探析现代医学技术对人身保险理赔实务的影响

江乐盛+罗凤+吴素珍

[摘 要] 人身保险理赔是保险经营的关键环节，目前理赔实务中仍存在诸多问题亟待解决。而基础医学、临床医学及法医学等现代医学技术的快速发展并不断融入到人身保险的发展进程，为有效解决理赔问题提供了科学、客观的解决路径。

[关键词] 人身保险理赔；现代医学技术；健康管理；法医学

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2016. 23. 067

[中图分类号] F840.62；DF8 [文献标识码] A [文章编号] 1673 - 0194（2016）23- 0119- 03

随着我国经济的持续快速发展，我国人身保险发展迅速，其拥有的经济补偿、资金融通、社会管理功能日益凸显。与此同时，人身保险理赔纠纷案件也呈现激增态势。如何化解理赔纠纷，实现人身保险可持续发展，做好理赔工作是保险经营的关键环节。而理赔人员医学专业素养的不足常常使赔案处理陷入困境。因此，研究医学技术对人身保险理赔的影响，培养保险与医学相融合的复合型、应用型高素质保险专业人才，是解决人身保险理赔实务问题的重要途径。

1 人身保险的发展与问题

1.1 人身保险的发展

人身保险是指以人的生命或身体为保险标的，当被保险人发生死亡、伤残、疾病或年老等保险事故或保险期满时给付保险金的保险。自1980年全面恢复国内保险业务起至今，我国人身保险取得了巨大的发展，保费呈几何倍增长，在总保费中所占比重也逐渐趋于合理。根据保监会公布的数据，截至2015年，全国保费收入2.4万亿元，同比增长20%。其中，人身保险保费收入1.6万亿元，同比增长25%，人身保险保费收入约占总保费的67%。

1.2 人身保险发展存在的问题

伴随着人身保险快速发展的同时，保险销售误导、投诉增多以及健康险整体规模小、赔付率居高不下、理赔效率不高等问题逐渐显现。销售误导的根本原因在于销售方与购买方信息的不对称性，这种信息的不对称是两方面的：其一，被保险人因缺乏保险专业知识在购买保险产品时对保险产品的信息了解不全或者被误导，造成对保险产品的保障范围产生误解，或者是由于保险人的惜赔心理，对保险事故的少赔或拒赔处理，导致诸多保险理赔纠纷的出现；其二，保险公司在核保和理赔时不可能对所有被保险人都深入地了解其真实的身体状况，导致逆选择和道德风险的发生，使保险公司遭受损失。投保人总是自然地认为买了保险就高枕无忧，无论出现何种风险保险公司都应该赔付。而当风险一旦发生，保险公司拒赔时往往会使投保人产生被保险公司欺骗的感觉，这种情况经常发生，于是大众对保险存在普遍的误解。

2 人身保险理赔与现代医学技术

人身保险作为一种相对特殊的险种，保险理赔包括身故理赔、健康理赔和残疾理赔，其理赔操作具有复杂性、风险性和多学科性。其中寿险耗时长，保险金额巨大；健康险涉及各种医疗费、护理费、失能收入等赔偿项目；意外伤害险有关鉴定实务更是疑难复杂。现代医学技术涵盖基础医学、临床医学和群体医学，并进一步发展为众多分支学科，如法医学等。日益发展与进步的现代医学技术，在人身保险理赔案件处理中具有广泛的应用价值。

为了总体反映现代医学技术在人身保险理赔的应用情况，本课题组特设计问卷，对55名从保险公司实习返校的保险专业毕业生进行调查。统计数据显示，人身保险理赔对临床医学的重要性中，认为重要的占39%，认为特别重要占57%；对基础医学的重要性中，认为重要的占44%，认为特别重要占42%；对法医学的重要性中，认为重要的占38%，认为特别重要占50%。另外对医学影像学的重要性中，认为重要的占34%，认为特别重要占66%。以上调查数据从一定程度上体现了现代医学技术在人身保险理赔实务中的作用与地位。

2.1 基础医学对人身保险理赔的影响

基础医学在于揭示人体的正常形态结构，并探究生命现象的活动规律、疾病的本质及其机制，从而为认识和掌握疾病的发生发展规律、诊治和预防疾病奠定理论基础。基础医学对于人身保险理赔的意义主要表现在两个方面：其一，基础医学包含着医学的基本理论、基本知识和基本技能，对于理赔人员医学素养的锤炼非常重要。如，基础医学中包含的人体解剖学、组织胚胎学、病理学等形态学科决定理赔人员能否洞悉一些影像或其他检查报告、身体伤残鉴定书等；生理学、生物化学、药理学等功能学科决定理赔人员是否能看懂化验单和用药明细清单等。其二，基础医学探究疾病的本质和机制，为人身保险合同中的疾病特别是一些疑难病症的定义提供了示范和解释。同时临床医学运用基础医学最新的研究成果提高临床诊断水平，对于研判客户的疾病检查结果是否符合保险合同有关疾病定义，具有重要意义，同时使人身保险的理赔更加科学、客观、高效。

2.2 临床医学对人身保险理赔的影响

临床医学是研究人类生命现象以及疾病发生、发展、防治规律的学科，涉及从诊断到治疗的多个环节，对人身保险理赔案件有关挂床现象、过度医疗、小病大治等的准确判断，并最终对案情的分析、赔案的理算非常重要。由中国保险行业协会与中国医师协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》[1]，为重大疾病保险主要的25种重大疾病做了统一定义，以减少因重大疾病定义问题引发的理赔纠纷。在人身保险理赔实务中，理赔人员主要根据疾病诊断证明书及疾病定义规范以决定是否理赔。而仅有定义规范是不够的，还必须有专业的、真实的、准确的疾病诊断证明书与之相匹配。因此，临床医学在面临如恶性肿瘤、心肌梗死、重大器官移植等重大疾病时能够运用现代医学技术进行准确诊断，对理赔结论的认定至关重要。随着疾病谱、死因谱的不断改变，要求现代医学技术对于疾病的深层研究更加紧迫，只有对疾病认知能够跟上疾病本质的变化，疾病相关理赔才能跟上疾病演变步伐。

2.3 法医学对人身保险理赔的影响

法医学是应用医学的理论和技术解决法律方面涉及医学问题的医学学科[2]。近些年保险理赔案件呈现激增态势，而在人身保险理赔实务中常涉及到法医学中有关伤病关系、死亡原因、伤残等级、“三期”等问题[3]，为科学解决理赔纠纷、准确合理赔付、有效管控理赔风险提供强有力的技术支撑。以下以伤病关系为例：伤病关系即损伤与疾病在某种损害后果之间存在的因果关系。包括损伤是疾病的直接病因、损伤与疾病无关、损伤与疾病有一定的关系。以上前两种情况较易判断，而第三种情况比较复杂，损伤与疾病有一定的关系但这种关系究竟有多大，难以准确界定。一般这种伤病关系又可大体分为次要关系、临界关系、主要关系。如，某男，60岁，患有严重肺气肿，因外伤致右股骨骨折，继发肺脂肪栓塞，肺功能障碍而死亡。此案中其主要死因是损伤，但原有的严重肺气肿使肺功能代偿性障碍是其死亡的辅助死因。

3 现代医学技术融入人身保险的不足与展望

3.1 现代医学技术融入人身保险的不足

首先，医学技术的发展在某些方面仍不能完全满足人身保险理赔的实际需求，如有关“参与度”鉴定标准、心理伤害等级标准、 “三期”使用规范的制定等，这些都是急需现代医学技术来加以解决。其次，保险条款规定的医学标准的更新与现代医学发展的存在不一致性，导致理赔案件难以做出理赔结论认定的困难。而判断保险责任的医学标准过于落后，跟不上现代医学技术的进步也会给人身保险的理赔带来困惑。再次，医学技术的进步可能会增加逆选择和道德风险。例如，新的检测手段和诊断技术在疾病症状尚未出现，便可预测某种疾病发生的可能性，客户很有可能选择隐匿不告而“带病投保”，而保险公司在核保时往往无法判断，风险便被转嫁于保险公司。

3.2 现代医学技术融入人身保险的展望

我国经济的快速发展、人口老龄化的加剧和大众消费观念的转变，为人身保险的持续发展注入强大动力。现代医学技术与人身保险融合发展，健康管理理念的引入并在人身保险中反复实践，促进了人身保险的专业化发展。人身保险的专业化发展，即未来保险公司将加大与医院的合作，建立完整的病历资料库，通过“大数据”设计更加贴近大众需求、精算费率更趋合理的保险新产品；销售展业也将更加专业、详尽，并积极采用“互联网+保险”渠道进行销售；理赔工作通过借鉴丰富的客户病史资料库，变得更加严谨细致。同时保险公司与医疗机构的合作，借助专业医生和各种现代医学技术，实现准确、优质、高效的理赔服务。保险是一种集合社会互助和科学技术性为一体的经济损失补偿机制，是现代社会的稳定器和减震器。保险功能回归本质取决于风险管控的水平，而最好的风险管控就是减少风险的发生而不是事后补偿，这与医学的终极目标——预防疾病、保护健康不谋而合。可以预见，未来的人身保险将与现代医学技术更加深入融合并相互促进、协调发展。

主要参考文献

[1]中国保险行业协会与中国医师协会.重大疾病保险的疾病定义使用规范[S].2007.

[2]刘敏.法医学[M].成都：四川大学出版社，2013.

[3]江乐盛，金志英，吴海波.法医学在保险理赔中的实践与探索[J].中国卫生事业管理，2015（4）.