1例肺癌合并上腔静脉压迫综合征患者经上肢PICC的护理

●刘泠 於静宜 邹洁

1例肺癌合并上腔静脉压迫综合征患者经上肢PICC的护理

●刘泠 於静宜 邹洁

分享对1例肺癌合并上腔静脉压迫综合征患者经上肢PICC的护理体会。护理要点包括：在对患者进行PICC置管前需要各科的主任医生进行多学科的综合性会诊，对患者进行潜在的风险评估以及可行性的分析，并对家属进行知情同意的谈话，而后由经验丰富的PICC专科护士进行置管。在置管过程中密切的观察患者的呼吸状况，准备好急救物品，同时对患者的中心静脉压进行监测。待置管成功后严密监测患者各项生命体征的变化，做好病情观察，以预防各类并发症的发生。经过多学科的临床综合性治疗，同时配合良好的护理措施，患者现在完成4周的化疗后顺利将PICC管拔出。

肺癌；上腔静脉压迫综合征；上肢PICC；化疗

经外周置入中心静脉导管（PICC）被广泛运用到癌症患者的化疗中，其实质是将导管通过外周静脉置入到中心静脉。而上腔静脉压迫综合征则是指上腔静脉的血液在回流到左心房之前由于血管的狭窄而受阻，从而使得患者面颈部和上肢出现浮肿，同时伴有呼吸困难、头疼头晕以及颈静脉怒张等临床症状[1]。现将2016年6月收治在我科的1例肺癌合并上腔静脉压迫综合征的患者为例，通过多学科的综合性会诊以及可行性和风险筛查后置入PICC导管，同时结合一系列针对PICC的护理措施，患者在经过4周的化疗后拔出PICC管，现将护理经过做如下报道：

1 临床资料

患者男，67岁，已婚，初中学历。因头面部的肿胀感4d来院就诊，入院体格检查：患者面部浮肿、双侧锁骨可触及到饱满感，局部可表现为结节状的突起，大小约0.4cm×0.8cm，质地较硬、无压痛感，边界表现不清晰且活动性较差，可闻及清晰的双肺呼吸音。诊断结果：（1）肺癌。（2）双侧锁骨上淋巴结转移。（3）上腔静脉压迫综合征。而后进行纤维支气管穿刺，确诊为低分化型的支气管小细胞肺癌。将CT检查显示：右肺下段存在大小5cm×6cm的肿块，上腔静脉管径约为11～13cm，呈轻度受压状态。化疗方案为顺铂联合依托泊苷，顺铂25mg/m²（化疗1～3天）、依托泊苷为100mmg/m²（化疗1～3天），经2周的化疗后，患者自诉头面部的肿胀感有减轻。体格检查显示患者锁骨上窝的结节消失，CT检查显示肿块缩小至4.0cm×4.8cm，上腔静脉管径为14～16cm，且受压的状况得到缓解。加强对PICC的护理干预，抬高患者置管的上肢，并嘱患者常做握拳的动作宜促进静脉科血的回流，待患者上肢的肿胀感缓解后继续使用导管，患者于2016年7月化疗完成，并拔出导管。

2 护理

2.1 病情监测

PICC置管成功后严密监测患者病情的变化，主动询问患者有无不不适，观察患者上肢的情况，以及早发现上腔静脉回流的征象。如患者在静脉输液后出现手背不适，如肿胀感，要将患者置管的上肢抬高，嘱患者做握拳的动作以促进静脉血的回流。如患者表现为上肢浅表的静脉曲张，或者出现颅内压增高和呼吸困难等症状，要考虑到是因为上腔静脉的回流受阻的程度比较严重，立即报告医生进行拔管的处理[2]。将患者每日测量的部位进行标注，观察患者穿刺点和颜面部的情况，如穿刺点出现红肿热痛，要立即采取相应的措施，以预防发生继发性的导管移位或者血栓的形成，尤其要注意隐匿的静脉血栓。主动的询问患者手臂、肩颈部等候是否出现酸痛或者其他的不适感，如有则要尽快进行检查。该患者于置管后第4天进行彩超检查，结果显示，无静脉血栓的形成。在患者化疗期间，每20min巡视患者一次，同时要注意观察患者的呼吸状态、面部变化等，严密观察是否出现不良反应。护士要向患者及家属进行化疗知识和PICC管的注意事项，让患者尽可能的保护好PICC管，对于可能会出现的不良反应要及时进行评价和宣教[3]。

2.2 加强对PICC管的护理，促进血液循环

护士要对患者颜面部的变化有着充分的了解，化疗药物采用PICC管输注，而普通的药物可采用下肢静脉输注，护士在对患者进行各项护理措施时，尽量做到动作干净、利落，而且操作时尽量动作轻柔。护士要对家属做好宣教，严禁对皮肤的肿胀部位进行按摩，预防皮肤的破溃和褥疮的发生。患者休息时，要注意将床头抬高30°，以缓解颜面部的肿胀感[4]。在该患者的床头悬挂“PICC导管”的警示标志，在交接班时要对患者的皮肤该患者发生手背部的肿胀时，采用中药制剂做成糊状以穿刺的血管走形适量的涂抹，以促进消肿活血。在患者输液时将置管的上肢抬高20°左右，每次输液前要采用生理盐水进行冲管，以评估导管内的功能，如导管不通畅，则要采取相应的护理措施。患者输液完毕后仍然采用生理盐水以脉冲的方法进行封管，如果有必要可使用正压接头。此外，嘱患者适当地活动手脚，以消除患者内心的不安和恐惧。护士要嘱患者和家属，时常采取握拳、上肢抬高以及活动手腕等方式进行功能锻炼，以促进血液循环。

2.3 溶栓的护理

由于该患者为肺癌患者，血液呈现高凝状态，此外，肿瘤细胞中的有关物质可与体细胞共同产生促凝血因子的形成，从而对凝血系统造成一定的影响。不仅如此，一些恶性肿瘤细胞能够对血管的内皮细胞造成损伤，继而使得血栓的形成。该患者在化疗8天后PICC有少量的血栓形成，遵医嘱给予尿激酶5000U/L进行溶栓的处理，让尿激酶在血管内保留20min左右，并反复的抽吸溶栓，而对于高患者溶栓的效果不甚理想。而后根据胸片将导管拔出4cm，使导管处于上腔静脉下1/3的位置，并将导管进行修剪，同时要高出患者的反应，待见到泥沙样的血栓时禁止做剧烈的动作，以防栓子脱落，经过20min的血栓处理，导管恢复畅通[5]。每周需要对患者进行D-二具体等常规的血栓前状态值的测定，如所测得结果有异常，要及时报告医生作出处理。此外，鼓励患者多喝水，以降低血液的粘稠度，改制患者在卧床休息时要注意保护PICC管，以避免长时间的压迫患侧肢体，使得一侧肢体的血流缓慢，从而导致血栓的形成。

3 小结

该患者诊断为肺癌，且双侧锁骨上淋巴结转移使得血管壁受压，造成上腔静脉血液回流受阻，而患者在进行化疗时，药物通过PICC到达上腔静脉，使得上腔静脉的符合过重。对于改正，在置管期间，采取了一系列的护理措施，以维护PICC管的正常使用，同时，加强对PICC管的护理和溶栓的护理，以保证患者化疗不受影响。在多学科的综合治疗下，同时配合良好的护理措施，改正顺利完成化疗，并拔出导管。

（作者单位：无锡市第四人民医院胸心外科）

[1]谭慧,谌永毅,袁忠,等.1例肺癌合并上腔静脉压迫综合征患者经上肢PICC的护理[J].中华护理杂志,2016,51(8):1016-1019.

[2]王景花,李军.超声引导下经股静脉置入PICC导管在上腔静脉压迫综合征中的应用及护理[J].护理实践与研究,2013,10(7):103-104.

[3]吴贤翠,陈玉红,樊嬛,等.1例上腔静脉综合征患者血管支架植入术后行PICC的护理[J].中国实用护理杂志,2013,29(30):36-37.

[4]谭海云,曾丹平,唐美华,等.上腔静脉综合征患者上肢PICC置管及其护理[J].护士进修杂志,2015,(21):1980-1982.

[5]童月钱.1例上腔静脉压迫试行保管(PICC)护理体会[J].临床心身疾病杂志,2014,(z1):2-2.

[6]万永慧,李杏,邱艳茹,等.B超引导下经股静脉置入PICC导管在上腔静脉综合征病人中的应用[J].护理研究,2013,27(6):523-524.