斑疹伤寒伴阿奇霉素过敏1例并文献复习

●刘莹

斑疹伤寒伴阿奇霉素过敏1例并文献复习

●刘莹

斑疹伤寒是由立克次体引起的急性传染病，人群普遍易感。临床主要表现为高热、皮疹及神经系统症状，在云南夏秋季节发病较多。临床上斑疹伤寒最大的挑战不是治疗，而是诊断，对临床中反复发热、抗生素治疗疗效较差者应考虑斑疹伤寒可能。儿童确诊斑疹伤寒一般建议选择副作用小的阿奇霉素进行治疗。

斑疹伤寒；立克次体；阿奇霉素

1 临床资料

患儿，女，4岁5月，因“发热4天，咳嗽2天”于2017年4月17日入院。患儿4天前无明显诱因出发热，体温最高39.5℃，至当地输注“磷霉素”治疗2天无好转来我院。入院查体：体温：38.1℃，脉搏：120次/分，呼吸：40次/分。全身皮肤无瘀点、瘀斑、皮疹。全身浅表淋巴结未触及。眼睑无浮肿，结膜无充血，口唇口周无发绀，口腔粘膜光滑，咽稍红，双侧扁桃体无肿大及渗出。双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。腹软，肝脾肋下未触及，神经系统检查无异常。实验室检查暂无。入院诊断：发热查因。

2 治疗经过

入院予哌拉西林他唑巴坦抗感染、溴索改善肺通气、布地奈德雾化等治疗。完善相关辅助检查，血常规示：白细胞5.72⋆10～9/L，中性粒细胞百分比51.6%，淋巴细胞百分比38.1%，红细胞5.42⋆10～12/L，血红蛋白 134g/L，血小板 150⋆10～9/L；CRP7.64mg/L；肝功示：GPT53U/L，AST75U/L；心肌酶示：CK532U/L，CK-MB23U/L；大小便常规、血沉正常；腹部彩超示：脾稍大声像。胸片无异常。4月19日查房，患儿每日仍有发热，体温高峰无明显降低，复查血常规示：白细胞6.3⋆10～9/L，中性粒细胞百分比61.6%，淋巴细胞百分比30.8%，红细胞5.37⋆10～12/L，血红蛋白136g/L，血小板105⋆10～9/L。CRP34.16mg/L，较前升高。肺炎支原体(+)，副流感病毒(+)，故更换为阿奇霉素继续抗感染治疗，加用磷酸奥司他韦口服，予完善肥达外斐试验。4月21日肥达外斐试验回报无异常。使用阿奇霉素后患儿体温高峰波动在37.6-37.8℃，较前降低，考虑阿奇霉素治疗有效。第4天及第5天在输注阿奇霉素过程中患儿周身出现散在皮疹，伴瘙痒，未予特殊处理，皮疹在1小时后自行消退。当时考虑阿奇霉素过敏可能，故阿奇霉素第2疗程改为口服。服用阿奇霉素分散片（华北制药）第1天患儿出现呕吐，呕吐物接触皮肤部位出现红色斑片状皮疹，因患儿使用阿奇霉素出现过敏，复查血常规及CRP正常，每日体温高峰最高为37.7℃，故予停用阿奇霉素观察患儿一般情况。4月30日复查肥达外斐结果示：变形杆菌OX2抗体1:160，变形杆菌OX19抗体1:320。明确诊断：斑疹伤寒。建议患儿服用进口阿奇霉素（舒美特）巩固治疗3-5天。出院后患儿遵医嘱服药，未出现呕吐、皮疹等情况，随访1个月患儿未再发热。

3 讨论

斑疹伤寒是由立克次体引起的急性传染病，人群普遍易感。一般潜伏期为5-21天，平均12天，体温可达39℃以上，一般持续1-2周，可有轻的前驱症状，发热畏寒，多以寒战开始，一般症状包括头痛、腰背痛、食欲缺乏等，辅助检查可发现脾脏肿大[1]。该患儿病程中连续发热超过2周，且腹部B超提示脾脏肿大，符合疾病特点。皮疹是本病的特征，最早在发病后3-5天出现，第5-8天出疹较多。皮疹形态各有不同，包括斑丘疹、丘疹、出血疹、混合疹等，主要分布于躯干及四肢，多先出现于胸腹部，退疹后皮肤留有色素沉着，出现皮屑脱落。在未出疹前，做束臂试验，可显示出皮疹，对早期诊断有帮助。该患儿病程中未出现典型皮疹，对诊断造成了一定的困难。如果早期考虑斑疹伤寒，加做束臂试验可能会对疾病的诊断有一定的帮助。

临床诊断斑疹伤寒主要依靠临床表现结合外斐试验QX19阳性。该患儿共做了两次肥达外斐试验，分别为发病的第6天和第16天，前一次为阴性，后一次结果为阳性。其阳性多于发病后第5-17天，平均为11-15天[2]，故发病早期易误诊。结合此患儿试验结果，一般不建议早期完善肥达外斐试验，发病10天后检测肥达外斐试验假阴性率会降低。

氯霉素和四环素为治疗斑疹伤寒的特效药，但氯霉素可致小儿粒细胞及血小板减少、再生障碍性贫血等血液系统损害，而服用四环素可有致牙齿黄染，牙釉质发育不良及龋齿等副作用。研究显示在治疗斑疹伤寒上阿奇霉素与氯霉素疗效相近[3-4]，儿童斑疹伤寒宜选择副作用相对较小的阿奇霉素。一般静脉输注阿奇霉素剂量为：10mg/kg.d，每天1次，3-5天一疗程。该患儿病程中静脉输注阿奇霉素第4、5天均出现过敏反应，其属于迟发型过敏反应。迟发型过敏反应多发生在用药72小时之后，主要症状为皮疹、接触性皮炎。后期采用阿奇霉素口服继续治疗，但患儿仍有明显的消化道不良反应。结合临床用药经验，尝试予患儿改为进口阿奇霉素（舒美特）继续抗感染治疗。后期该患儿使用舒美特继续治疗3天，未再出现呕吐等副作用及明显的过敏反应。由此我们观察到口服给药相对静脉给药安全，与文献报道一致。进口阿奇霉素与国产的阿奇霉素相比，虽然两者的治疗作用相同，但是进口的阿奇霉素制剂更纯，副作用更小。所以临床上使用国产阿奇霉素副作用较明显时，进口阿奇霉素值得一试。

在斑疹伤寒的预防上，我们应注意个人卫生，消灭虱蚤及流行区鼠类。虽然接种斑疹伤寒疫苗可增强抵抗力，减轻病情，降低病死率，但不能预防感染。

（作者单位：大理大学临床医学院）

[1]乐原.儿童斑疹伤寒的临床特点.中华传染病杂志,2002,20(6);368-369.

[2]杨颖丽.小儿斑疹伤寒103例临床分析.临床儿科杂志,1998,16(4);242-243.

[3]王广方.阿奇霉素治疗地方性斑疹伤寒疗效观察.儿科药学杂志,2005,11(2);46-47.

[4]赵必座.氯霉素与红霉素治疗斑疹伤寒疗效比较.右江医学,1997,25(4);183-184.

刘莹，女，研究生在读。