超声引导下引流术对SABP患者的临床观察

史海全

[摘要]目的观察超声引导下经皮肝穿刺胆囊置管引流对急性重症胆源性胰腺炎患者症状及危重病评分、生化指标的影响效果，以期探讨该治疗措施的有效性及安全性。方法回顾性分析我科收治的68例急性重症胆源性胰腺炎患者相关资料，对治疗前、治疗后3d患者主要临床症状的改善情况、危重病评分变化情况（包括APACHEⅡ、Bahhazar CT以及MODS评分）、生化指标改善情况，以及患者穿刺后发生并发症的情况进行观察。结果所有患者均成功在超声引导下经皮肝穿刺胆囊置管引流术，68例患者在治疗3d后均自感腹痛、腹胀、恶心、发热、呼吸困难等主要临床症状较治疗前明显缓解。与治疗前比较，治疗后的APACHEⅡ、Bahhazar CT、MODS评分以及WBC、PCT、CRP、AMS、LIP以及TBIL均降低明显，差异具统计学意义（P<0.05）。治疗后患者共出现并发症3例（4.41%），均经治疗后缓解。结论超声引导下经皮肝穿刺胆囊置管引流可有效改善急性重症胆源性胰腺炎患者的症状，降低危重病评分，改善生化指标，安全性较好，具有临床推广价值。

[关键词]急性胰腺炎；胆源性；重症；经皮肝穿刺胆囊置管引流术；超声

急性重症胰腺炎（SABP）以发病迅速、致死率高而成为临床常见危急重症之一，其中尤以胆源性胰腺炎常见，约占70%左右，而占据首要地位，其发病多与胆胰管的共同通路梗阻以致于出现炎症、水肿或者狭窄，从而导致胆汁返流入胰管或者胰液排出不畅，以致于其内压升高等因素有关，已有研究指出，梗阻时间与急性胆源性胰腺炎的病情进展呈现正相关，因此，临床治疗多以解除梗阻的胆道引流措施为主，随着近年来微创外科的不断发展，经皮经肝胆囊穿刺术以其可较好的进行“减压、引流、给出路”而渐趋应用于胆道梗阻性疾病的治疗之中，但其对于急性重症胆源性胰腺炎的急救效果如何，目前研究较为鲜见，本研究通过对于我院收治的急性重症胆源性胰腺炎患者行超声引导下经皮肝穿刺胆囊置管引流术的临床资料进行回顾性分析，以期探讨该治疗措施的有效性及安全性，从而为临床应用提供理论依据。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2012年6月～2014年6月将在我科急诊治疗的68例急性重症胆源性胰腺炎患者作为研究对象，其中男39例，女29例；年龄32～72岁，平均（53.8±2.5）岁；病程18～92h，平均（36.2±7.2）h；影像学结果：提示胆总管扩张者78例，胆泥淤积者45例；基础疾病情况：胆总管结石者75例，合并胆囊结石与胆总管结石者32例，胆囊结石合并胆囊炎者17例。诊断标准：依据中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的《重症急性胰腺炎诊治指南》中的相关诊断标准进行诊断。纳入标准：（1）年龄：18～75岁；（2）符合诊断标准；（3）临床资料完整；（4）患者家属知晓研究内容，前述知情同意书。排除标准：（1）有肝病以及出现凝血功能异常者；（2）有胆道手术史导致的胆道结构改变者；（3）穿刺部位出现感染者；（4）有严重精神障碍及疾患者。

1.2治疗措施

基础治疗措施：患者收治后予以吸氧、禁食以及胃肠减压、改善水及电解质紊乱等措施，同时予以抑制胰酶分泌的生长抑素、抑制胃酸分泌的洛赛克以及抗生素防止感染等治疗，若患者出现呼吸不全者应予以呼吸机辅助通气，出现急性肾损伤者应予以床旁的血液透析干预等，在胃镜引导下予以所有患者行空肠营养管，进行导泻与灌肠后，待患者的肠道运动功能恢复后早期予以肠内营养支持。超声引导下经皮肝穿刺胆囊置管引流术：在彩色多普勒超声诊断仪（开立S8便携式）引导下进行穿刺引流，此前需确认患者确实存在胆道梗阻伴胆囊肿大，将患者取平卧位进行穿刺，穿刺者位于患者的右侧，在超声定位后进行穿刺点选择，一般为右锁骨中线与腋前线第7～8肋间或右肋缘下，选择后，行术前常规铺消毒巾，进行局麻，将皮肤切开后将穿刺针经切口中点经皮经肝沿胆囊床位置刺入胆囊，回抽见胆汁，而后方可将穿刺针送入穿刺导管，以不超过5cm为宜，拔出穿刺针后留置导管，确定导管尾端位于胆囊后即可进行固定，连接引流袋，抽取胆汁后送检。

1.3观察指标

症状改善情况：在治疗前、治疗后3d进行患者主要临床症状如腹痛、腹胀、恶心、发热、呼吸困难的改善情况，主要采取患者主观表述法进行评定。危重病评分：在治疗前、治疗后第3d分别采用急性生理学及慢性健康状况Ⅱ评分（APACHEⅡ）、急性胰腺炎严重度的多层螺旋CT（Balthazar CT）评分、多器官功能障碍综合征评分（MODS）对患者进行评价，其中APACHEⅡ评分系统计算分值应以急性生理学变量分值、年龄因素分值和慢性健康状况分值的总和为APACHEⅡ分值，Balthazar CT评分将胰腺外侵犯与增强后未强化的胰腺坏死区结合起来，故而被认为是金标准，CT严重程度指数（CTSI）=急性胰腺炎分级+胰腺坏死程度，严重度分为三级：Ⅰ级，0～3分；Ⅱ级，4～6分；Ⅲ级，7～10分，Ⅱ级以上为重症。该评分不仅可以显示胰腺肿大、坏死、出血，还能够显示胰外的腹腔、腹膜后腔以及肾筋膜的受累情况，并能够很好地为临床提供治疗依据；MODS评分系统共纳入6个器官系统，每个脏器系统的功能好坏各以一个指标判定，根据脏器功能损伤程度将6个指标分别赋予不同的分值，以便评价脏器损伤严重程度。生化指标改善情况：在治疗前、治疗后第3天抽血对患者的白细胞（WBC）正常值（4～10）×10⁹个/L、降钙素原（PCT）正常值0～0.5、C-反应蛋白（CRP）正常值0～10mg/L为阴性，10mg/L为阳性、血淀粉酶（AMS）碘比色检测血清正常值800～1800U/L、血清脂肪酶（LIP）正常值0～240U/L进行检测，以及进行肝功能检测以比较谷丙转氨酶（ALT）正常值0～40U/L、总胆红素（TBIL）正常值3.42～20μmol/L的变化。

1.4并发症情况

观察患者穿刺后发生出血、胆瘘、肠道损伤、导管易位及滑脱等并发症的发生情况。

1.5统计学处理

将本研究中的所有数据均采用SPSS17.0统计学软件进行整理与分析，计资料以（x±s）表示，如资料呈正态分布且方差齐时，组问比较采用单因素方差分析（One-way ANOVA）；如不呈正态分布、方差不齐时以均数描述，通过转换数据模式使其符合正态分布或采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1治疗前后患者的症状改善情况

所有患者均成功在超声引导下经皮肝穿刺胆囊置管引流术，68例患者在治疗3d后均自感腹痛、腹胀、恶心、发热、呼吸困难等主要临床症状均治疗前明显缓解。

2.2治疗前后患者的危重病评分比较

与治疗前比较，治疗后的APACHEⅡ、Balthazar CT以及MODS评分均降低明显，差异具统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3治疗前后患者的生化指标改善情况比较

与治疗前比较，治疗后患者的WBC、PCT、CRP、AMS、LIP以及TBIL均降低明显，差异具统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4治疗后患者的并发症情况

治疗后患者共出现并发症3例（4.41%），其中发生1例胆瘘，经引流后症状缓解，2例引流不畅，由于导管易位所导致，经治疗后症状改善，未发生出血、肠道损伤并发症。

3讨论

急性重症胆源性胰腺炎由于其起病多与胰腺炎以及基础疾病有关，在双重打击下导致患者的症状均重，而且发病迅速，若失治误治多容易导致患者出现较多并发症且致死率较高，而依据现已公认的发病“胆胰返流”学说，该病是由于胆管、胰管共同通路梗阻，引发胰酶激活自身消化而发病，但细究而言，胰酶仅是对于血循环障碍、缺血或己坏死的组织进行消化，而对于血循环良好且有活力的组织无法进行消化，由此可见，本病发生与发展的病理生理基础是组织内压力增高、血管痉挛、血循环障碍。同时，在本病的急性反应期，由于大量炎症介质被释放以致于全身炎症反应综合征与代偿性抗炎反应综合征失衡，故而患者多会出现以体克、呼吸功能障碍、肾功能障碍等为主要症状的MODS，但若此时对于患者进行手术治疗，大多无法耐受，进而导致手术风险增加，近年来微创技术的不断发展，在解除急性重症胆源性胰腺炎梗阻方面采用ERCP联合乳头括约肌切开或经鼻胆管引流取得了较好的效果，但是由于部分患者受自身情况所限或者医院的技术条件限制，无法进行该微创手术，因此，探讨可较好的解除胆道梗阻、充分引流胆汁达到胆道减压目的，且对于患者的要求较低，易于操作的微创技术是现今危急重症科需要解决的难题之一。

超声引导下经皮肝穿刺胆囊置管引流术近年来多应用于胆道梗阻患者的治疗之中，其操作是在局麻状态下进行，对于患者的生理状况的影响较小，且对于手术环境、设备的要求不高，适宜在床边或者ICU开展。该手术的本质是为胆囊进行造瘘，以通过对其进行减压进而缓解胆道及胰腺组织内的压力发挥疗效，其关键在于超声对穿刺点的准确定位，而穿刺点选择胆囊床，主要由于该解剖位置距右前下肝蒂较远，无明显大血管，故而可为穿刺安全提供保障，而加之肝包膜的压迫作用以及后期形成的窦道，可较好的防止形成肝内血肿和腹腔内出血，且经肝下缘进行穿刺更是有效防止出现导管滑脱而出现胆漏并发症。本研究结果显示，所有患者均成功在超声引导下经皮肝穿刺胆囊置管引流术，且在治疗3d后均自感腹痛、腹胀、恶心、发热、呼吸困难等主要临床症状均治疗前明显缓解。与治疗前比较，治疗后的APACHEⅡ、Balthazar CT、MODS评分以及WBC、PCT、CRP、AMS、LIP以及TBIL均降低明显，差异具统计学意义（P<0.05）。提示超声引导下经皮肝穿刺胆囊引流术可较好的缓解急性重症胆源性胰腺炎的临床症状、降低炎症反应、改善胰腺功能，而且由于胆道压力的解除，从而导致危重病评分亦降低，进一步证实了该项治疗措施的有效性。不可否认的是，任何一种侵袭性操作均存在一定的风险，在本研究中虽全部穿刺成功，但经过治疗后共出现并发症3例（4.41%），其中发生1例胆瘘，经引流后症状缓解，2例引流不畅，由于导管易位所导致，经治疗后症状改善，未发生出血、肠道损伤并发症。由此提示我们在进行该项措施的治疗过程中，准确的超声定位、操作者精准的穿刺技能以及对于并发症的熟练处理能力，是保障穿刺治疗成功的基石。