硬化性胆管炎的治疗进展

●史朝浩 刘海涛

硬化性胆管炎的治疗进展

●史朝浩 刘海涛

硬化性胆管炎是一种原因不明的慢性胆汁淤积性自身免疫性肝病，其确切的发病机制尚未明确，可能与遗传、免疫、损伤等多种因素有关，诊断及治疗均较为困难。本文就硬化性胆管炎的治疗作一综述，以期加深对该病的了解，为进一步的临床治疗提供依据。

胆管炎；硬化性

硬化性胆管炎是一种病因未明的慢性胆汁淤积性肝病，其主要特征表现为肝内和肝外胆管的炎症，胆管破坏，最终发展为终末期肝病。该病可见于任何年龄，发病中位年龄为40岁，以男性多见，男女比例为2∶1，80%以上的硬化性胆管炎患者伴发炎症性肠病，主要为溃疡性结肠炎[1]。目前尚无治疗硬化性胆管炎的特效药物，内镜下治疗和手术治疗可以在一定程度上缓解患者的梗阻症状，但均不能逆转硬化性胆管炎的自然病程，其唯一可行的远期治疗选择是肝移植。本文就硬化性胆管炎的临床治疗作一简单的综述。

1 药物治疗

1.1 保肝药物

S-腺苷L-蛋氨酸 是一种存在于人体的天然生理活性分子，是体内唯一的甲基供体，是由SAMe合成酶催化蛋氨酸和ATP合成而成。SAMe在肝脏内通过转甲基作用增加膜磷脂的生物合成，有利于灭活儿茶酚胺和雌激素，从而减轻雌激素对胆汁、胆盐成分的不良影响，增加膜流动性并增加Na＋-K＋- ATP酶活性，加快胆酸转运；同时通过转巯基作用，使细胞内主要解毒剂谷胱甘肽、半胱氨酸、胱氨酸、牛磺酸等含硫化合物生成增加，提高肝细胞的解毒作用和对自由基的保护作用，生成的牛磺酸可与胆酸结合，增加其可溶性，可显著改善慢性肝病患者的胆汁淤积。

1.2 抗炎药

糖皮质激素是一类甾体激素，具有抑制免疫反应、非特异性抗炎作用，能使胆管炎症减轻、血清胆红素降低，理论上可以减轻和延缓硬化性胆管炎的胆管纤维化及肝硬化进程，减轻黄疸，改善肝功能，缓解硬化性胆管炎的症状，阻止疾病进展。Maggs JR等[2]报道，糖皮质激素对硬化性胆管炎有一定作用，能改善血清胆红素、碱性磷酸酶等指标，但瘙痒、疲劳、生活质量并无显著改善。目前对硬化性胆管炎患者应用糖皮质激素尚有争议，尽管一些无对照的激素治疗试验报道可以改善生化指标，但很少有人支持常规应用激素治疗。

1.3 免疫抑制剂

硬化性胆管炎是一种自身免疫性疾病，自身免疫机制作用于基因易感个体诱发硬化性胆管炎发病的观点已被广泛接受，因此，按照逻辑应该选择免疫抑制剂治疗。

环孢素A：环孢素A是一种T淋巴细胞功能调节药物，能特异性的抑制辅助性T淋巴细胞的活性，选择性的抑制T淋巴细胞所分泌的白细胞介素-2，亦能抑制单核巨噬细胞所分泌的白细胞介素-1。Rost D等[3]应用环孢素A治疗34例硬化性胆管炎患者的随机临床研究(其中多数患者合并溃疡性结肠炎)结果显示，经过两年的治疗，溃疡性结肠炎得到了改善，但无肝脏血清生化方面的改善，疲劳、瘙痒症状也无显著改善。

1.4 抗生素

由于硬化性胆管炎与UC密切相关，因此有学者认为门静脉感染可能是发病的一个重要因素。门静脉反复感染可导致胆道慢性感染、炎症、继发纤维化和狭窄形成。因此，使用抗生素抑制胆系中细菌活性可能是一种治疗方法。有一项UDCA和甲硝唑联合治疗80例硬化性胆管炎患者的随机样本结果显示，经过3年的研究，此两种药物联合治疗对患者的肝脏组织学有改善。其原因可能是抗生素对厌氧菌有杀伤作用，使胆系中细菌含量降低。

2 内镜下治疗

内镜下治疗硬化性胆管炎的方法有：探条或球囊扩张术，支架植入术、内镜下鼻胆管引流及灌洗术等。有报道认为内镜治疗能有效改善硬化性胆管炎患者临床症状和生化指标，可延长患者的生存期。但是绝大多数接受内镜治疗的硬化性胆管炎患者，并没有延长生存期或者延缓接受肝移植的时间。且ERC检查有一定的风险和并发症发生，因此对于何种硬化性胆管炎患者适合接受ERC治疗是需要进行筛选的。对于有进行性加重的黄疸、皮肤瘙痒或复发性胆管炎，且经证实有明显的肝外胆管狭窄的硬化性胆管炎患者，内镜下扩张支架置入术是有效和安全的，可显著改善硬化性胆管炎患者的临床表现和生活质量，不会增加恶性变或肝移植术后并发症的风险[4]。

3 肝移植术

肝移植术是目前治疗硬化性胆管炎最有效的方法，也是终末期患者的唯一治疗方法，术后可延长患者的生存期和生活质量。目前硬化性胆管炎患者行肝移植的指征包括：肝功能衰竭、顽固性腹水、反复发作的食道静脉曲张破裂出血、肝性脑病等。而且在有胆管细胞不典型增生证据的患者或严重复发性细菌性胆管炎时都应考虑，但是怀疑有恶性肝胆系疾病的患者不进行肝移植，移植后的预后也非常差，常死于肿瘤转移。

4 结语

硬化性胆管炎是目前肝胆病学上最具有挑战性的疾病之一，该病在临床上比较少见，预后差，10年生存率约65%，无肝移植的中位存活年限为9到12年。由于病因不明、发病机制不清，所以目前尚无针对病因及发病机制的特效治疗方法。目前硬化性胆管炎的治疗目的主要是以减轻症状、早期发现并发症和延长生存期为主，有效治疗方法的发现还有待于其发病机制的阐明。

（作者单位：河北省红十字基金会石家庄中西医结合医院）

[1]胆汁淤积性肝病诊断治疗专家委员会.胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识[J].中华实验和临床感染病杂志(电子版),2009,3(4):60-61.

[2]Maggs JR, Chapman RW. An update on primary sclerosingcholangitis[J]. Curr Opin Gastroenterol, 2008, 24(3): 377-383.

[3]Rost D, Rudolph G, Kloeters-plachky P, et al. Effect of high-dose ursodeoxycholic acid on its biliary enrichment in primary sclerosing cholangitis[J]. Hepatology,2004,40(3):693-698.

[4]陆伦根,田丽艳,徐铭益,等.欧洲肝病学会临床实践指南:胆汁淤积性肝病的治疗(3)[J].肝脏,2010,15(1):44-48.