桂枝汤加减治验二则

●李秋民

桂枝汤加减治验二则

●李秋民

桂枝汤源于张仲景《伤寒论》，位列仲景群方之首，在《伤寒论》辨证论治理论体系及六经辨证理论体系中有重要的意义。桂枝汤中由桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣 5 味药物组成，具有解肌发表、调和营卫之功效。临床上常用于治疗外感风寒，营卫不和所致的表虚证，症见：发热，汗出，恶风，鼻鸣干呕，苔白不渴，脉浮缓或浮弱等候。柯韵伯在《伤寒来苏集》中说: “此方为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，发汗解肌之总方也。”[1]此方备受历代医家的推崇，评价甚高，用于治疗众多疑难杂症。笔者曾用此方治愈异常汗出、脊背冷痛各一例，效如桴鼓，今介绍如下。

桂枝汤；临床验案；功效

1 异常汗出

李某，女，30岁，2017年2月15日就诊。平素形体微胖，易倦怠乏力，言语声低。因半月前气温骤降，患者御寒不及，次日出现头痛，身恶寒，头面微恶寒，遇风加剧，时发热汗出，热势不高，患者未经治疗，10天后未见低热症状，但汗出反复发作。现患者异常汗出，无发热，不头痛，稍恶风，纳可，小便清，大便调，夜寐欠安，无口干、 口渴。舌质淡，苔白，脉细。相关检查：血沉25mm/h，WBC 5.3×109，其余检查亦未见异常。

诊断：汗证。辨证：卫表不固，营卫失和。

治疗： 温阳固表，调和营卫。方药：桂枝汤加附子

桂枝12g，白芍12g，炙甘草6g，附片6g（另包、先煎），生姜3片，大枣6枚。5剂，水煎服，每日1剂，分二服。

二诊：恶风、汗出明显减轻，舌脉同前，守前方再进5剂。

三诊：诸症状缓解。

按：仲景《伤寒论》中桂枝汤原文述：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出......桂枝汤主之。”[2]此桂枝汤证中营卫不和之汗出者，乃为卫气强盛，奋起抗邪，卫外不固，营阴外泄所致，症见时发热汗出，汗出伴有发热。患者初病时，正气尚充，卫气得以与邪气相争，故阳浮者热自发。然患者素体中气不足，久病则更伤正气，邪盛正弱，卫气御邪乏力。而风寒邪气势头不衰，卫气上达御邪无力，发热不甚，或无热，卫弱营强。方中桂枝辛温，解肌祛风，温通卫阳，以散卫分之邪。芍药酸苦微寒，敛汗滋阴养血而合营。桂枝配芍药，一散一收，一开一合，在发散之中寓有敛汗之意，在和营之中又有调卫之功。[3]方中加入附子更助卫阳固表之功，紧遵《内经》阳密阴乃固之理。

2 脊背冷痛

患者，男，43 岁，2017年2月16日就诊。自诉一周前突发右侧脊背冷痛，伴活动受限，颈项不适，自诉于发病前有受寒史，西医检查排除骨性病变，现疼痛发作时必以扶他林止痛，头疼怕冷，恶风，有汗，夜寐欠佳，口不渴，小便清长，大便调，舌淡苔薄白滑，脉弦细弱。

辩证：寒犯太阳，阻滞经络。

治疗：调和营卫，散寒除痹。

方药：桂枝汤加减

桂枝30g，白芍30 g，生姜24 g，炙甘草18g，大枣8枚，葛根30g，细辛3g。7 剂，水煎服，每日1剂。

二诊：7剂药后，患者脊背冷痛明显缓解，颈项不适感好转，纳可，寐安， 小便清，舌淡红苔薄白，舌象有所改善，脉弦细。方取初诊方加威灵仙15g，服药方法同前，继服7剂。

三诊：诸症缓解。

按：桂枝汤具有温通作用，通阳散寒，尤善于通行足太阳膀胱经，善治项背诸症，郑钦安在《医法圆通》中论述桂枝汤应用时 提到“桂枝汤治胸腹痛，背亦彻痛者……治足跟痛”，凡后背经络阻滞，桂枝汤尤为适宜。[4]仲景《伤寒论》语 ：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”可桂枝汤的广泛运用。患者自诉发病前有受寒史，起病急，病位大致处于足太阳膀胱经上，脊背冷痛伴活动受限、颈项不适等症与项背强几几特征相应，为风寒闭阻所致；身痛（脊背）、恶风、有汗，是太阳中风（表 虚）证的主症；脉弦细弱，主虚；舌质淡，苔薄白主虚和寒；故治疗予以桂枝加葛根汤，调和营卫，散寒除痹[5]。

3 总结

《伤寒论》中“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”，“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，…，桂枝汤主之”。由此可见，头痛，发热，汗出，恶风是太阳中风的主症，病机为风寒外袭，卫外不固，营阴外泄。桂枝汤中桂枝辛温，解肌祛风；芍药酸苦微寒，敛阴和营，生姜、大枣健脾胃，助生化之源，桂枝配甘草，辛甘化阳，芍药配甘草，酸甘化阴，全方调营卫，解肌祛风。临床治疗杂病，不必面面俱到，凡大致符合桂枝汤临床症状，病机一致者，则均可运用桂枝汤治疗。

（作者单位：江西中医药大学）

[1]柯琴撰,王晨校注.伤寒来苏集[M.北京:中国中医药出版社,2008,23．

[2]王庆国主编.伤寒论讲义[M].北京: 北京高等教育出版社,2017,7.

[3]刘伟.桂枝汤新解[J].北京：中国中医药现代远程教育杂志,2013:21,160.

[4]郑钦安,周鸿飞点校.医法圆通[M.北京: 学苑出版社,2009:46,23．

[5]梅国强．伤寒论讲义[M].人民卫生出版社,2003:28,47.

李秋民（1993～），男，江西中医药大学研究生，研究方向为中医内科学。