焦剑主任医师治疗慢性肾功能衰竭合并痛风经验※

王璐 焦剑

焦剑主任医师治疗慢性肾功能衰竭合并痛风经验※

王璐1焦剑2*

（1天津中医药大学研究生院硕士研究生2015级，天津300193；2天津市中医药研究院附属医院肾病1科，天津300120）

慢性肾功能衰竭与急性痛风性关节炎合并发病，焦剑老师认为肾虚血瘀，湿浊内蕴为本病的基本病机，故治疗采用补肾活血祛浊法，运用整体治疗与局部治疗相结合，内服自拟方加味清血汤，并根据病因及证候类型辨证用药，外用自创外敷止痛贴，内外配合，取得良好疗效。

慢性肾功能衰竭；痛风；中医药疗法；痹证；水肿；虚劳

慢性肾功能衰竭为各种慢性肾脏病持续进展的共同结局。它是以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。慢性肾功能衰竭易导致尿酸排泄减少而引起高尿酸血症，疾病的初始阶段表现为无症状高尿酸血症，临床上5%～15%的高尿酸血症患者发展为痛风[1]。痛风主要包括为痛风性关节炎、痛风肾和痛风石。其中多数患者的症状多表现为急性痛风性关节炎，由于尿酸盐沉积于关节滑囊内形成的尿酸盐结晶，长期沉积会出现受累关节的红、肿、热、痛和功能障碍。传统医学里对本病的记载：“痛风”之名始于金元时期，朱丹溪谓“痛风者，四肢百节走痛，书中谓之白虎历节风证是也…大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇风取凉，或卧地当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩所以作痛，夜则痛甚，行于阴也”[2]。

焦剑老师毕业于北京中医药大学，为国医大师张大宁教授的师承弟子，从事中医肾病及相关疾病的诊疗工作20余年，继承了国医大师“补肾活血法”学术思想。老师临床经验丰富，治学严谨，医德高尚，擅长运用“补肾活血祛浊法”治疗慢性肾功能衰竭合并痛风,对该病症的认识和临床辨治有诸多独到之处，疗效显著，现将其经验介绍如下。

1 病因病机

焦老师认为慢性肾功能衰竭以肾虚血瘀，湿浊内蕴为基本病机，病机特点为本虚标实，虚实夹杂，其以肾虚血瘀为本，湿浊为标。该病患者病程缠绵冗长，久病及肾，久病入络，肾虚血瘀，水湿痰浊停聚肢体关节，结而不去，不通则痛，诱发痛风，出现关节红肿疼痛。慢性肾功能衰竭合并痛风患者，大多有嗜酒、喜食肥甘厚味之偏好，且多数体态丰腴，属痰湿之体，导致脾的运化功能发生失常，难以转输、布散精微；因患者先天禀赋不足，肾的气化蒸发功能出现异常，使得全身津液代谢失常。二脏功能失调，脾肾亏虚，清气不升，浊气不降，内生痰浊水湿。同时，脾肾亏损致使体内气血运行不畅，水湿痰瘀，不得泄利。痛风性关节炎可见关节红肿热痛，多因湿浊内生，流连经络关节，引发肢体关节肿胀；湿浊入里化热，热邪袭于肌腠，壅滞经络，易引发关节之红肿；湿浊与瘀血凝结停滞，不通则痛，则关节疼痛难耐。

因此，焦老师认为只有抓住肾虚血瘀为本，湿浊留滞于经络、关节为标这两个基本病机进行论治才能取得良好的效果。

2 辨证论治

痛风见于世界各个地区，据流行病学研究显示，美国成人痛风发病率约为1%～2%，男性发病率为5.9%，女性为2%[3]。据我国部分地区流行病调查显示，我国痛风患病率约为0.34%～2.84%，发病率较以前有升高明显，可能与经济发展、生活方式和饮食结构的改变有关。临床上男性比女性发病率较高，初次发作一般为40岁以后。女性多在更年期后发病，但近些年来有向年轻化发展趋势。

痛风性关节炎常伴有以下特点：①多在夜间或黎明突发关节剧痛，呈针刺样、或刀割样等，难以忍受，甚则无法触碰；数小时内出现受累关节的红、肿、热、痛和功能障碍。②发作的部位大多在第一跖趾关节，有时会出现在膝关节、腕关节、肘关节、踝关节等。③部分患者发作常呈自限性，多于7～10天左右症状会自行缓解。引起痛风发作的因素多样，如饮酒、高蛋白高嘌呤饮食、外伤、劳累、受寒、感染等都易导致痛风的发作。

西医对于痛风急性发作时，一般给予抗炎药物治疗，以缓解急性炎症及疼痛。如非甾体抗炎药、糖皮质激素、秋水仙碱等，但用药后副作用较多，常见肠胃不适及体液潴留，偶见过敏反应等。中药治疗拥有一定的优势，不良反应较少，效果相对明显[4]。焦老师根据其病因病机及发病特点运用“补肾活血祛浊法”，采用整体治疗与局部治疗相结合，预防与治疗相补充，对本病进行诊治。

2.1 整体治疗焦老师在“补肾活血祛浊”大法基础上，自拟加味清血汤，以补肾活血，利湿降浊。主要药物组成：生黄芪、丹参、醋五灵脂、蒲黄炭、茵陈、大黄、白花蛇舌草、败酱草、土茯苓、萆薢等。方中君以生黄芪，其味甘，性微温，功善补益三焦之气，剂量一般较大，以补肾虚，利水消肿，除血痹，《日华子本草》言其“助气壮筋骨……破癥癖”，《名医别录》言其“……逐五脏间恶血……补丈夫虚损，五劳羸瘦”，此为黄芪补肾益气，气足则行血祛浊有力。丹参活血祛瘀，以除癥瘕积聚、瘀血骨节疼痛；土茯苓解毒、除湿浊、利关节；茵陈清热利湿、消肿止痛，通利关节。以上3药共为臣药[5]。五灵脂、蒲黄炭配伍，为活血化瘀，散结通络之优势组合；大黄助茵陈泻热除湿；白花蛇舌草、败酱草、萆薢助土茯苓祛除湿浊以利关节，共为佐药。

焦老师根据该病患者体质与发病病期之不同分为以下几型：①湿热闭阻证：症见肢体关节疼痛，红肿，发热，口渴不欲饮，烦闷不安，小便黄，大便干结，舌质红、苔黄腻，脉濡数或滑数，治以清热利湿，通络止痛；②痰浊闭阻证：症见肌肉、关节刺痛，疼痛固定不移，痛处拒按，局部肿胀，发作部位皮肤色素或有加深，可有硬结或瘀斑，或面色暗，肌肤干燥无华，口干不欲饮，舌质紫暗，有瘀斑，舌下静脉迂曲，苔白厚腻，脉弦涩，小便少，大便干。治以活血化瘀，利湿祛浊。③寒湿闭阻证：症见肢体关节疼痛，遇寒则痛甚，关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感，乏力，畏寒，喜暖，口淡不渴，小便清长，大便溏稀，面色白，舌质淡，舌苔白腻，脉沉细。治以散寒通络，除湿止痛。

2.2 局部治疗外敷止痛贴此方为焦老师多年临床实践总结所得。该方由生黄芪、全蝎、丁香、白芷、制南星、黄柏、牡丹皮、丹参、冰片等多味药物组成。制备方法：将药物混匀打成细粉，密封之后置于阴凉干燥处备用。使用方法：每次用时取适量液体石蜡与药粉混匀，倒置混匀物不下滴为度，均匀平铺于与大于患处面积1 cm的膏药贴纸之上，贴于患处，每贴12 h，1日2贴，关节症状缓解3日后停用。使用注意：皮肤过敏者或在使用过程中对贴纸过敏者停用；患处皮肤有皮损时，禁用，待皮损愈合后可以使用。方中生黄芪补肾，消肿，除痹。牡丹皮清热凉血、活血，祛瘀止痛；全蝎通络逐邪，通络止痛；丁香、白芷利关节，排脓浊，祛风邪，辛窜入络，芳香止痛；黄柏、制南星清热燥湿，清热止痛；冰片通诸窍，散郁火，消肿止痛，药理研究发现其还具有增加药物透皮吸收的作用[6]，诸药和用，共奏补肾活血，祛瘀止痛之效。

2.3 预防调护慢性肾功能衰竭合并痛风需要在疾病早期进行干预处理，及时遏制疾病进化发展，尽量避免并发症的出现。焦老师对痛风性关节的预防调护非常重视，嘱患者注意养成良好的生活习惯：①平素生活避免暴饮暴食、忌食用高嘌呤食物如动物内脏、啤酒、油炸食品、豆制食品、高嘌呤类蔬菜等且减少盐分摄入；②减少长时间在寒冷之地的停留，注意保暖；③进行适量运动，减轻较高体重；④及时缓解身心压力，保证充足睡眠；⑤定期体检，测量尿酸值，并检查是否有其他并发症或合并症。在痛风急性发作时，饮食方面可选用清热利湿的食物，如绿豆、薏米、金银花，百合等。

3 典型医案

患者，男，54岁。主诉腰酸痛5年余，加重伴左踝关节疼痛1月余。于2015年9月前来我院就诊，患者1月前饮酒后出现左踝关节疼痛剧烈，数小时后缓解，后间断发作，疼痛难耐，夜间加重，需他人搀扶，纳呆，寐差，夜尿2次，尿量可，大便可，舌红苔黄腻，脉滑数。查体见左踝关节肿大，患处皮色红，皮温略高，压痛（＋），双下肢I度凹陷性水肿。实验室检查：肾功能检查：血尿酸466 μmol/L，血肌酐478 μmol/L，血尿素氮22 mmol/L；血常规+CRP：血红蛋白104 g/L，CRP 48.2 mg/L；血沉55 mm/h；尿常规：潜血“1＋”蛋白“2+”。肾脏B超示：双肾实质性慢性损害伴萎缩，右肾囊肿（多发）。诊断为慢性肾功能衰竭合并痛风性关节炎。中医辨证为肾虚血瘀，浊瘀化热证。即给予加味滋血汤清热利湿，通络止痛。处方：生黄芪50 g，丹参20 g，白术20 g，土茯苓20 g，醋五灵脂15 g，蒲黄炭15 g，醋莪术15 g，大黄10 g，茵陈15 g，白花蛇舌草15 g，败酱草15 g，绵萆薢15 g，芥菜花10 g，砂仁10 g。15剂，水煎饭后温服，1日1剂，每日2次。嘱患者坚持服药，并避免食用海鲜、动物内脏、油炸类食品、啤酒等富含嘌呤较高食物，以免加重肾脏负担。并予疼痛剧烈部位用外敷止痛贴，外敷以缓解疼痛。2周后，复查血尿酸352 μmmol/L，血肌酐380 μmmol/L，血尿素氮11.4 mmol/L，CRP 35 mg/L，血沉：25 mm/h，血红蛋白111 g/L左踝关节疼痛、肿胀、活动不利等痛风性关节炎症状逐明显好转，寐差、纳呆、乏力、双下肢水肿等症状亦大为减轻。2周后随访，患者左踝关节肿痛消失，活动如常。

按：该病人左踝关节疼痛剧烈，红肿，舌红苔黄腻，脉滑数，为肾虚血瘀湿热闭阻之证，故加荠菜花清利下焦湿热；莪术破气行血；砂仁醒脾胃，化湿浊。加味清血汤合上药，共奏补肾活血，清热利湿，通络止痛之功。

4 总结

焦老师认为肾虚血瘀，湿浊内蕴，是本病的基本病机，病机特点为虚实夹杂，本虚标实，其以肾虚血瘀为本，以湿浊留滞于肢体关节为标。故治疗当采用补肾活血祛浊法进行整体与局部结合治疗，采用自拟加味清血汤，并根据肾虚湿热闭阻、痰浊闭阻、寒湿闭阻三个证型加减用药，并辅以根据多年临床实践创制的外敷止痛贴外敷患处治疗本病，取得良好疗效，值得推广。

[1]葛均波，徐永健.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013.

[2]杨阳，王东.中医药治疗痛风研究简况[J].实用中医内科杂志，2014，V.28（3）:146-147.

[3]王昱，张卓莉.痛风难治的原因和治疗现状[J].中国医学前沿杂志(电子版)，2014，10（6）:11-15.

[4]方陶.中医综合治疗慢性肾功能衰竭患者急性痛风关节炎疗效观察[J].中国民族民间医药，2014，23（9）:59.

[5]焦剑，车树强，赵亚，等.清血汤治疗肾性高尿酸血症疗效观察[J].天津中医药，2015，32（5）:279-281.

[6]何玉梅，何敏，许丽萍，等.外敷中药中冰片的在体透皮吸收定量分析[J].中国实验方剂学杂志，2006，12(12):15-18.

Experience of Chief Physician Jiao Jian in the Treatment of Chronic Kidney Failure with Acute Gouty Arthritis

WANG Lu1,JIAO Jian2*
(1.Grade 2015 Graduate,Graduate School,Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China; 2.Department of Nephrology,the Affiliated Hospital of Tianjin Academy of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300120,China)

This paper presented Professor Jiao Jian's comments on the chronic kidney failure with acute gouty arthritis.She believes that the basic pathogenesis is kidney deficiency and blood stasis,interior accumulation of dampness and turbid.Jiao Jian's clinical experience of the treatment is combined with administered modified Qingxue decoction.The detection for Chinese herb formula with function of strengthening kidney,activating circulation and removing dampness-turbidity is of great value to be applied in treat the chronic kidney failure with acute gouty arthritis.

chronic kidney failure;gouty arthritis;therapy of traditional Chinese medicine;arthromyodynia;edema;consumptive disease

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.15.036

1672-2779（2017）-15-0083-03

：李海燕本文校对：孙岚云

2017-05-04）

天津市卫生和计划生育委员会中医中西医结合科研课题项目【No.2015006】

*通讯作者：tjszyyjj@126.com