朱珊教授治疗小儿肺炎的临证经验

佗跃鸽 曲亚男 史兴禅 朱珊

朱珊教授治疗小儿肺炎的临证经验

佗跃鸽1曲亚男1史兴禅1朱珊2*

（1河南中医药大学第二临床医学院中医儿科学硕士研究生2016级，河南郑州450002；2河南省中医院儿科，河南郑州450002）

朱珊教授长期从事儿科临床、科研、教学工作30多年，朱教授认为小儿发病原因有外因和内因两大类，外因责之于感受风邪，或由其他疾病传变而来；内因主要责之于小儿形气未充，肺脏娇嫩，卫外不固。小儿肺脏娇嫩，形气未充，开窍于鼻，肺主皮毛，且肺为华盖，易受邪侵，侵犯肺卫，致肺失宣肃，从而发为肺炎喘嗽。朱教授认为小儿肺炎喘嗽的致病原因主要为外受风邪、痰热闭肺、内外合邪，继而导致小儿发病。朱教授在中医治疗本病上把握整体，注重脏腑联系，辨证施治取得良好疗效。

中医药疗法；小儿肺炎；咳喘；朱珊；名医经验

小儿肺炎相当于中医学小儿肺炎喘嗽，且肺炎喘嗽首见于我国清代谢玉琼的《麻科活人全书》，被列为现代儿科的四大防治病之一，且冬、春季节多发病，其发病率及病死率居儿科疾病第1位，本病好发于婴幼儿，年龄越小，发病率越高，病情重者越多。本病若治疗及时得当，一般预后良好，若是发生变证者则病情危重，原有先天性心脏病等疾病者易患本病且病情较重。小儿肺炎往往具有起病较急、病情复杂、且容易引起其他并发症等主要特点，其主要的临床症状表现以气喘、咳嗽、咯痰、痰鸣、发热为主的肺系疾病，病情严重的患儿将会累及其消化、循环以及神经系统。笔者有幸跟朱教授学习，在学习过程中常见到肺炎的患儿。朱教授在中医治疗本病上把握整体，注重脏腑联系，辨证施治取得良好疗效。

1 病因病机

古代医家认为，小儿肺炎喘嗽发生的原因，主要有外因和内因两大类。外因责之于感受风邪；内因责之于小儿形气未充，肺脏娇嫩，卫外不固。肺为娇脏，肺主气，司呼吸，外合皮毛，开窍于鼻，且肺为华盖，易受邪侵，由口鼻或皮毛而入，侵犯肺卫，致肺气郁闭；内伤饮食，脾失运化，痰湿内生，上壅于肺，肺气被遏，宣畅功能失调，肺失宣降，闭郁不宣，化热灼津炼液成痰，阻于气道，肃降无权，从而出现咳嗽、气喘、痰鸣、鼻煽等肺气闭塞的证候，发为肺炎喘嗽，导师朱教授认为小儿肺脏娇嫩，邪热伤肺，最易耗损阴津，余邪留恋不去，出现阴虚肺热之证，体弱气虚儿或伴有其他疾病，感受外邪后进一步损伤肺气、脾气，肺炎迁延日久，可形成肺脾气虚之证候[6]。

从现代医学角度分析，小儿肺炎其主要是指不同的病原体或者是其他因素而导致了患者肺部出现炎症。由于小儿生理功能的原因出现小儿的抵抗力相对成人较低，呼吸系统的发育尚不完善，且气管及支气管腔较为狭窄，从而使肺炎成为威胁其生命健康的主要疾病，患儿除了呼吸道局部受到病原体作用外，更重要的是患儿机体中关于病原体的防卫功能及反应功能，患儿病情的轻重，除了会受到病原体多少、毒性强弱等的影响外，机体自身的免疫力及反应性也会产生重要影响[3]。

2 辨证施治

朱教授根据本病的病因病机，结合自己长期的临床经验，并借助古代医家朱丹溪、万全提出的“三不足、二有余”（即肾常虚、脾常不足、肺常不足，肝常有余、心常有余）学说，万全在《万氏家藏育婴秘诀·五脏证治总论》中提出“五脏之中肝常有余，脾常不足，肾常虚……人皆曰肝常有余，脾常不足，予亦曰心常有余，肺常不足……此所谓有余不足者，非经云虚实之谓也”，认为“三不足，二有余”是小儿的生理现象，又吴鞠通运用阴阳理论，对小儿的生理特点加以概括，《温病条辨·解儿难·俗传儿科为纯阳辨》说“小儿稚阳未充，稚阴未长也”，明确提出了“稚阴稚阳”学说，将本病分为急性发作期和慢性缓解期，在急性发作期重在治肺、心、肝，慢性缓解期重在治肺、脾。

2.1 急性发作期朱教授认为本病发作期主要以“外感六淫”引触，而“六淫”之中又以“风邪”为首，而风邪常兼夹寒邪、热邪侵入人体，犯于肺窍，邪热或寒邪化热，热蒸肺络，灼津炼液为痰，阻于气道，郁遏肺气，宣肃失司；阻于肺络，气滞血行不畅，热、郁、痰、瘀相互交结，痰热壅盛，肺气闭阻，则出现肺炎喘嗽的喘、咳、痰、热的典型证候；幼儿因“心气不足、肝常有余”的生理特点，易成心引动阳虚衰之变证，若邪毒内陷心包，引动肝风，则形成邪陷厥阴之变证，故本期病位主要在肺、心、肝。

2.1.1 风寒郁肺症见：恶寒发热，头身痛，无汗，鼻塞流清涕，喷嚏，咳嗽，气喘鼻煽，痰稀白易咯，咽不红，口不渴，面色淡白，舌淡红，苔薄白，脉浮紧，指纹浮红[1]。以疏风散寒，止咳平喘为治法，方用小青龙汤加减：炙麻黄、桂枝、半夏、白芷、五味子、陈皮、紫苏子、款冬花、紫菀、地龙、蝉蜕、甘草等。若兼见鼻塞、喷嚏，酌加辛夷以宣通鼻窍，头身痛，可酌加葛根。

2.1.2 风热闭肺症见：发热恶风，鼻塞流清涕或黄涕，咳嗽，气喘，咯黄痰，或闻喉间痰嘶，鼻翼煽动，胸膈满闷，咽红肿，口渴欲饮，纳呆，便秘，小便黄少，面色红赤，烦躁不安，舌质红，苔薄黄，脉浮数，指纹浮紫[1]。以疏风宣肺，清热化痰为治法，以银翘散合麻杏石甘汤加减：金银花、连翘、淡竹叶、荆芥、薄荷、芦根、桔梗、生石膏、麻黄、杏仁、炙甘草等。若咽痛明显可酌加牛蒡子、板蓝根；咳嗽、痰多可酌加瓜蒌、葶苈子、浙贝母，紫苏叶；热重，加黄芩、栀子。

2.1.3 痰热闭肺症见：发热，咳嗽，痰黄稠，或喉间痰鸣，气急喘促，鼻翼煽动，呼吸困难，胸高胁满，张口抬肩，咽红，面色红，口渴欲饮，纳呆，便秘，小便黄少，烦躁不安，舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞[1]。以清热化痰，开肺平喘为治法，方用麻杏石甘汤加减，炙麻黄、杏仁、石膏、桑白皮、葶苈子、紫苏子、鱼腥草、甘草等。若热盛伴见大便秘结难解，基于肺与大肠相表里，可酌加适量大黄、枳实、牵牛子、莱菔子；痰盛者，加浙贝母、瓜蒌。

2.1.4 毒热闭肺证在痰热闭肺的基础上，出现高热不退，咳嗽剧烈，痰黄稠难咯或痰中带血，鼻孔干燥，面色红赤，紫绀，烦躁不宁或嗜睡，甚至神昏谵语，便秘，小便黄少，舌红少津，苔黄腻，脉洪数，指纹紫滞。以清热解毒，泻肺平喘为治法，方用黄连解毒汤合五虎汤加减，黄连、黄芩、栀子、生石膏、生地黄、知母、玄参、连翘、虎杖、生甘草等。若热毒重者，可适量加入蒲公英、紫花地丁；便秘腹胀，可加大黄、莱菔子以通腑泄热；口干鼻燥，啼哭无泪者，加玄参、麦冬、生地黄；夜卧不安者，可加白芍、钩丁以清心安神。兼心阳虚衰者，临床上可出现面色苍白，紫绀，呼吸浅促，四肢厥冷，脉细弱疾数，可加入人参、附子、煅龙骨、煅牡蛎、白芍、甘草。可用独参汤或参附汤少量频服以急救，若呼吸不均匀，加黄芪、党参、熟地黄。兼邪陷厥阴者，临床上可出现病情突然加重，壮热、烦躁、神昏、四肢抽搐、口噤项强等心肝经诸证为主症，可加入羚羊角、钩藤以平肝熄风，白芍、甘草缓痉止痛，黄芩、黄连、栀子清热解毒泻火，高热神昏抽搐者，选紫雪丹、安宫牛黄丸等。

2.2 缓解期朱教授认为在小儿肺炎后期主要是由于初期出现的邪热或寒邪化热伤肺，耗损阴津，余邪留恋不去，出现阴虚肺热之证；体弱气虚儿或伴有其他疾病，感受外邪后进一步损伤肺气、脾气；或因治疗不当，肺炎迁延日久，可形成肺脾气虚的证候[5]。

2.2.1 阴虚肺热症见：病程较长，低热盗汗，干咳无痰，甚则痰中带血，手足心热，舌红少津，脉细数，指纹淡红[2]。治以养阴清热益肺，方用麦味地黄丸加减：麦门冬、百合、五味子、山茱萸、熟地黄、枸杞、山药、牡丹皮、茯苓、炙甘草等。若反复低热者，加地骨皮、黄芩、丹参、柴胡；咳嗽重者，加百部、紫苏叶、桑白皮、前胡、紫菀、款冬花止咳，盗汗明显者，加五味子、白芍、煅龙骨、煅牡蛎以敛阴止汗。

2.2.2 肺脾气虚症见：久咳无力，痰白稀易咯，反复低热，气短自汗，畏风，语声低微，易于感冒，神疲乏力，面色少华，食少纳呆，大便溏，脉细弱无力，指纹淡[4]。治以补肺健脾益气，方用玉屏风散与四君子汤加减，黄芪、白术、防风、人参、五味子、茯苓、橘红、炙甘草等。偏于肺气虚者，可酌加人参、黄芪、防风、偏于脾气虚者，可酌加陈皮、茯苓、白术、薏苡仁；若汗多者加煅龙骨、煅牡蛎固表止汗；五味子敛肺止咳；大便溏者，可加怀山药，纳差者加焦山楂、焦神曲。

[1]汪受传，赵霞，韩新民，等.小儿肺炎喘嗽中医诊疗指南[J].中医儿科杂志，2008，4(3):1-3.

[2]吕玉霞，杜艳玲，董彩凤，等.小儿肺炎中医证候分布特点及证型演变特点的临床研究[J].中医儿科杂志，2008，4(3):13-17.

[3]陈晖萍.小儿肺炎证治规律浅析[J].中国卫生产业，2013(8):180-181.

[4]刘盼盼，田新磊，朱珊.朱珊教授从脾胃着手治疗小儿咳嗽[J].中医临床研究，2013(1):85，87.

[5]蔡莹莹，温艳歌，祝志鹏，等.朱珊教授从脏腑论治小儿慢性咳嗽[J].中医临床研究，2011，3(24):93-94.

[6]吕民英，陈万越，朱珊.朱珊教授治疗小儿肺炎恢复期临证经验[J].中医临床研究，2014(1):115.

Clinical Experience of Professor Zhu Shan in Treating Infantile Pneumonia

TUO Yuege1,QU Yanan1,SHI Xingchan1,ZHU Shan2
(1.Grade 2016 Graduate,Chinese Academy of Pediatrics,the Second Clinical Medical College of Henan University of Traditional Chinese Medicine,Henan Province,Zhengzhou 450002,China; 2.Pediatrics Department,Henan Province Hospital of Traditional Chinese Medicine,Henan Province,Zhengzhou 450002,China)

Professor Zhu has long been engaged in pediatric clinical,scientific research,teaching more than 30 years.Professor Zhu believes that there are two kinds of causes of disease in children:external and internal factors,external factors are responsible for the feeling of wind evil,or by other diseases.The main responsibility for children in the form of gas is not filled,delicate lungs,Wei Wai is not solid.Children with delicate lungs,qi that is not sufficient,opens into the nose,lung advocate fur,and lung canopy,susceptible to evil invasion,invasion of lung Wei,lung loses Xuan Su,thus for pneumonia.Professor Zhu believes that the cause of pediatric pneumonia mainly by warm pathogen,phlegm heat obstructing the lung and the internal and external evil,and then lead to disease. Professor Zhu in the Chinese medicine treatment of this disease on the overall grasp,pay attention to internal organs,dialectical therapy has a good curative effect.

therapy of traditional Chinese medicine;pediatric pneumonia;cough with asthma;Zhu Shan;experience of famous doctor

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.15.040

1672-2779（2017）-15-0094-02

：李海燕本文校对：祝之朋

2017-03-20）

*通讯作者：zhshteacher@126.com