医源性胆道损伤修复术手术时机的选择对患者预后的影响

杨春华

医源性胆道损伤修复术手术时机的选择对患者预后的影响

杨春华

目的探讨医院行胆道损伤修复术（IBDI）手术时机的选择对患者预后的影响，旨在为临床治疗方案的选择提供参考。方法回顾性分析30例于我院普外科就诊行IBDI修复术患者的临床资料，按照诊断及修复时间分为观察组（16例，行及时修复术治疗）和对照组（14例，行延迟修复术治疗），术后随访6个月，观察两组患者治愈率、死亡率及并发症发生情况。结果观察组治愈率明显高于对照组（87．50% vs． 64．29%），死亡率明显低于对照组（6．25% vs． 21．43%），差异均具有统计学意义（P＜0．05）；观察组并发症发生率明显低于对照组（18．75% vs． 50．00%），差异具有统计学意义（P＜0．05）。结论术中及术后早期行IBDI修复术手术可提高患者的治愈率，并改善并发症发生情况，能明显改善患者预后。

医源性胆道损伤；修复术；手术时机；预后

胆道是人体中由肝向十二指肠分泌胆汁的管道总称，医源性胆道损伤（IBDI）是由于外科手术进行过程中对胆管造成的意外伤害，为肝胆外科较为严重的并发症之一[1]。近年来，医疗技术迅速发展，腹腔镜技术得到广泛应用，由于手术导致的各项并发症发生率显著降低，但IBDI未得到有效的解决，发病率仍保持在0.5%～1%[2]。目前，外科手术是治疗IBDI的主要方式，但诊断延误及治疗错误易导致患者反复接受手术，严重威胁其生命健康，同时给患者造成沉重的经济负担[3]。因此，选择合适的手术时机，提高一次性成功率，可有效改善IBDI患者的预后。本研究采取回顾性研究的方法，探讨IBDI修复术手术时机的选择对患者预后的影响，旨在为临床治疗方案的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年9月—2016年6月30例于我院普外科就诊行IBDI修复术患者的临床资料，按照诊断及修复时间分为观察组及对照组。观察组16例，其中男11例，女5例；年龄32～66岁，平均年龄（47.28±11.35）岁；损伤因素：腹腔镜胆囊切除术9例、开腹胆囊切除术4例、肝切除1例、胆道探查术2例；参照Strasberg分型标准[4]：A型3例、B型1例、C型2例、D型3例、E1型4例、E2型1例、E3型2例；本院损伤6例，外院损伤后因胆漏、胆汁性腹膜炎、阻塞性黄疸等转诊至我院10例。对照组14例，其中男9例，女5例；年龄31～64岁，平均年龄（46.29±10.76）岁；损伤因素：腹腔镜胆囊切除术9例、开腹胆囊切除术3例、肝切除1例、胆道探查术1例；Strasberg分型标准：A型2例、B型2例、C型1例、D型2例、E1型3例、E2型2例、E3型2例；本院损伤10例，外院转诊4例。

纳入标准[5]：符合《胆管损伤的诊断和治疗指南》中相应诊断标准；经胆道造影、磁共振胆管成像等检查确诊者。排除标准：患心、肝、肺等重要脏器疾病者；年龄≥70岁者。两组患者在性别、年龄、损伤原因、分型等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

观察组行及时修复：其中5例于胆囊切除术中发现胆汁、经造影结果显示造影剂外流，行胆肠吻合术+T管引流（2例）、局部缝合修补术+T管引流（2例）、胆管对端吻合术+T管引流（1例）；其余11例患者于经相应治疗后出现腹痛腹胀、畏寒且发热、皮肤及巩膜出现黄染现象，经实验室及超声等相关检查提示存在胆道损伤，并于损伤后48 h以内行早期修复，行胆道断端吻合术+T管引流（5例）、局部缝合修补术+T管引流（6例）。

对照组行延后修复：由于早期损伤未能及时诊断（术后超过48 h后确诊为胆道损伤），导致损伤处出现局部炎症状态，胆管均挛缩、粘连广泛，解剖不清，患者先行建立有效胆道外引流和（或）腹腔引流、营养性空肠造瘘、术后胆汁回灌及早期肠内营养支持等过渡处理。

待1～3个月后再行胆管的修复或重建，行胆肠吻合术+T管引流（4例）、局部缝合修补术+T管引流（6例）、胆管对端吻合术+T管引流（4例）。

两组患者IBDI修复术均有同一名临床经验丰富的医师完成。

1.3 观察指标

对所有患者均进行6个月的随访，观察并记录两组患者修复术后治愈率、死亡率以评价治疗效果，并比观察两组患者修复术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计软件包进行数据分析，计数资料采用频数、率等进行描述，采用χ2检验，检验水准α值取双侧0.05，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者修复术治疗效果比较

观察组14例治愈，2例未治愈，其中1例死亡（为术后48 h内发现胆道损伤后行修补术），治愈率为87.50%，死亡率为6.25%；对照组9例治愈，5例未治愈，其中3例死亡，治愈率为64.29%，死亡率为21.43%。观察组治愈率明显高于对照组组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组死亡率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者修复术后并发生情况比较

经随访，观察组出现感染1例，胆漏2例，并发症发生率为18.75%（3/16）；对照组出现感染3例，胆漏3例，合并血管损伤1例，并发症发生率为50.00%（7/14）。在并发症发生率上，观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

IBDI致病原因复杂，可能的致病机制包括电热性损伤、化学性损伤、缺血性损伤及机械性损伤等[6]。有研究显示，90%以上的IBDI是由于胆囊切除所致[7]。IBDI可并发胆管炎、腹膜炎、多发性肝内脓肿、败血症等严重并发症，严重威胁患者的生命健康，也是导致医疗纠纷的原因之一[8]。因此，及时诊断IBDI并进行良好的处理，能够有效的减轻其对患者生命健康的危害。但目前，对于IBDI手术的处理及时机的选择仍缺乏规范性指南。

本研究采用回顾性分析的方法，将术中及术后48 h内早期行IBDI修复术的患者纳入观察组，将延期行IBDI修复术的患者纳入对照组，结果显示：观察组治愈率明显高于对照组，死亡率明显低于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组中1例死亡病例是由于患者修复术后常出现发热、上腹不适，白细胞数升高，虽转至我院经治疗后病情得到控制，但由于引流不畅导致感染扩散，病情加重，术后7 d死亡；对照组中3例死亡病例是均由于IBDI引发的腹部感染未能控制，因感染性休克死亡。这提示，早期诊断、及早治疗对于IBDI患者的预后有着积极的意义。

综上所述，术中及术后早期行IBDI修复术手术可提高患者的治愈率，并改善并发症发生情况，能改善患者预后。

[1]周筱筠，李卫，龙建武．两阶段医源性胆道损伤处理及其疗效的对比研究[J]．转化医学电子杂志，2016，3（3）：13．

[2]王金峰，李红涛，叶奎．胆肠Roux-en-Y吻合术、胆管修补+T管引流术治疗复杂医源性胆道损伤的远期并发症比较[J]．山东医药，2014，54（5）：10-11．

[3]王坚，徐孙旺．正确把握胆管损伤的修复时机[J]．临床肝胆病杂志，2017，33（2）：260-262．

[4]韩江．胆管损伤的分型和预防[J]．上海医药，2016，37（4）：3-6．

[5]中华医学会外科学分会胆道外科学组．胆管损伤的诊断和治疗指南（2013版）[J]．中华消化外科杂志，2013，12（2）：81-95．

[6]李巍，刘红宇，关连越．腹腔镜手术医源性胆道损伤的防治[J]．临床肝胆病杂志，2015，31（10）：1608-1611．

[7]罗程，陈琪，李波．胆道系统的损伤及修复方式研究进展[J]．广东医学，2015，36（16）：2594-2596．

[8]吴涛．医源性胆胰结合部损伤的临床分析[J]．肝胆胰外科杂志，2016，28（3）：222-223．

Effect of Surgical Timing on the Prognosis of Patients With Iatrogenic Biliary Tract Injury

ObjectiveTo investigate the infuence of the timing of operation on the prognosis of patients with biliary tract repair (IBDI) in hospital, so as to provide reference for the selection of clinical treatment options.MethodsA retrospective analysis of the clinical data of 30 cases in the repair of IBDI patients in our hospital department of general surgery for treatment, according to the diagnosis and repair time divided into observation group (16 cases, timely repair treatment) and control group (14 cases, delayed repair), After 6 month of follow-up, the cure rate, mortality and complications of the two groups were observed.Results The cure rate of the observation groupwas signifcantly higher than that of the control group (87.50% vs. 64.29%), and the mortality was significantly lower than that of the control group (6.25% vs. 21.43%), the difference was statistically significant (P＜0.05); The complication rate of the observation group was lower than that of the control group (18.75% vs. 50%), and the difference was signifcant (P＜0.05).ConclusionIntraoperative and early postoperative IBDI repair can improve the cure rate, improve complications, and improve the prognosis of patients.

iatrogenic biliary tract injury; repair; timing of operation; prognosis

R657．4

A

1674-9308（2017）16-0088-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．16．046

青海油田职工总医院外一科，甘肃 敦煌 736202