王子瑜教授四逆散治疗盆腔炎性疾病后遗症经验

周夏芝 刘英莲 黄秀锦 岳雯

王子瑜教授四逆散治疗盆腔炎性疾病后遗症经验

周夏芝 刘英莲*黄秀锦 岳雯

（海南医学院中医学院，海南海口571199）

王子瑜教授是首批全国中医药名老专家带徒导师，中医妇科临床经验丰富，本文介绍其对四逆散的认识，应用四

逆散治疗盆腔炎性疾病后遗症的经验，并附以临床验案，以利于中医药名老专家经验的传承。

王子瑜；四逆散；盆腔炎性疾病后遗症；月经不调；带下病；腹痛

王子瑜(1921—)，男，江苏人，国家特殊津贴获得者，首批全国中医药名老专家带徒导师；现任北京中医药大学附属东直门医院妇科教授、主任医师；从事中医教学、医疗、科研70余年，在长期的临床实践中，积累了丰富的经验，对运用中医药治疗女性盆腔炎性疾病后遗症、绝经综合征、痛经、子宫内膜异位症等颇有研究，自制异位痛经丸、更年妇康合剂、香桂乌珀丸等中成药，获得良好临床疗效。

王子瑜教授（后文称为王老）临床善用四逆散化裁治疗盆腔炎性疾病后遗症，笔者有幸随诊其左右，现将其运用四逆散治疗该病经验简介如下。

1 四逆散的认识

四逆散为《伤寒论》方，由柴胡、芍药、枳实、甘草四味药组成，主治“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利，或腹中痛，或泄利下重[1]”。王老根据多年临床经验认为，四逆散不单是用于治疗少阴病，以方测证，其作用为疏肝解郁，透达阳郁。主治由肝郁气滞，阳郁不得宣达，气机升降失常之手足轻微厥冷，咳嗽心悸、小便不利、腹痛泻利等症。方中柴胡既可疏肝解郁，又可升清阳以使郁热外透；芍药养血敛阴，与柴胡相配，—升一敛，使郁邪透解而不伤阴；枳实行气散结，以增强疏畅气机之效；甘草健脾和中，调和诸药，与芍药相配，又可缓肝之急以解少腹疼痛。全方药性平和，共奏透邪解郁，疏肝理脾和胃之功。临床运用范围极广，只要有肝郁气滞证候，无论内、外、妇、儿各科疾病用本方化裁主治，均有良好疗效。王老于临床常运用四逆散灵活化裁，用于治疗多种妇科疾病，得心应手，每获良效。

四逆散虽主治少阴“四逆”，但王老认为临床运用四逆散时并不一定非具有四逆之证，因本方证的特点是因阳为阴郁、不得宣达所致，因此，寒热之证的有无，取决于阳郁的程度，并与阳郁时间的长短、用药的寒热、体质的差异等因素的影响有关，因此不宜把寒热的有无看成是四逆散的必备之证。王老认为临床使用四逆散时有两个指征：一是病证表现与肝脏的生理病理有关，如各种月经不调、痛经、崩漏、带下病、绝经前后诸证等；二是病证与肝经循行分布有关，如证见乳房胀痛，两胁闷胀，少腹胀痛、外阴痒痛等。二者据一，不必悉具，以此为据，以四逆散为基本方，只要加减得当，可获捷效。

2 四逆散的应用

王老善于运用四逆散治疗多种妇科疾病，现主要介绍四逆散治疗盆腔炎性疾病后遗症经验于下：

盆腔炎性疾病后遗症是盆腔炎性疾病的遗留病变，主要病理改变为组织破坏、广泛粘连、增生以及瘢痕形成，导致：①输卵管阻塞、输卵管增粗；②输卵管卵巢肿块；③输卵管积水，输卵管积脓或输卵管卵巢囊肿；④盆腔结缔组织表现为主，骶韧带增生、变厚，若病变广泛，可使子宫固定[2]。

导致盆腔炎性疾病的原因有许多，最常见高危因素有①年龄；②宫腔内手术操作后感染如刮宫术、输卵管通液术、放置宫内节育器等；③下生殖道感染的上行；④性活动：盆腔炎多发生在性活跃期妇女，尤其是早年性交、有多个性伴侣、性交过频、性伴侣有性传播疾病者；⑤性卫生不良如使用不洁的卫生垫或经期性交等。⑥邻近器官炎症直接蔓延如阑尾炎，腹膜炎等蔓延至盆腔。⑦盆腔炎性疾病所致的盆腔广泛粘连、输卵管损伤、输卵管防御能力下降，容易造成再次感染，导致急性发作[2]。

患者临床表现及体征主要为①慢性盆腔痛：主要表现为慢性下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛，常在劳累、性交后及月经前后加剧；②不孕及异位妊娠：急性盆腔炎性疾病后不孕发生率为20%～30%，盆腔炎性疾病后异位妊娠的发生率是正常妇女的8～10倍；③盆腔炎性疾病反复发作。④妇科检查：子宫常呈后位，活动受限甚至粘连固定，在子宫一侧或两侧触及索条状增厚，并有轻度压痛；或在子宫一侧或两侧触及活动较差的囊性肿物；或触及宫骶韧带增粗、变硬，有触痛[2]。

中医学虽无盆腔炎性疾病后遗症的病名，但根据其症状及体征，可归属“月经不调”“痛经”“带下”“不孕症”“妇人慢性腹痛”“癥瘕”等范畴。

2.1 病因病机及临床分型王老认为本病多由经期、产后血室开放之时，湿热、湿毒或寒湿之邪乘虚内侵，与冲任气血搏结成瘀，蕴积胞宫、胞脉而致；或肝气郁结，气滞血瘀；若水湿日久不化，则聚而成痰；瘀血、痰湿互结日久而成癥瘕。若久病气血受损，正气不足，难以逐邪外出，遂致缠绵难愈，故临床常见寒热错综，虚实夹杂之证。

临床王老将本病分为气滞血瘀、湿热瘀阻、痰湿瘀结、寒凝血瘀、气虚血瘀等证型。

王老认为，从盆腔炎性疾病后遗症的临床症状和体征分析，本病多由于瘀血所致。本病主症以下腹疼痛为主，足厥阴肝经抵少腹，少腹为肝经循行之处，肝主疏泄，藏血，气血正常运行赖肝气条达，女子无论月经、孕产、哺乳，均有损于血，以致气分偏盛；多数女性又易受到工作、生活及家庭等各方面压力的影响，情志郁结；本病患者还可由于长期、反复的腰腹疼痛或由此导致的不孕等病症，更使心情抑郁，导致肝失疏泄，肝气郁结，气滞血瘀。湿为阴邪，阻滞气机，气为血之帅，故湿热及痰湿均可导致气血运行不畅，进而形成瘀血，与湿热、痰湿互结。血得寒则凝，寒邪内侵则血行不畅，形成瘀血，瘀血反过来又可阻滞气机。久病损伤气血，气虚推动无力，从而气血运行不畅，形成瘀血。本病各种证型均可见到不同程度的气血运行不畅，瘀血阻滞胞宫胞脉，不通则痛，故本病主症以下腹疼痛为主。

2.2 用方依据王老认为组方上四逆散方中柴胡既可调肝解郁，疏理气机，又可升清阳以使邪热外透。芍药养血敛阴，与柴胡相配，—升一敛，使郁邪透解而不伤阴。枳实与柴胡同用，一升一降，增强疏肝理气之功，与芍药同用，是取“枳实芍药散”配伍之意，善治气血郁滞之腹痛。枳实能行血中之气滞，芍药养血和营，理气剂中用血药，取“治其阳者，必调其阴，理其气者，必调其血”之义，使气血运行有源而行血滞止痛，二药相伍为用，行破气散结，宣通气血之功。甘草健脾和中，调和诸药，与芍药相配，又可缓肝之急以解少腹疼痛。全方四药，共奏透邪解郁、理气活血、缓急止痛之效。从药物性味来看，全方辛苦宣通、略偏凉润，以祛邪为主，扶正为辅。因而可看出盆腔炎之冲任瘀结与四逆散方辛苦凉润、宣通气血以解郁之方药组合相契合。因此，用四逆散治疗盆腔炎，从病机上契合了盆腔炎的冲任瘀结，从方药组合上解决了盆腔炎的病理关键。通过四逆散之宣通气血以消内在瘀滞，郁、瘀得除则诸恙可愈，故将其作为盆腔炎治疗的基础方，以先解其郁并随证加减。

现代药理研究提示四逆散有改善微循环，扩张血管，增加组织器官血运，从而改善输卵管、子宫的内环境，通过改善血液循环而促使卵巢的内分泌功能得到调节和改善，有助于卵子的排出[3]。

2.3 随证加减临床证见少腹胀痛明显，两胁胀痛，经前乳房胀痛，情志不畅，大便不畅，脉弦等肝郁气滞明显者，加木香、香附、郁金、荔枝核、金铃子散等疏肝理气止痛。证见腹痛有定处，刺痛，月经不畅，痛经，有血块，色黯，舌暗红有瘀点，脉弦涩等瘀血阻滞明显者加当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、失笑散、乳香、没药、丹参、牡丹皮、鸡血藤等活血化瘀，通络止痛，其中当归、赤芍、川芎、鸡血藤、丹参、牡丹皮等既活血又养血，攻补兼施。证见下腹部有包块，气滞血瘀形成癥瘕者加三棱、莪术、鳖甲、牡蛎、昆布、桂枝茯苓丸等活血化瘀，软坚散结。症见带下量多、色黄，尿短黄，舌苔黄腻，脉弦滑等湿热下注者，加四妙散，马齿苋、败酱草、马鞭草、土茯苓、红藤、白花蛇舌草、半枝莲、车前子等清热利湿止带，在此基础上，若见发热口渴等热毒明显者即慢性盆腔炎急性发作，加五味消毒饮清热解毒。王老临床治疗盆腔炎性疾病后遗症常用土茯苓为治疗主药之一，因为本品味甘淡而性平，利湿分消，解毒趋下，故湿浊下注之盆腔炎性疾病后遗症，其带下量多者，用土茯苓乃从因论治，有事半功倍之效。久病体虚者加党参、黄芪益气扶正以驱邪。若为多产房劳，证见腰膝酸痛，月经量少、不孕等肾虚者加二至丸，桑寄生、川续断、杜仲、牛膝、菟丝子、茺蔚子、沙苑子、紫河车等补肾强腰助孕。证见小腹冷痛，痛处固定不移，喜温热，得温痛减，伴腰骶酸痛，带下量多，色白，质稀薄，月经后期，量少，色黯，面色青白，形寒肢冷，或不孕，舌质淡黯，苔白，脉沉紧等寒湿重加桂枝、小茴香、吴茱萸、艾叶、巴戟天等温经散寒止痛。症见输卵管阻塞不通或通而不畅，胞络瘀滞，胞脉受阻而不孕者，当酌加路路通、皂刺、蜈蚣、水蛭、穿山甲等活血通络。治疗盆腔炎性疾病后遗症引起的输卵管不通此类慢性病、顽固不愈之症时善用虫类药是王老的治疗盆腔炎性疾病的一个用药特色，因若单用草木之剂则无法通幽消积，虫类药以其蠕动、飞升走窜之性，具搜络逐瘀、化瘀消癥作用，性猛效专而善治之，如叶天士言：“久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫类疏通逐邪”。证见疲乏倦怠，全身乏力，纳少便溏，或痰多，或体胖，婚久不孕，舌淡黯，苔白腻，脉细弱等脾虚湿阻者加完带汤健脾利湿止带。

临床上王老治疗盆腔炎性疾病后遗症时还注意兼顾经期前后的生理特点，经期破血之品不可妄投；经后血海空虚，即便是实证，亦应养血补肝。

2.4 内外同治王老认为临床治疗盆腔炎性疾病后遗症除以口服中药为主外，配合中药保留灌肠也是很重要的，其灌肠方也以四逆散为基础方结合辨证加减以行气活血，通络止痛。因为保留灌肠之药物经直肠直接吸收作用于病灶，增大盆腔血液中药物浓度，促进局部组织血行，药物发挥作用快，因而消散慢性粘连，改善子宫及输卵管病变，且可使局部温度升高，通过温热刺激促进盆腔局部血液循环，达到改善局部微循环的作用，使局部组织营养状态改善，从而促进炎症的吸收。加上口服中药之全身对症治疗，使得在治疗盆腔炎性疾病后遗症上疗效更佳。

最后应嘱咐患者治疗期间忌酒、忌辣，按常规坚持服药；鼓励患者树立战胜疾病的信心及决心，结合心理疏导、帮助患者排解不良情绪；注意劳逸结合。

3 验案举例

蒋某，女，28岁，已婚。初诊：2016年3月27日。双侧少腹疼痛2年。患者近2年无明显诱因出现双侧少腹疼痛，伴腰痛，经期加重，疼痛严重时伴带下量多，色黄，偶有外阴痒，纳眠可，二便调，舌暗红，苔薄黄，脉细弦。既往盆腔炎性疾病后遗症病史，2007年行经腹卵巢囊肿摘除术。平素月经尚规律，7/26～27天左右，色暗红，量中，有血块，行经时少腹疼痛加重，伴腰痛。末次月经2016年3月2日。孕0产0。诊断：西医诊断：盆腔炎性疾病后遗症。中医诊断：①妇人腹痛。②带下病。证属湿热郁结。治法：清热利湿，行气活血止痛。柴胡10 g，枳实15 g，赤芍10 g，败酱草15 g，土茯苓15 g，生薏苡仁30 g，黄柏10 g，白花蛇舌草15 g，川楝子10 g，元胡10 g，木香10 g，马鞭草15 g，生甘草6 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。嘱：调畅情志，忌辛辣。

2016年4月3日二诊：药后少腹疼痛及腰痛明显缓解，今日月经来潮，量不多，色黯，少腹隐痛，纳眠可，二便调。舌暗红，苔薄，脉细弦。辨证同前，因患者正值经期，治法：养血活血，行气止痛。柴胡10 g，当归10 g，熟地15 g，赤白芍各10 g，生蒲黄（包）10 g，五灵脂10 g，炒川楝子10 g，元胡10 g，制没药10 g，制香附10 g，益母草15 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

2016年4月10日三诊：月经于昨日净，现少腹及腰轻微疼痛，乳房胀痛，余无不适，纳眠可，二便调。舌质红，苔薄白，脉细弦。辨证同前，因患者月经刚净，治法：补益肝肾，活血行气止痛。党参15 g，当归10 g，熟地黄15 g，白芍15 g，山药15 g，茯苓15 g，山萸肉10 g，牡丹皮10 g，鱼腥草15 g，制没药10 g，橘核15 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

因病情稳定，嘱患者本次7剂药后继服东直门医院自制桂苓消癥丸3个月巩固疗效。

按：患者摄生不慎，湿热之邪内侵，与气血相搏，导致气血运行不畅，气滞血瘀，瘀阻冲任，不通则痛，故见少腹疼痛及腰痛，经期血海由满而溢，气血变化急骤，气血运行益加不畅，故少腹疼痛经期加重，湿热下注，带脉受损，故带下量多，色黄，外阴痒。舌暗红，苔薄黄，脉细弦均为湿热郁结之征。故初诊时治疗以清热利湿，行气活血止痛为主。方中用四逆散疏肝理气，调理气血，患者有热，故白芍改为赤芍；用金铃子散、木香行气活血止痛；用生薏仁、黄柏、败酱草、土茯苓、白花蛇舌草、马鞭草清热利湿止带。患者因湿热阻于胞脉，胞脉系于肾，故见腰痛，因腰痛非肾虚所致，故王老未加任何补肾强腰之药，而是投以清热利湿，行气活血之剂，本症的腰痛，常随腹痛痊愈而消失。

药中病机，故二诊时可见患者少腹疼痛及腰痛明显缓解，二诊辨证同前，但患者时值经期，破血之品不可妄投，故以四物汤加减养血活血；失笑散、制没药化瘀活血止痛，因势利导；柴胡、制香附金铃子散疏肝行气活血，益母草祛瘀缩宫，诸药合用，达到养血活血，行气止痛的目的。

三诊时患者月经刚干净，经后血海空虚，治疗宜养血补肝，而肝肾同源，滋水以涵木，故以王老常用的加参四物汤及六味地黄丸加减为主方补益肝肾，并加鱼腥草清热利湿，制没药活血止痛，橘核行气止痛。

从本病例看出四逆散加减治疗盆腔炎性疾病后遗症收效良好。

[1]张仲景.伤寒论[M].北京：人民卫生出版社，2005：91-92.

[2]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社，2013：264，259-260.

[3]王付.伤寒杂病论汤方现代研究及应用[M].西宁：青海人民出版社1993：49．

Experience of Professor Wang Ziyu in Treating Sequelae of Pelvic Inflammatory Disease with Sini Powder

ZHOU Xiazhi,LIU Yinglian,HUANG Xiujin,YUE Wen
(College of Traditional Chinese Medicine,Hainan Medical University,Hainan Province,Haikou 571199,China)

Professor Wang Ziyu is one of the first batches of national famous experts of TCM tutor,who is rich clinical experience in gynecology of TCM.This paper introduced his understanding of Sini powder and experience in treating sequelae of pelvic inflammatory disease by using Sini powder,together with the clinical test case,in favor of the inheritance of clinical experience of senior experts in traditional Chinese medicine.

Wang Ziyu;Sini powder;sequelae of pelvic inflammatory disease;irregular menstruation;leukorrheal diseases;abdominal pain

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.15.038

1672-2779（2017）-15-0089-03

：李海燕本文校对：王清

2017-05-08）

*通讯作者：ppliu-1983@163.com