客观结构性标准化考试（OSCE）在临床医学生实习阶段考核中的实践

李晶晶++向志钢++张钰华++李继红++沙永红

摘 要：完善考核方式，合理、综合、高效评价医学生临床技能，是实现以考促学，提高教学质量的重要举措。本文结合我校特殊办学理念和临床技能中心特有的管理体制，对临床医学生实习阶段考核进行OSCE时间段细化、实施流程细化及项目设置细化，探讨研究综合性考题设置及符合本院校特色的SP标准化病人应用，旨在有效创新临床实践教学，培养高素质医学人才。

关键词：OSCE 临床技能考核 教学创新 以考促学

中图分类号：G642 文献标识码：A 文章编号：1672-1578（2017）01-0044-02

如何全面评价医学生的临床技能，是国内外医学教育界不断关注和研究的问题。目前在美国，60%的院校将OSCE 考试应用于学生临床能力的考核。[1]我国第二军医大学[2]及海南医学院等医学院校对学生进行客观结构标准化考核（OSCE），取得了很好成效。[3]OSCE即临床多站式考评，又称客观结构性标准化考试，最早由英国Dundee 大学的Dr. R. M. Harden于1975 年提出[4]。

吉首大学是地处湘西的综合性大学，有着独特的地理位置和办学理念。本临床技能实践教学中心自2007年成立以来，秉持着学校和学院的办学宗旨，努力搭建专业技能训练平台，不断探索全面、真实、客观评价学生临床技能水平和综合素质的多站式考核方法，逐步规范和完善具有本中心特色的OSCE，取得了提高临床技能教学质量的满意结果。实习阶段是医学生学习的特殊和关键时期，完善的实习阶段考核对医学生的学习起着质的飞跃促进。

1 实习阶段OSCE时间板块

1.1 预备阶段

见习OSCE、临床技能强化训练OSCE、实习前OSCE。

学生通过见习首次将理论运用于临床实践，首次进入全真临床学习环境，是使学生能逐渐熟悉并胜任实习工作的初级阶段。无考核式见习易使学生停留于形式化，OSCE的设置有利于提高见习成效。

临床技能强化训练是实习必修课，是提高临床医学生专业自信的基础。扎实的理论知识和精湛的专业技能，是一名合格医生不可或缺的必备条件。强化训练以OSCE结束，不仅能在训练初期给参训学生施压以保证训练成效，学生还能通过考核查漏补缺，以考促学。

通过临床技能学习、见习和强化训练，学生开始准备正式进入实习阶段。考核是检验学习成效和促进学习的有效方式。实习前OSCE有利于学生明确自身的薄弱面，便于学生在正式进入实习岗位前进行针对性专业技能强化，提高实习自信，有助于更好适应实习角色。

1.2 实习阶段

实习出科OSCE、实习总阶段OSCE、毕业考OSCE。

学生正式进入实习阶段，完全以一名准医生的角色参加临床工作。一年度的实习历程，在临床各部门各科室快速轮转，每天都将接受大量综合专业知识的灌输，临床思维被快速挖掘和发散。科室考核在学生实习生涯中起着关键的量化标杆，出科OSCE有利于培养学生预习→实践→小结→复习→考核→总结的有效学习模式，有利于促使临床知识及时巩固和强化。 完善的实习阶段教学管理模式，能使临床医学生的专业综合能力得到质的飞跃性提高。

如同中考，在一年的实习中期阶段对所有实习生进行OSCE考核。 临床实践始于理论而有别于理论，归根于教学而有异于教学。此阶段OSCE，使理论与实践紧密结合，使临床与教学相互协助，学生学于临床而不乱于临床，不仅有利于促进实习成效，还有助于正化实习风气，扼杀松懈和惰性。

毕业阶段，学生基本将重心转向考研和找工作，浮躁之风很容易传染和放大，重理论轻技能现象突出。OSCE同以上各阶段，是良好的促学措施，更有助毕业生顺利通过研究生复试及招聘考试。

2 各时间段OCSE实施流程

制订见习OSCE计划→各学科负责人分别组织课程参与教师及医院见习带教老师统一制订OSCE评分细则→见习末期，由见习学科教师及医院见习带教老师共同对学生见习进行考核→将成绩按比例计入该学科期末考试总成绩。

临床技能中心将临床技能强化训练及实习前OSCE制订入学期计划→技能中心制订OSCE评分细则并按计划严格执行考核→将成绩单列入学生成绩系统（实习前OSCE合格，才能进入实习岗位，未达标者需继续留校学习直至合格）。

实习科室将OSCE制订入带教计划→出科前，由负责教学的科主任组织科室老师开展考核→将考核成绩列入学生出科意见→合格者才能轮转下一科室，未达标者需延长实习时间，直至符合条件。

实习办将OSCE制订入年度实习工作计划→实习中期，由实习办组织专业课老师及实习医院各科室教学老师开展考核任务→将成绩单列入学生成绩系统→考核合格者才能按时返校，未达标者需延长实习时间，直至符合条件。

教务办将OSCE制订入毕业考核计划→出科前，由负责教学的科主任组织科室老师开展考核→将考核成绩列入学生出科意见→合格者才能轮转下一科室，未达标者需延长实习时间，直至符合条件。

3 OCSE项目设置

见习阶段：病史采集、体格检查、人文技能、医院规章制度及各专科工作职责及工作内容和工作方法等。

临床技能强化训练：病史采集、体格检查、心电图、阅片、心肺复苏、换药、缝合、包扎、无菌术、人文技能等临床基本技能。

实习前技能考核：穿刺术、穿脱隔离衣、吸氧、吸痰、插胃管、病史采集、体格检查、心电图、阅片、导尿术、助产术、心肺复苏、换药、缝合、包扎、无菌术、人文技能等临床技能。

实习出科考核：病史采集、病例分析、病历书写、体格检查、人文技能、相关专科辅助检查、科室工作流程等。

毕业考：病史采集、病例分析、体格检查、心电图、阅片、心肺复苏、换药、缝合、包扎、无菌术、导尿术、助产术、穿刺术、穿脱隔离衣、吸氧、吸痰、插胃管、人文技能等临床技能。

OSCE项目设置，跟随不同专业学科及不同阶段而变化，实践与理论紧密结合。病史采集和体格检查等临床基本技能贯穿始终，使学生在充分掌握基本技能的基础是熟练专业技能。

4 SP标准化病人在OSCE中的运用

SP标准化病人能有效提高考核的综合性和灵活性。我中心每学年从实习生中选拔出一批优秀志愿者进行“SP专业培训”，通过指导训练、板书演习、脱稿扮演、角色互换、验收考核等，再精选出优秀代表参加OSCE。实践中心老师负责督促SP的规范性，保障有效运行。OSCE前，由中心再次针对不同项目及不同考题给相关SP进行一对一培训，发放统一评分标准。OSCE过程中，由SP直接参与考核和评分，指导老师进行监督和审核。SP主要运用的项目有：病史采集、体格检查和包扎等。

根据美国医学院校的课程安排，96%的院校运用不同的标准化病人（Standardized patient，SP）形式评价临床技能。[5]我校地处湘西，在有限的教学资源里，如何创造出有效SP并有效地运用于教学，一直是个难题。从高年级学生中挑选优秀志愿者进行专业化SP培训，是有效的举措，我中心近几年实施并取得了好的成效。

SP的运用增强了OSCE的综合性和灵活性，促进教学的同时，大大节省了教学资源，对学生学习专业知识起到双向效应，不仅有效促学参考成员，还大大提升了SP作为高年级学者的自身。

5 综合性考题设置及综合性考核方式在OSCE中的运用

5.1 灵活设置考题

生硬的考题如同简单的命令，能指示考生进行相关技能考核，但促学成效不大。口令式命题易使学生套进应试的牢笼，如同教科书脱离实践，意义不大。尽量避免直接明了的考题，以病例形式呈现各项目题干，引导考生思考问题和发散临床思维，提高考题的综合性和临床高仿真性。

5.2 笔试与SP的灵活转换

全国执业医师技能考核，病史采集和病例分析均为笔试部分。在网络大爆炸时代，历年执业医师考试真题及考官手持本满天飞，一成不变的笔试过于死板，绝大多数学生容易进入应试状态，一头扎进万能模版，不利于临床思维培养，不利于知识的全面掌握。

同一项目，以不同形式变换考核方式，笔试与SP交错，有效打击学生猜题的应试心态。让模版引导临床思维、服务于专业学习，而不是局限和固死。

5.3计算机和模型的运用

充分利用计算机的题海和便捷功能，运用于心电图、阅片等项目，提高OSCE的信度和效度。充分利用高科技模型，为OSCE提供高仿临床环境。

应试教育是符合中国国情的教育方式，OSCE的运用能大大提高以考促学的教学目的。临床多站式考试弥补了传统考试的不足，能够更好地评价学生对临床技能掌握和运用的情况。[6]在我国规范全科医生培养制度，推行“5+3”模式的医学教育背景下，本项目将OSCE贯穿于整个临床医学生实习阶段，从时间段安排、流程方案实施、项目设置、SP运用、综合题型和考核方式改革等多方面不断探讨，总结利弊，改善不足，进一步规范和完善具有本中心特色的OSCE，促进了实践教学评价的有效改革和创新。因地域和管理体制的特殊性，一些细节仍需进一步探讨，特别是与临床管理与教学的配合，有待继续研究和完善。

参考文献：

[1] 安仲明摘译.评定法国医学生的临床科学知识：美国全国医学考试委员会（NBME） 和法国医学院校联合会之间的合作研究[J].复旦教育论坛，2004（2）：96.

[2] 栗景峰，龚海峰，等.临床多站式考评（OSCE）在研究生临床技能考核中的应用[J].西北医学教育，2011，19（4）：707-709.

[3] 周小强，赵小玲，等.客观结构化临床技能考试在医学生技能实践中的应用[J].海南医学院学报，2012，18（5）：718-720.

[4] Lasya G，Susan S. Evaluation competence in medical students[J].AMA，2004，291（17）：2143-2151.

[5] 安淑媛，张阳，等.OSCE 在临床技能评价中的应用[J].医学教育探索，2009，8（3）：251-252.

[6] 栗景峰，龚海峰，等.临床多站式考评（OSCE）在研究生临床技能考核中的应用[J].西北医学教育，2011，19（4）：707-709.