供需竞争视角下医保付费机制改革障碍及政策建议

黄 静

唐山市医疗保险事业局，河北 唐山 063000

供需竞争视角下医保付费机制改革障碍及政策建议

黄 静*

唐山市医疗保险事业局，河北 唐山 063000

医保付费机制改革是我国医疗体制改革的核心和关键，直接影响医保机构对医疗服务提供方的约束和控制效果。在推进我国医保付费机制改革过程中还存在着很多的制约和限制因素，如市场主体的缺位造成供需之间无法形成基于市场的买卖关系、医保经办机构行政垄断色彩浓厚等等。论文基于供需竞争视角对影响我国医保付费机制改革的障碍和制约因素进行归纳总结，并在此基础上提出我国医保付费机制改革的政策建议，为推动和促进我国医疗体制改革，完善医疗服务体系提供理论参考。

供需视角；医保付费机制；市场主体缺位；改革

医保付费制度是关系我国医保体系运行成败的关键因素，对于进一步深化我国医疗体制改革具有重要的意义。医保付费机制改革更是我国医疗体制改革中的核心内容，也是全民医保制度建设的重点。随着我国基本医疗保障制度逐步迈向全民覆盖，国内基本医疗服务水平也得到了大幅提升，医保机构在人民群众就医付费中所发挥的作用也越来越突出。但是，医保付费机制改革的实施过程中也存在着一些制约和障碍，在很大程度上妨碍了医保付费机制改革的进一步深化。

一、供需竞争视角下我国医保付费机制改革的障碍

(一)市场主体缺位造成供需之间无法形成基于市场的买卖关系

医疗保障制度付费机制是依存于医疗服务供需双方的市场买卖关系的，通过供需双方谈判进而达成一致的市场价格。我国医疗保障体系主要是以社会医疗保险为主导，随着全民医保的普及，医保机构逐渐以第三方角色成为医疗费用的实际买单者。目前国内由于市场主体的缺位造成部分地区医疗机构的垄断，无法形成真正的基于市场的买卖关系，缺乏充分的竞争，阻碍了医保付费机制改革的深入开展。

(二)政府行政化思维妨碍市场化机制的建立和有效实施

医疗体制改革过程中政府的行政干预和市场化运作之间存在着矛盾关系，医保付费机制的改革必须首先落实市场机制。我国传统的行政化思维通过准入、规划、评级等手段对大部分医疗资源进行了行政性的垄断，通过命令与控制的手段促使医疗机构进行合理的诊疗和用药，但并没有收到理想的效果，并未改变医疗机构过度医疗的现状，传统的行政思维模式是改革方案失效的重要原因之一。

(三)社会医疗保险机构的行政性垄断色彩浓厚，医保机构费用控制积极性不高

作为医疗服务需求方代表的医保经办机构，是代表医疗服务需求方的利益和医疗机构进行讨价还价，为参保者争取实现更大化的利益诉求，但是在现行公立医疗保险体系中，社会医疗保险机构的行政性垄断色彩浓厚，导致医保机构缺乏医疗费用控制的积极性和主动性，进行付费机制改革的动力不足。而且，我国医保机构是隶属于政府行政部门的，不同地区内的独家垄断使得统筹层次普遍偏低，对参保者的吸引能力和抗风险能力都比较弱。

二、我国医保付费机制改革的政策建议

(一)基于市场化强化医保机构职能，完善医保付费机制

在推进我国医疗体制改革过程中，政府的行政化和基本医疗保障的市场化之间存在着矛盾关系。基本医疗保障服务的公益性突出的表现为就医者对医疗服务机构所提供服务的可及性和可负担性，医保机构是保证患者对医疗服务可负担的第三方主体，通过市场化运作由医保机构代表患者利用有效的付费方式购买医疗服务是解决当前供需矛盾以及医疗保障系统行政化和市场化矛盾的主要途径。

(二)统筹城乡医保制度，开展以保方为主的医疗服务团购谈判

以医保机构为代表的医疗服务购买方想要增加与医疗机构平等对话的资本和能力，必须通过规范和整合城乡基本医疗保障制度，通过统筹整合实现医疗保险的统一集中办理，在提高医保费用集中支付度的同时也能够增大医保机构代表保方进行团购谈判的主动性和实力，从而获得更加合理的医保支付标准和方式。通过平等谈判，能够兼顾医、患、保三方的诉求和利益，从而实现医疗保障系统各方的互利多赢，促进医保系统的和谐稳定运行。

(三)不断完善公立医院补偿机制，建立健全有效的激励机制

为保证医疗机构的正常运行，提高医疗机构的服务积极性和效率，仅仅依靠政府补贴补偿机制是远远不够的，需要综合发挥医保支付、患者自负以及政府补贴在激励医疗机构中的各自优势和作用，以解决医疗机构的积极性和主动性问题。以公立医院为例，改革和创新其补偿机制的关键并非看政府能够补贴多少，而在于能否合理化医保支付的比重和方式。按照“结余归己，超支自理”的原则健全医疗机构激励机制对于有效遏制过度医疗问题具有积极的作用。

(四)积极完善医保费用支付方式和支付标准，推进医保费用支付科学化

全民医保的最终实现必须坚持医疗保险的基本方针，其核心在于“保基本”，医保付费机制改革必须根据医疗保险“保基本”的筹资能力，并积极完善医保费用支付方式和支付标准，选择能和全民医保目标相契合的医保付费方式组合，并结合相应的考核指标对医保付费方式进行科学评价和动态调整，不断增强支付方式的合理性和适用性

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黄静(1977-)，女，天津人，本科，唐山市医疗保险事业局医审规划处，经济师，研究方向：医疗保险管理。

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