Ⅱ型肱骨髁上骨折中医手法整复夹板外固定与闭合穿针内固定的疗效对比分析

欧清彬+庄志强+洪嘉志+林俊东+林伟栋+黄庆生

[摘要]目的对比研究中医手法整复夹板外固定与闭合穿针内固定对Ⅱ型肱骨髁上骨折的临床疗效。方法选取2013年10月～2015年6月80例Ⅱ型肱骨髁上骨折患者进行分组对比研究。采取数字抽签法分为中医组和手术组，各有40例。中医组进行中医手法整复夹板外固定治疗，手术组进行闭合穿针内固定治疗。对比两组患者的治疗效果。结果解除固定时两组患者的B角、C角存在明显差异，差异具有统计学意义（P<0.05）；与复位后摄片时相比，解除固定时两组患者的B角出现明显的变化，，差异具有统计学意义（P<0.05）。手术组患者的肘内翻发生率与中医组相比更低，差异无统计学意义（P>0.05）。结论中医手法整复夹板外固定与闭合穿针内固定治疗Ⅱ型肱骨髁上骨折均具有显著的临床疗效，但闭合穿针内固定治疗在维持骨折端复位及减少肘内翻方面更有优势。

[关键词】Ⅱ型肱骨髁上骨折；中医手法整复夹板外固定；闭合穿针内固定；骨科

肱骨髁上骨折的Gartland分型不同，其临床治疗方法也不尽相同，通常情况下，Ⅰ型肱骨髁上骨折采取保守治疗，Ⅲ型肱骨髁上骨折采用手法复位克氏针内固定治疗的效果显著，而Ⅱ型肱骨髁上骨折的创伤不及Ⅲ型肱骨髁上骨折严重，其神经血管受创较轻，临床上关于Ⅱ型肱骨髁上骨折的治疗方法选择尚存在争议。本次研究为了对比研究中医手法整复夹板外固定与闭合穿针内固定对Ⅱ型肱骨髁上骨折的临床疗效，特于2013年1月～2015年1月选取80例Ⅱ型肱骨髁上骨折患者进行分组对比研究，分别给予中医手法整复夹板外固定治疗、闭合穿针内固定治疗，并对比其肘关节屈伸功能恢复优良率、肘内翻发生率。现将研究结果和数据整理分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取80例Ⅱ型肱骨髁上骨折患者进行分组对比研究，选取自2013年1月～2015年1月。所有患者均经x线拍片检查，被确诊为肱骨髁上骨折。所有患者及其家属均对此次研究知情同意，将患者纳入此次研究。此次研究经医院伦理委员会审批通过。

采取数字抽签法进行分组，分为中医组和手术组，各有40例患者。中医组中，男25例，女15例，左24例，右16例，年龄分布于2～12岁之间，平均为（5.6±2.6）岁。手术组中，男24例，女16例，左25例，右15例，年龄分布于2～11岁之间，平均为（5.8±2.4）岁。

两组患者在性别比例、平均年龄等方面作比较，其差异不具有统计学意义（P>0.05），可进行组间对比研究。

1.2诊断标准

有明确的肘部直接或间接外伤史；多发生于儿童；骨折部位有明显的压痛和肿胀，移位骨折有活动障碍和骨擦音，严重时伴有张力性水泡，肘后三角关系无异常；x线平片可见骨折移位。

1.3研究方法

中医组：（1）手法整复：①患者仰卧，患肢轻度外展，前臂旋前，两助手分别握患肢的上臂及前臂，顺畸形位拔伸牵引，以纠正重叠移位；②有旋转的移位，应优先予纠正，术者一手固定近折断，一手固定握远折端及肘部，根据旋转的移位方向，方向旋转骨折远端，同时令远端助手配合，同向旋转前臂以纠正骨折的旋转移位；③然后纠正侧方移位：对尺偏型骨折，术者两手分别置于近端骨折的外侧和远端骨折的内侧，相对挤压以纠正尺偏移位；反之对于桡偏型骨折，术者术者两手分别置于近端骨折的内侧和远端骨折的外侧，相对挤压以纠正桡偏移位；④最后纠正前后移位：对于伸直型骨折，术者下蹲，两拇指顶住尺骨鹰嘴后侧，余指环抱骨折近端前侧，用力提按，同时令远端助手慢慢屈曲肘关节，以纠正远端向后移位。（2）夹板固定：夹板长度上端应达三角肌中部水平，下端超过肘关节；伸直型骨折其前后夹板呈90°弧形。尺偏型骨折，应在骨折近端外侧及远端内侧分别放一合适局部外形塔形垫；对桡偏型骨折，其内外侧一般不放置压垫，移位明显者，可在近端前侧置一薄平垫或不放垫，远端后侧置一梯形垫。绑扎方法，应于肘关节的上方绑扎两条布带，最下一条布带斜跨肘关节打结；将肘关节置于屈曲90°～110°位固定，屈曲角度越大，骨折越稳定，但也同时加大了肱动脉受压的因素，根据肿胀情况一般以屈肘90°为宜，三角巾悬吊患肢，固定时间为3～5周。外固定后，需观察30min，探及患肢桡动脉搏动、肢端肤温正常，以确定患肢远端血运通畅，否则及时调整松紧度。固定术后第2天复查。固定期间若出现患肢剧烈疼痛或外固定物松动，及时复诊调整；无特殊情况则早期3d复查一次，观察夹板外固定情况。3～5周后拍片确定大量骨痂生长，骨折线模糊，解除夹板外固定。

手术组：（1）一般采用基础+臂丛神经阻滞麻醉，患儿仰卧，患肢放在托板上。C-臂x光机位于床头，并与床平行放置。显示器应便于术者观察，无需转头。轻轻推挤软组织使其脱离骨折断端。（2）首先使肘关节伸直，前臂旋后，在C-臂机透视下，牵引并施加内翻或外翻压力，矫正尺偏或桡偏，恢复正位片上骨折端的排列。只有在正位x线片显示骨折对位满意后才可试行屈肘。维持牵引（麻醉师可利用绕过胸部的布带对抗牵引）。术者拇指抵住尺骨鹰嘴下祛皱（不要过度复位，将伸直型骨折变为屈曲型）。屈曲过程中逐渐使前臂旋前。屈肘至130°，前臂完全旋前。若骨折不稳定，在保持复位的位置下旋转C臂机来拍侧位片，以免再错位。（3）复位后，上臂已地面平行，肘关节屈曲130°。平行尺骨鹰嘴的肱骨小头穿人第一枚针克氏针。克氏针与内侧干骺端皮质呈45°。在第一枚的近端穿入第二枚针分岔，朝向内侧骨干皮质，所有的克氏针一定要穿过内侧皮质。并在两针之间打入第三枚针固定。在钻入内侧克氏针时，以拇指触及尺神经并将其推向后方。稍伸直肘关节，在拇指前方穿入克氏针。尽可能靠近皮肤将针尾折弯成90°角。距离折弯处2cm剪断克氏针。辅料覆盖针尾以保护皮肤。屈肘小于80°石膏固定，如用管型石膏，则劈开石膏以应对肿胀）。术后3～5周拍片确定大量骨痂生长，骨折线模糊，解除石膏外固定及拔除克氏针。

两组患者固定3～5周后，拍片确定大量骨痂生长，骨折线模糊，解除外固定、拔除克氏针后，以中药“上肢洗伤方”熏洗患肘，每日二次，每次20～30min，并指导肘关节屈伸、旋转功能锻炼，直至功能恢复。

1.4观察指标

1.4.1C角（携带角）及B（Baumann角）角测量（1）中医组与手术组复位后摄片测量B角进行组间比较；（2）中医组与手术组测量解除固定时的B角与复位后B角进行组内前后比较；（3）中医组与手术组测量解除固定时的B角、C角进行组问比较。

1.4.2根据樊宝荣疗效评定标准对关节功能进行评价，具体如下优：伸屈功能正常；良：伸屈功能较健侧减少幅度不足10°；可：伸屈功能较健侧减少幅度为10°～20°；差：伸屈功能较健侧减少幅度超过20°。

1.4.3肘内翻发生率对患者进行为期半年的随访，统计随访期间患者的肘内翻发生例数及其百分率。

1.5统计学方法

在SPSS20.0软件中录入数据，并进行处理。计数资料表示为[n（%）]，进行x²检验；计量资料表示为（x±s）的形式，进行独立样本f检验或非参数检验；以P<0.05表示数据间差异具有统计学意义。

2结果

2.1复位后、解除固定时的患侧B角和C角比较

解除固定时两组患者的B角、C角之间的差异明显，差异具有统计学意义（t=2.935、3.021，P<0.05）。与复位后摄片时相比，解除固定时两组患者的B角均出现明显的变化，差异具有统计学意义（t=5.639、6.346，P<0.05）。具体如表1所示。

2.2肘关节屈伸功能恢复情况比较

对两组患者的肘关节屈伸功能恢复优良率进行对比，差异不具有统计学意义（x²=0.213，P>0.05），具体如表2所示。

2.3肘内翻发生率比较

随访期间，中医组有2例患者发生肘内翻，其肘内翻发生率为5%；手术组患者均未发生肘内翻，肘内翻发生率为0。与中医组相比，手术组患者的肘内翻发生率更低，但两组之间，差异无统计学意义（x²=2.051，P>0.05）。

3讨论

肱骨髁上骨折是一种常见的儿科骨折类型，在儿科四肢骨折中所占比例约为3%～7%，在儿童肘部骨折中所占比例约为55%～80%。肱骨髁上骨折通常采用Gartlang标准进行分型，主要包括I型、Ⅱ型、Ⅲ型，I型骨折的移位较为轻微，Ⅱ型骨折发生部分移位，Ⅲ型骨折完全移位。肱骨髁上骨折如未能得到及时的治疗或治疗效果欠佳，很可能会引发严重的并发症，对预后极为不利。临床上治疗肱骨髁上骨折采取分型治疗方法，I型骨折采用保守治疗就能达到满意的效果，Ⅲ型骨折由于其创伤严重，多采取手法复位克氏针内固定治疗，疗效较为显著，而Ⅱ型骨折由于其移位程度不严重、神经创伤较轻，因此，对于这类患者的治疗方法选择成为临床争议的课题。

本次研究为了探讨中医手法整复夹板外固定与闭合穿针内固定治疗Ⅱ型肱骨髁上骨折的疗效，特选取了80例肱骨髁上骨折患者进行分组对比研究，分别给予中医手法整复夹板外固定治疗、闭合穿针内固定治疗，研究结果显示，解除固定时两组患者的B角存在明显差异，P<0.05，差异具有统计学意义，与复位后摄片时相比，解除固定时两组患者的B角均出现明显的变化，P<0.05，差异具有统计学意义，这说明中医夹板治疗后患者的B角、C角变化幅度较大，当B角越大、C角越小，发生肘内翻的概率越大；两组患者的肘关节屈伸功能恢复优良率不存在显著差异，但闭合穿针内固定治疗后的肘内翻发生率明显更低，说明尽管两种治疗方法的疗效均极为显著，但闭合穿针内固定治疗的安全性更高，有利于预后。这主要是因为闭合穿针内固定治疗具有较高的稳定性，加上石膏托进行外固定，能够最大程度上避免骨折复位丢失而发生肘内翻；而中医手法整复夹板外固定治疗尽管能够使骨折有效复位，但其维持骨折端的稳定性略差，尤其对于年龄较小配合度较差的患儿，容易因外固定夹板松动骨折复位丢失而发生肘内翻。

经上述研究总结，中医手法整复夹板外固定与闭合穿针内固定治疗Ⅱ型肱骨髁上骨折均具有显著的临床疗效，能够有效复位骨折端及维持骨折端稳定使骨折愈合，恢复肘关节功能，但闭合穿针内固定治疗在维持骨折端复位及减少肘内翻方面更有优势。