录入、整理等环节带来不必要的干扰。

3.1.8病案定位难病案回收后在归档入库之前一般需要经过整理、质量控制、编码、录入、修正、装订几个环节，每个环节的每位操作者均需手工建立病案检索登记本，耗费大量的时间和人力，工作繁琐且出错率高。而在上述处理过程中，有可能急需查阅或者复印其中的某份病案，那么就需要花费大量人工、时间和精力通过翻阅各个环节的病案，才能找到目标病案。及时、精确定位病案又是病案室工作人员面临的另一挑战。

3.2我院现代化管理主要实施措施

数字化病案信息管理具有诸多优势，（1）杜绝资料丢失和篡改：所有病案信息均被录入计算机系统，且有访问权限，有效保证病案资料的安全性；（2）病案录入简化、错误减少：病案信息均录入计算机系统，减少人工笔录造成的差异，计算机系统自动生成各项疾病编码、手术操作编码、患者信息、费用信息等，进一步降低差错率；（3）病案认证提高病案管理的安全性：病案认证是数字化病案信息管理的功能之一，其用专业软件对扫描过的病案图像进行水印加密，经加密的病案不能被再次修改，加密病案打印、复印后均显示水印防伪标志，有效提高了安全性；（4）共享性好、成本低廉：数字化病案信息管理充分利用计算机、互联网的技术优势，最大限度实现了资源共享，医护人员可随时随地调用病案信息，工作效率明显提高，且计算机数据库存储量大、无需人工保管，有效降低了病案信息的管理费用；（5）强大的检索查询功能：数字化病案信息管理满足医护人员快速、准确检索查询病案资料的需求，可通过病案号码、患者姓名、手术编码等多种方式查询，也可以组合关键字使查询更准确，此外医护人员还可以将所需查询结果进行打印、网上阅读等，有效提高工作效率；（6）强大的科学统计功能：数字化病案信息管理具有各项科学统计功能，医护人员可根据多种指标完成统计工作，还可以自动计算患者各项费用，有效杜绝不合理收费现象。根据笔者经验，实施数字化病案信息管理时需解决以下问题：纸质病案原件妥善保护、资料备份、资料授权、资料共享和访问权限设置、异地调取资料等。由于数字化病案信息管理实施前我院仍采取纸质病案信息管理，所有病案资料由纸质记录和报告单装订而成，各单据规格有所差异，许多病案附有数量不等的附件，因而录入计算机系统时需格外谨慎，一定要反复核对以确保所有病案信息均正确输入计算机数据库，原始纸质病案单据要完整保存归档。所有记录在数据库系统的病案信息都要合理备份并定期检查，以便数据库系统故障时可及时恢复数据。合理设置数字化病案信息的访问权限，既要保证医护人员及时、方便查询所需的病案信息，也要确保病案信息不被随意修改和增删。我院自实施数字化病案信息管理以来，其医学教学、科学研究、医疗保险和患者个人对病案信息的利用率均明显增高。可见数字化病案信息管理适应现代化医学管理的需要，实践效果良好，值得推广。