脊柱源性胸痛的病因及治疗探讨

●杨学信戴煜龙

脊柱源性胸痛的病因及治疗探讨

●杨学信1戴煜龙2

胸部疼痛或不适的原因涉及心源性和非心源性疾病。资料表明约1／2胸痛是非心源性所致，且骨骼肌因素是非心源胸痛的重要原因。

脊柱；胸痛；机制；诊断；治疗

美国Parker手法治疗研究会阐明颈胸椎错位可以引起心脏病。李起鸿等报道颈椎骨赘刺激或压迫颈脊神经后根引起胸痛，其临床统计结果指出，我国颈源性心脏病发病率甚高，占颈椎病的13%，且有逐渐增加趋势。引起胸痛的原因一般认为有以下几类：

1 心脏交感神经

支配心脏交感神经起源于脊柱前外侧交感神经链的颈部交感神经节，其低级中枢位于颈胸部脊髓侧角。交感神经节前纤维是有髓鞘纤维，与同节脊神经前根通过椎问孔达心脏神经节。颈部交感神经节在脊柱两侧各有3个：①颈上节，位于C2-3横突前方，发出心上神经，沿颈总动脉后下方进入胸腔，加入心底部的心丛。②颈中节，位于C5-6横突平面，发出心中神经，向下进入胸腔，加入心丛。③颈下节，常与T1交感神经节合成星状神经节，位于C7横突基部或第1肋骨小头前方，发出心下神经，沿锁骨下动脉后方及气管前方下行，加入心丛。这些节后交感神经纤维对心脏活动及冠状动脉的舒张起重要调节功能。心脏内部传导系统有交感和副交感神经，其中窦房节神经纤维最丰富，房室结次之。右侧交感神经纤维大部终止于窦房结，左侧大部终止于房室结和房室束。因而左右侧交感神经损伤临床上表现有较大区别。在脊髓胸段，T2—6交感千发出4心支至心脏；Tubbs等对12具尸体的颈交感链和神经节血液供给进行解剖研究，认为主要来源于咽升动脉、颈升动脉、甲状颈干动脉及肋间上动脉。

2 脊柱源性胸痛机制

脊源性胸痛是颈胸椎的骨、关节、椎问盘损伤或退行性改变，在一定诱因作用下发生脊椎小关节错位、椎间盘突出、骨质增生，直接或间接刺激或压迫脊神经、交感神经、脊髓及椎管内外血管引起心脏临床征候群的主要机制。

（1）脊神经根受压引起胸痛颈椎病变使颈脊神经后根受刺激引发胸前区疼痛，其分布范围与脊神经后根经反射引起心源性疼痛相似。C5-T1构成胸前神经内侧支，C6-7构成胸前神经外侧支，两神经支受压引起胸痛；C5-7神经根受刺激引起胸大肌痉挛疼痛，c3-5神经根受刺激引起前斜角肌痉挛，使C3或C5神经在臂丛受压，也引起胸大肌痉挛疼痛。

（2）交感神经引起胸痛颈交感神经节前纤维若在椎骨通道内受到椎周软组织影响引起颈交感神经功能紊乱，出现颈性心脏病，但有人认为交感神经节前纤维损伤不引起颈交感功能紊乱，只有节后纤维受损才出现胸痛症状,刺激颈下交感神经节和心下神经，使心肌发生缺血性改变，ECG出现明显的ST-T变化。①延髓缺血：有学者通过临床病例研究指出，颈椎骨赘形成，尤其钩椎关节增生，刺激颈交感神经及分布在其关节囊内的交感神经纤维的脊膜返支或压迫椎动脉及其伴行的交感丛，引起椎一基底动脉供血不足，导致脑干及延髓网状结构缺血、缺氧，使位于延髓的神经血管调节中枢失调，影响心脏正常冲动发放和传导功能，出现胸痛。②关节错位：动物实验证明椎问关节错位影响交感神经节前纤维、刺激椎旁、椎前交感神经节引起交感神经功能异常，导致心律失常，进一步实验发现错位的脊椎经复位后能使异常ECG恢复正常；临床研究得出相似结论。③交感反射：颈椎退变失稳及钩椎关节增生常压迫或刺激颈交感神经，若椎动脉周围交感神经丛受刺激，则冲动向下扩散，通过心下与心中交感神经支产生内脏感觉反射引起胸痛。前斜角肌痉挛压迫臂丛、斜方肌痉挛压迫脊神经后支的分支时均通过体一交感神经反射引起肋间肌痉挛和沿前支反射的肋问痛或胸痛。

3 脊源性胸痛临床特征

颈胸椎小关节及附着其周围的软组织病变常引起胸痛。在脊源性胸痛中，椎间盘突出、椎间关节错位及脊柱不稳是主要发病原因。Wells与Yeung等报道C6-7椎间盘突出引起心绞痛Eleraky等报道胸椎间盘突出引起心脏病；魏征等提出上颈椎错位可出现心律紊乱，窦性心律过速和心悸，其中C5-7错位发生心动过缓；C6-T1错位发生心房纤颤， T1-2错位发生室性或房性早搏及房室传导阻滞。

4 脊柱源性胸痛的治疗

脊源性胸痛一旦诊断成立，应按脊椎病予以治疗，解除神经受压或刺激后临床症状消失。

4.1 非手术治疗

是首选方法。①整脊疗法：脊椎间关节错位时应以正骨手法为主，如有骨质增生则配合牵引治疗。正骨推拿和牵引纠正脊椎关节错位，使变窄的椎间隙增宽，椎周软组织被拉直，从而解除对心交感神经的机械和化学刺激，是直接的病因治疗对诊断明确或怀疑为稳定性心绞痛患者采用治脊疗法4周后，问卷调查显示患者的疼痛和整体健康状况明显改善。②物理治疗：颈间歇牵引、超短波透热治疗、磁疗及等长肌力练习等。③痛点注射、阻滞疗法和水针疗法：痛点注射缓解疼痛，减轻症状，利于错位关节的复位。水针疗法可造成软组织的人为水肿，对脊椎失稳者可稳定脊椎阻滞等颈交感神经节。④药物：非甾体抗炎药，肌松剂。⑤支具：颈托，有稳定脊椎和预防复发作用。

4.2 手术治疗

经系统保守治疗无效可进行手术治疗。①颈胸交感神经阻断：切除颈上神经节、星状神经节或颈胸干、交感链或从下颈段到中胸段选择性的背侧脊神经根切断术。对ECG出现长QT综合症患者经胸左后路行心脏交感链切断术；对颈胸双侧交感节均发出心支的胸痛患者建议在不破坏交感神经节情况下，切除交感神经的两心支。②颈胸突出椎间盘切除：颈椎间盘突出压迫脊神经应予推问盘切除，胸椎间盘突出可在内窥镜下切除。③脊椎失稳：对不稳定脊椎关节予以融合。有医学院要求急救科每位医师必须认识到：心绞痛患者一旦排除心肌缺血和其他危及生命的原因，则颈胸椎病变可能是胸痛病因。

（作者单位：1 武警德宏公安边防支队医院；2 云南省第二人民医院疼痛科）

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