1例脑梗死合并肺部感染气管切开的护理

●彭瑞英

1例脑梗死合并肺部感染气管切开的护理

●彭瑞英

脑梗死是临床常见病、多发病，肺部感染是脑梗死最常见的并发症之一，是导致病情加重甚至死亡的重要原因，年龄、意识障碍、球麻痹、基础心肺疾病等是脑梗死患者易并发肺部感染的危险因素[1]。一旦发生肺部感染，不仅延长了患者住院时间，还增加了患者病死率[2]。对于意识障碍排痰困难或不能自主排痰的脑梗死合并肺部感染患者，需行气管切开，以保证气道通畅、利于排痰，有助于感染的控制[3]。气管切开后需要精心护理以减少和预防相关并发症的发生[4]。目前对脑梗死合并肺部感染患者气管切开的护理研究报道少见,2017年3月10号我科收治一例脑梗死合并肺部感染行气管切开患者,现将护理体会汇报如下。

脑梗死；肺部感染；气管切开；护理

1 临床资料

包绍庆，女，65岁，患者因言语不清伴右侧肢体活动不灵4.5小时入院,颅脑CT：未见异常。患者发病未超过6小时，行急诊动脉取栓术。取栓后24小时急查颅脑CT：左侧额顶颞枕叶脑梗死，3.14号，患者呈昏睡-浅昏迷状，咳嗽、咳痰力弱，翻身扣背后吸出中等量黄色粘痰，体温最高38.6℃，遵医嘱给予哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星联合抗感染，注意加强气道管理、加强痰液引流，注意监测体温，定期复查痰细菌学检查，于3.16号，体温最高39.3℃，给予持续冰毯物理降温。胸部CT示肺部感染。于13:30患者呼吸困难、血氧饱和度低，为便于气道管理、改善氧合，遵医嘱给予气管插管，距门齿22cm，封闭气囊，妥善固定。给予机械通气辅助治疗。3.30号，痰培养学检查：培养示金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌，遵医嘱加用利奈唑胺抗感染。行纤支镜检查发现痰痂大不易吸出，为加强气道管理，行气管切开术，加强气管切开处护理，之后患者体温较前好转。

2 护理问题

（1）气道不通畅；

（2）脱管；

（3）咳嗽及吞咽困难；

（4）肺部感染。

3 护理措施

（1）妥善固定气管套管，注意防止脱落。系带松紧适度，以容纳一指为妥，以免压迫颈部静脉，影响静脉回流。当患者需要翻身时，应有护士配合翻身，使患者的头颈躯体处在同一轴线上，防止套管因翻身躯体旋转角度太大而影响通气或者脱管。

（2）内套管的消毒：过去我们用煮沸消毒30min后再用戊二醛浸泡。此方法对套管有损害，在科室处理不方便，时间也较长。现在我们改为供应室统一处理，快速灭菌器灭菌，既方便，灭菌又彻底。每日更换1—2次内套管。

（3）套管外的护理：双层湿纱布覆盖外，用小夹子将纱布固定到绷带上，防止空气中灰尘微粒进人气道，同时也起到了湿化作用。还可防止因病人咳嗽时纱布脱落。气管切口的护理：气管切口处用V形的灭菌纱布覆盖，切口周围给予每天2次0．5%的碘伏消毒。严格执行无菌操作。注意保持切口局部干燥清洁，根据分泌物的多少及敷料的清洁程度决定换药的次数，被痰液侵湿的纱布应及时更换。

（4）促进痰液排出的护理：湿化气道：①药液的选择：因为气管滴入生理盐水对病人有很多不利。生理盐水进入支气管肺内，水分蒸发后，盐份沉积在肺泡支气管形成高渗状态，引起支气管肺水肿，不利于气体交换。我们采用的是0.45%生理盐水则可避免。②给药方法：传统方法是用注射器每2小时向气管内滴入湿化液3—5滴，一次湿化量大，速度不易控制，易引起患者刺激性咳嗽，将湿化液咳出。用输液器持续湿化液滴入，调节器易松动，滴速不易控制。我们用输液泵将湿化液持续泵入气道，8—10mL／h，避免了上述缺陷，达到气道湿化的目的。③雾化吸入：我们用湿化液10ml，从气管切开套管处雾化吸入，每6小时1次，氧流量6—8L／min，雾化的特点是雾滴小而均匀，药液可随着深而慢的吸入被吸到终末支气管及肺泡，从而可有效地防止肺部呼吸道感染的发生。痰液吸出：我们在患者出现咳嗽有痰、呼吸不畅、血氧饱和度下降等情况时方进行吸引。避免了过去固定时吸痰，频繁吸痰而误伤气管，且不必要的刺激反而使痰分泌增多，只有在患者有吸痰必要时再操作。吸痰时用无负压的吸痰管轻轻插入套管深部。适当刺激患者咳嗽，能把沉积在肺底的痰液咯出而彻底吸出；或吸痰前加压给氧2—3min后再行吸痰。不仅每次吸痰比较彻底也不影响组织供氧。吸痰管左右捻转慢慢退出。切勿上下抽动，以防损伤气管黏膜和引起剧烈咳嗽。吸痰不宜超15s／次，以免发生窒息。吸痰的顺序是吸净气管内痰液后，再行咽部、口腔和鼻腔内吸痰，以免将细菌带入气管内，吸痰管1次用I根。

（5）并发症的护理：严密观察有无切口出血、皮下气肿、纵隔气肿、气胸、导管脱落、导管阻塞等并发症发生，一旦发生及时给予相应处置。

4 讨论

需气管切开的脑梗死合并肺部感染患者多数为重症患者，往往存在意识障碍，机体自主性保护动作丧失，加大了护理的难度。气管切开后应给予精心细致的护理，可以减少和预防并发症的发生，提高治疗效果，降低病死率[5]。我们体会对该类患者的护理应细致入微，不能有丝毫的大意，否则会导致严重的不良后果。首先，在气管切开初期应安排特级护理。由于护理的难度和强度大，并尽量安排经验丰富且具有高度责任心的高年资护士值班。护士应掌握呼吸机的正确使用方法，实施气管切开常规护理，严格无菌操作。其次，制定专项护理计划及护理记录单，内容应全面具体，切口观察及辅料更换的频次，气管套管的固定、清洗和消毒，气道湿化和吸痰的方法和频次，并发症的观察和预防等多个方面[6]。有助于患者尽快恢复。

（作者单位：烟台毓璜顶医院神经内科一病区）

[1]程立山,高朋杰,陈晶等.脑梗死后并发肺部感染对病情演变的影响[J].中国实用神经疾病杂志,2010,4:39-40.

[2]刘菁菁,张菁,贺茂林．老年急性脑梗死合并肺部感染患者的危险因素和预后相关性研究[J].中华老年心脑血管病杂志，2011.9:824,826．

[3]熊志云,艾文兵,章熙娜等.早期气管切开对重型颅脑损伤患者肺部感染及预后的影响[J].中华医院感染学杂志,2014,4:973-975．

[4]王瑶.急性大面积脑梗死病人的气管切开护理[J]．全科护理，2012(21):1935-1936．

[5]孔磊,许立民,宋献丽等.重型颅脑损伤气管切开患者肺部感染的原因分析与护理对策[J]．护士进修杂志,2013,3:219_221．

[6]郭春燕,李东峰．脑外伤患者气管切开后肺部感染危险因素探讨及护理对策[J].中华医院感染学杂志,2013.9:20919-2101．