骨科住院医师规范化培训中存在的问题及思考

杨立宇 巴根 杨礼庆 付勤

骨科住院医师规范化培训中存在的问题及思考

杨立宇 巴根 杨礼庆 付勤

根据目前骨科住院医师规范化培训过程中存在的缺陷与不足如临床技能培训中疾病病种不全以及例数不足、规培学生及带教教师积极性低等实际问题，提出完善骨科及外科相关科室轮转机制、提高临床技能培训可操作性与实践性、加强临床带教教师的积极性与考核制度等方面的解决措施，以便促进骨科住院医师规范化培训基地的培训质量，完成住院医师的培训目标。

住院医师；规范化培训；骨科

住院医师规范化培训是指医学生在完成本科医学教育后，以发展相关专业能力、临床技能为目标的规范化医学教育[1]。规范化培训学生不但要掌握该专业扎实的理论基础与基本科研方法，更重要的是在规范化培训之后要具备一定的临床实践经验，并能较为熟练处理和解决临床问题，对培养高素质医学人才，提高卫生事业水平与服务能力起到了关键的作用[2]。骨科疾病种类繁多，临床手术与工作量较大，但由于外科规范化培训不单单是骨科，还需要参加普外、泌尿、神经外科、胸心外科、急诊科、ICU等科室的轮转并掌握相关知识[3]，内容较多较广，如何能够保证在有限的骨科本专业培训时间内完成相关内容，提高培训质量的同时保证医疗安全，是值得我们指导教师深思的问题。

1 规范化培训中存在的问题

1.1 住院医师规范化培训动手机会较少以及疾病种类不全

由于现今的医患关系复杂，一方面出于对医疗安全的保证，一方面由于临床工作的繁重，临床带教老师不能把所有的手术或者操作中的关键步骤让给培训学生来实战演练，造成骨科培训学生平时的工作大部分时间用来大量重复撰写病历和给患者换药拆线等简单工作，术中操作熟练的学生能够有机会单独练习缝合、下引流管等简单工作，但更多高难度的操作则鲜有机会上手。同时在特大三甲医院由于骨科专业分工明确，每个科室专业性较强，可能只有一个到两个方面的疾病，不能涉及到所有的病种，轮转时间较短的学生有可能发生在培训期间只见过骨折创伤疾病的患者，却没有接触过脊柱和关节疾病的患者，或者接触过脊柱和关节疾病的患者但没有接触过手足疾病的患者等这样情况，造成规范化培训片面化而又一带而过，没有一个整体而又全面的诊疗思路与临床实践机会。

1.2 住院医师规范化培训参加动力及认识不足

由于每日重复简单的临床工作及单一的疾病谱，规范化培训学生对繁重的临床工作可能会产生厌烦情绪，对规范化培训热情不高。同时其他科室来到骨科轮转的规范化培训学生，由于不是本专业的知识，参与度不高，部分存在缺岗、不按时上班、值班等情况发生。导致规范化培训过程不完整，外科综合临床知识缺乏，临床诊疗思维局限。且由于各个参加培训的人员归属性质不同，“单位人”身份的学员尽管有人事、社保方面的待遇保障，但因收入较低，学员参与培训的动力不足，经常跑回原科室干活；“社会人”身份的学员人事关系的不确定性，再加上薪酬待遇较低、生活条件较差等因素使得学员在培训医院的地位很尴尬，没有归属感，参与培训积极性不高[4]。

1.3 带教老师参与度不高与考核力度不强

由于带教老师平日里临床工作繁重，同时要保证医疗安全，故无法把更多的精力与时间投入到规范化培训学生的教育当中去，无法将重要关键的步骤教给他们操作。平日里相应的科研及教学讲座仍较少，一些常见病的治疗以及先进的手术理念无法及时传递给培训学生。对于出科考核，由于平时规范化培训学生在科室辛勤工作，部分指导老师碍于情面，考核的时候标准要求较低，对轮转考核存在打“感情分”情况，并未真正体现学员的实际轮转培养情况[5]；对出科小结和指导老师评语也是泛泛而谈，并没有针对轮转学生存在的问题提出建设性意见，难于反应规范化培训学生的真实水平与实践能力[6]。

2 对策及建议

2.1 完善并合理调整规范化培训学生的轮转计划并增加实践锻炼机会

规范化培训学生对于疾病的认识与理解是需要病例与操作的积累，所以在整个轮转计划中关于骨科专业规范化培训的时间长度要得到保证，应该在进入规范化培训的初始就安排骨科专业的轮转，而且要做好入科教育与培训的工作。同时在骨科轮转计划内部，要合理地安排学生到尽可能多的亚专业轮转，不要只是在一个骨科科室内进行轮转，这样无法接触到其他亚专业的临床知识与操作。不能只让规范化培训学生写病历、接患者，要尽可能创造培训学生接触尽可能多的病种、病例的机会，才能更加全面地培养骨科专业素质，如学生可与带教老师共同出门急诊，与总住院医师共同会诊，完成打石膏、夹板固定、骨牵引等基本操作，这样在规范化培训轮转结束时才能达到一个骨科医师最基本的临床能力。

2.2 加强对规范化培训学生的管理与临床实践培养

在规范化培训学生进入科室的同时要强调规范化培训的轮转纪律，带教老师要指定到人，建立住院医师规范化培训导师制度[7]，将规范化培训学生的培训质量、考核成绩与带教老师的工作业绩与年度考核挂钩，一方面明确导师的责任和义务，让带教老师有紧迫感和责任感，针对规范化培训学生临床实践操作中的不足和缺陷进行指导；另一方面，让培训学生与带教老师有从属关系，能够避免培训学生有问题时不知该向谁请教的情况发生，并加深师生之间的感情与荣誉感，同时获得带教老师对科研以及临床知识方面上的指导。在相关教学用具方面，可增加相关操作模型的引进，比如骨骼模型和皮肤缝合模型等，让培训学生在具体病例或手术操作之前能够有效地进行训练，减少相关并发症的发生以及提高规范化培训的效率。

2.3 引入新的教学方法及模式

随着互联网与电脑技术的普及，目前医疗教育的载体不再限于简单的PPT。我院骨科病房都已配备移动查房车，且将移动查房车、医院信息系统（Hospital Information System）、PACS影像系统（Picture Archiving and Communication System）[8]集合在一起。通过每日早会的术前讨论，由规范化培训学生汇报第2日将要手术患者的病史，并讲解病例的影像学检查特点，提出可能的手术术式，让学生进一步理解疾病的诊断与影响表现；每周进行全体病房的教学查房，由培训学生进行专科查体并叙述和展望治疗经过。通过以上措施，增加了带教老师与学生讨论的机会，丰富了他们的临床思路，向学生阐述不同疾病的诊疗思维与治疗经过，让学生在管理患者的同时，学会了骨科诊疗思维与不同疾病之间的鉴别要点。应用最新的PACS系统，将特殊病例的影像学检查导入已建立好的规范化培训学生专业知识讨论微信群中，让培训学生随时随地分享自己病例与治疗进展和经历，进一步丰富了培训学生接触病例的来源，另一方面加强了培训学生的信息管理。

同时增加PBL教学模式在住院医师规范化培训中的应用[9]。以往种种讲座大都是相关疾病诊断、影像以及治疗方面知识的罗列，不但让规培生感到枯燥而且学习效率较低，还浪费讲课老师的时间与精力。现由讲课教师在规培学生的微信群中，提前一周抛出具体实战病例，提出相关问题，让规培学生准备相关答案，在每个月的统一时间，集中中午休息的半个小时到一个小时时间，集中进行讨论和讲座。一方面，提高了规培学生的参与度与参与兴趣，同时减少了讲课老师的工作负担与压力，也能掌握各个规培学生知识上的难点与困惑之处。

2.4 改进相关规范化培训考核模式，引入双向考核体制

以往规培化培训学生的考核都是在结束本专业规培之前进行考核，这样一次性的考核既不能反映培训学生的综合水平和平时表现，也给趁机浑水摸鱼蒙混过关的学生提供了机会。考核应分为多个部分，一部分由规培学生的带教老师进行打分，对其日常工作中的医患沟通、临床知识、诊疗思路、操作技能及医疗文书打分，另一部分由其他带教老师进行不规律抽查考试，尤其是医疗文书的完成和操作技能考试，至少每个月有一次，让规培学生在进行每项操作和书写病历前都是按照考试的最高标准去做，才能在规范化培训中有所收获，只有抓住这条主线，我们的教学工作才有意义。同时在出科考核时带教老师应该回避，减少“感情分”的干预，并按照PBL的模式，给予考核学生完整的病例，挖掘并考量规培学生的综合临床思维与实践能力。

引入双向考核制度，是除了临床带教老师对规培学生的日常表现进行评分之外，学生也可以对带教老师的教学态度、教学水平和方法进行匿名评价[10]。考核完毕后，教研室会统一意见，审视骨科住院医师规范化培训基地存在的通病，积极减少问题的发生，并将学生所反映的具体问题反馈给带教老师，对评价较高的老师给予相应奖励措施，对评价较差的老师，进行相关培训，改进其教育理念与方法，保证规培学生的教学质量。

[1] 朱文华，方力争，戴红蕾，等. 全科住院医师规范化培训多维度考核评估的探索[J]. 中华医院管理杂志，2014，30（3）：231-233.

[2] 王玉华，赵绵松. 专业学位硕士与住院医师规范化培训并轨后学生临床能力的培养[J]. 西北医学教育，2016，24（3）：415-417.

[3] 陈燕，邵莉，胡冰，等. 构建住院医师规范化培训过程管理体系的探索[J]. 西北医学教育，2013，21（5）：1045-1048．

[4] 李秋燕，肖龙华，刘华林，等. 对当前住院医师规范化培训的问题分析与思考[J]. 中国卫生事业管理，2016，33（5）：374-376.

[5] 汪卓赟，王静，张博. 住院医师规范化培训考核实践及探索[J].现代医院管理，2014，12（1）：40-42．

[6] 林锦标，胡永狮，刘洋. 住院医师规范化培训基地建设及问题探讨[J]. 中国医院管理，2012，32（11）：59-60．

[7] 贾敏，张玲. 发挥住院医师责任导师作用提高住院医师规范化培训质量[J]. 中国高等医学教育，2008，21（10）：71-72.

[8] 王芳军. PACS在医学影像学实践教学中的应用[J]. 南方医学教育，2013（1）：27-28.

[9] 周洁，陈迈，高彬，等. 内分泌代谢科住院医师规范化培训的体会[J]. 基础医学教育，2011，13（12）：1088-1089.

[10] 武宁，白冲，李强，等. 医学研究生临床能力培养中存在的问题及思考[J]. 西北医学教育，2016，24（1）：59-62.

Problems and Thinking of Standardized Training for Residents in Department of Orthopedics

YANG Liyu BA Gen YANG Liqing FU Qin Department of Orthopedics, Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University, Shenyang Liaoning 110003, China

According to the presence of defects and shortcomings in the current orthopedic hospital standardized training of residents, such as inadequate cases, students’and teachers’ low enthusiasm, we take measures to perfect the orthopedics and surgical department rotation mechanism, improve the feasibility of clinical skills training, strengthen clinical teachers enthusiasm and assessment system of training in practice. Ⅰn the near future, residents can achieve qualified skills and reach the goals through improved training, which can enhance the overall quality of residents.

residents; standardized training; department of orthopedics

G642

A

1674-9308（2017）03-0001-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.03.001

国家自然科学基金（81370981）

基金项目：中国医科大学附属盛京医院“盛京自由研究者”项目（MD31）

中国医科大学附属盛京医院骨科，辽宁 沈阳 110003

付勤，E-mail：fuq@sj-hospital.org